黃黎明， 徐潮陽， 孟利偉， 孫彩萍

紹興市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科(浙江紹興 312000)

甲狀腺癌根治術目前已經成為針對甲狀腺癌治療的標準術式，特別是采用雙側甲狀腺癌根治術時，如何對解剖位置毗鄰的甲狀旁腺進行保護，就成為被密切關注的熱點問題。手術操作過程中對于甲狀腺腺葉切除順序一般秉承的是外側，上極，下極，后背側，最后為內側的順序完成[1]。雖然出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的患者，尤其是永久性甲狀腺功能減退較前減少，但是還是有不少患者術后仍然有該類現(xiàn)象發(fā)生[2-3]?；谝陨显?，我們一直在關注如何更好地保護甲狀旁腺，至少可以保證患者術后一枚甲狀旁腺存活。2015年1月以來，我們對甲狀腺癌根治術進行方法改進，對甲狀腺癌患者進行甲狀腺上極分步剝離法，將傳統(tǒng)的游離方法分為兩個步驟，結果顯示降低了手術后甲狀旁腺功能減退患者的數(shù)量。為了驗證該種方法相對于傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢，本研究選擇紹興市人民醫(yī)院327例甲狀腺癌患者的臨床資料分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇紹興市人民醫(yī)院在2015年1月至2018年8月之間進行診治的甲狀腺癌患者327例的臨床資料進行回顧性分析，按照患者的甲狀腺上極游離程序分為觀察組和對照組，其中觀察組136例均采用甲狀腺上極分步剝離法完成甲狀腺癌根治術。對照組191例均采用常規(guī)上極游離程序完成甲狀腺癌根治術。納入標準：(1)年齡25～60歲，平均(36.50±8.51)歲；(2)所有患者均經臨床診斷以及病理檢查等輔助檢查確診為連續(xù)甲狀腺癌患者；(3)腫瘤最大徑0.8～2.5 cm，平均(1.25±0.42)cm；(4)患者有關于本研究的數(shù)據(jù)資料完備。排除標準：(1)既往曾行甲狀腺手術者；(2)甲狀腺腫瘤已累及氣管、食管等周圍組織者；(3)術前生化檢查甲狀旁腺激素或血鈣異常者；(4)同時患有心腦系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以免疫系統(tǒng)等嚴重功能障礙者。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者入院后均予以完善相關檢查，予以抗炎、補液、營養(yǎng)學支持等對癥治療，根據(jù)患者的具體情況予以擇期行甲狀腺癌根治術。

兩組患者的手術方法如下：對照組常規(guī)游離程序為→外側→上極→下極→后背側→內側。觀察組游離程序為→外側→上極腹側→下極→后背側→上極背側 →內側。具體操作如下：首先游離甲狀腺的外側，在氣管前部將峽部離斷，分離環(huán)甲間隙后，將甲狀腺上動脈的前分支離斷，然后將上極的脂肪和結締組織推至上極的頂點，完成甲狀腺腹側的上極游離(圖1-A)。將甲狀腺的下極進行游離，向內側牽拉甲狀腺，將腺體的后背側充分向外暴露，并將真被膜剝離，沿神經走向，繼續(xù)緊貼腺體真被膜剝離甲狀腺，然后將整個甲狀腺向內上旋轉，暴露甲狀腺上極后背側的甲狀腺蒂，切斷甲狀腺蒂，將血管、結締組織連同假被膜從甲狀腺表面推離開，完成背側的上極游離(圖1-B)。切斷Berry韌帶，完成切除。之后延喉返神經，清掃中央區(qū)淋巴結，側方淋巴結不進行常規(guī)清掃，除非術前穿刺或CT提示側方淋巴結轉移。

注：A：甲狀腺腹側的上極游離完成；B：甲狀腺背側的上極游離完成

所有患者術后均予以左甲狀腺素片口服治療，術后對所有患者進行為期6個月的術后隨訪，并分別在手術后的1、3、6個月對患者的甲狀腺功能進行復查，以后每年復查1次，使患者的甲狀腺功能始終在正常范圍內維持。并觀察兩組患者隨訪期間的恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標 分別對兩組患者的上旁腺保護情況、術后甲狀旁腺功能、治療滿意度以及生活質量進行比較[4]。

1.3.1 術中甲狀腺上旁腺保護情況評價 將術中甲狀腺上旁腺的保護情況分為以下幾種情況進行進行評價：(1)手術可清楚辨認上旁腺，旁腺表面血管網完好；(2)手術可清楚辨認上旁腺，局部淤血未黑者，血供受到部分影響，旁腺原位保留；(3)手術可清楚辨認上旁腺，旁腺已被誤切，變黑或已確認無血供，予以種植；(4)手術中不能清楚或者無法完全確定上旁腺。

1.3.2 術后甲狀腺旁腺功能評定 術后24 h查甲狀旁腺素(PTH)及血清鈣離子水平。若PTH< 12 pg/mL 和(或)血鈣<2.0 mmol/L，為甲狀旁腺功能低下：術后3個月復查PTH與血清鈣離子水平若仍低于以上標準，則診斷為永久性甲狀旁腺功能低下。

1.3.3 治療滿意度 采用4級評價對手術前后兩組患者的護理滿意度進行調查，分別為非常滿意、基本滿意、一般和差4項評級。總滿意率=[(非常滿意+基本滿意)/總人數(shù)]×100%。

1.3.4 生活質量評價 采用生活質量綜合評定問卷(GQLI)[5]對患者生活質量予以評價：共74個條目20個因子，包括軀體健康、心理健康、社會功能以及物質條件4個維度。GQLI總得分越高，患者的生活質量越高，計算方式為所有條目的總得分按公式換算為百分制即為GQLI的總得分?？ㄊ显u分(KPS)[6]：分別對患者的軀體功能、社會功能、情感功能、認知功能、角色功能和總體健康情況等功能性項目進行評分。該生存質量問卷的評分標準范圍為0～100分，得分越高，患者擁有越高的生存質量。

2 結果

2.1 術中上旁腺保護情況 術中觀察組共辨認甲狀腺上極旁腺132例患者(97.06%)，對照組共辨認甲狀腺上極旁腺179例患者(93.72%)(P>0.05)。觀察組原位保留128枚(94.12%)，對照組原位保留167枚(87.43%)(P<0.05)。原位保留的旁腺血供良好者在觀察組中有117例患者(86.03%)，對照組中有146例患者(76.44%) (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中上旁腺保護情況 例(%)

2.2 兩組患者甲狀旁腺功能情況 術后24 h查PTH及血清鈣水平。觀察組中出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能低下者和永久性甲狀旁腺功能低下者少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺功能情況 例(%)

2.3 兩組患者的治療滿意度比較 觀察組患者的治療滿意度為91.91%，對照組患者的治療滿意度為73.82%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(2=17.131，P=0.001)，見表4。

表4 兩組患者的治療滿意度比較 例(%)

2.4 兩組患者干預前后的生活質量 手術前兩組患者的QOL評分、KPS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后兩組患者的QOL評分、KPS評分均較術前顯著改善(P<0.05)，且觀察組的QOL評分、KPS評分顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后的生活質量比較 分

3 討論

甲狀腺癌的臨床癥狀可表現(xiàn)為患側甲狀腺結節(jié)增大，且表面凹凸不平、質地堅硬，早期并無明顯的臨床癥狀，早期診斷十分困難，造成治療障礙，影響治療的預后效果，甲狀腺疾病逐漸普遍，對患者的身心健康影響嚴重，選擇合理的診斷與治療措施，是確?；颊咧委燁A后的基礎[7-8]。臨床上，手術切除病灶治療措施是較常用的甲狀腺癌治療手段，常規(guī)甲狀腺癌根治術創(chuàng)傷大，患者恢復慢，且對甲狀旁腺等鄰近組織損傷嚴重，進而誘發(fā)一系列并發(fā)癥。患者完成手術后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，尤其是永久性甲狀腺功能減退是甲狀腺癌手術嚴重并發(fā)癥之一[9-10]。如何術中保護甲狀旁腺，預防永久性甲狀腺功能減退是每個甲狀腺外科醫(yī)生關注的焦點。從90年代起部分學者對甲狀旁腺解剖學研究獲得巨大進展，精細化被膜解剖技術逐漸被推廣，各類甲狀腺手術后的甲狀旁腺功能低下的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸降低的變化趨勢，這其中既包括暫時性的也包括永久性的[11]。但是還是有不少患者術后甲狀旁腺功能減退，有些甚至永久性減退，這就促使我們進一步尋找處理方法。

由于甲狀旁腺具有較大的代償性，因此在以往的經驗中顯示，接受甲狀腺手術切除的患者原則上至少保留一枚血供情況良好的甲狀旁腺維持機體需要。相對而言，上甲狀旁腺的位置固定，臨床識別簡單，所以也成為了原位保留的最佳方案[12-14]。隨著對甲狀旁腺解剖結構的了解，對甲狀腺上極旁腺的保護目前有程序化操作，對上極處理遵循本研究對照組患者的操作步驟，此不在復述[15]。盡管進行了標準化操作，還是有不少患者術后終生低鈣。常規(guī)的程序化操作一般采用超聲刀或電刀進行精細化的上極分次連續(xù)“脫帽”游離，以保存甲狀旁腺和假被膜之間的黏附關系，在整個“脫帽”游離過程中，較易完成的是上極腹側，而做關鍵的一步，上極背側的游離過程較難完成。這是由于手術操作需要在甲狀腺背側的真假被膜之間的間隙進行操作，而甲狀腺后背側的血管豐富又細，且十分脆弱，牽拉力度過大會導致血管撕裂損傷，牽拉力度過小則不能將背側真假被膜間的間隙予以充分暴露，導致上甲狀旁腺誤切的事件發(fā)生。此外，甲狀旁腺上極背側往往存在Zuckerkandi(ZT)結節(jié)，可對操作者視野予以阻擋，導致手術術野無法充分暴露，并妨礙器械的操作。此外，甲狀旁腺上極背側的暴露可由腫瘤外侵或行再次手術者的局部粘連發(fā)生而受到影響，不利于被膜的精細化解剖操作[16-17]。為進一步減少患者術后終生低鈣的風險，研究保證背側操作時對甲狀腺上旁腺的有效保護，我們在傳統(tǒng)操作步驟上進行二步進行剝離，即將目前常規(guī)的操作步驟轉化為本研究觀察組患者所采用的模式[18]。通過將甲狀旁腺上極背側的“脫帽”步驟分兩步進行操作，在完成腹側“脫帽”后，對游離的甲狀腺下極予以精細化解剖，注意保護下旁腺。將甲狀腺向內側牽拉，將腺體后背側充分暴露，剝離緊貼腺體的真被膜，沿腺體中分下動脈出入腺體處的喉返神經走向，繼續(xù)緊貼腺體被膜將甲狀腺剝離至喉返神經入喉處，基本完成甲狀腺游離，此時可將整個甲狀腺向內上旋轉，充分顯露甲狀腺上極后背側真假被膜之間的間隙，并有效分離甲狀旁腺的筋膜和脂肪組織，有效保護旁腺的血供和脂肪囊，防止甲狀旁腺的誤切[19-20]。

本研究結果顯示，采用分步剝離法游離甲狀腺上極，患者術后甲狀旁腺功能均出現(xiàn)改善，尤其是采用改進方案的患者之中，發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下者僅為1例，而對照手術組則為3例。采用分步剝離法后上旁腺大多包埋在脂肪結締組織內，術中需仔細辨別。在本研究中，甲狀腺上極旁腺97.06%均可辨別，高于對照組。該結果表明，在應用甲狀腺上極分步剝離法完成甲狀腺癌切除術后，對患者甲狀旁腺功能有一定保護作用，保留了甲狀旁腺的正常功能，提高手術治療效果，確?；颊咝g后恢復，意義重大。

綜上所述，改進分步剝離甲狀腺上極法，使手術過程中甲狀腺上極后背側暴露更加充分，有效的防止上旁腺的誤切和血供的影響。本方法具有較強的可操作性，值得推廣。