王楚林， 吳強(qiáng)， 徐名偉， 林宇鵬， 劉琳琪， 陳曉英， 洪曉華

揭陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東揭陽 522000)

隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病罹患人數(shù)的增加，急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率也隨之增加，目前經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療在全國各個(gè)基層醫(yī)療單位推廣，AMI患者時(shí)間窗內(nèi)行急診PCI治療比例逐年增加，AMI搶救成功率、致死率、致殘率較往年有著明顯改善[1]。在AMI搶救治療過程中，由于三聯(lián)抗血小板治療和雙聯(lián)抗血小板治療的臨床試驗(yàn)比較缺乏，最佳的抗血小板治療方案尚有待于進(jìn)一步完善[2]。本研究方案旨在觀察急診PCI治療過程中在雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)替羅非班治療對(duì)AMI患者心電穩(wěn)定影響及急性期(PCI術(shù)后7 d)療效，為臨床提供更多參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年9月至2019年12月期間急診入院的100例AMI患者為本研究病例，所入選病例包括急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST elevation myocardial infarction, STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(acute non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI)，均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。入選病例同意冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)STIMI患者發(fā)病時(shí)間12 h內(nèi)；(2)NSTIMI患者符合極高危組診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)“犯罪”血管狹窄>70%，血管直徑≥2.5 mm；(4)冠狀動(dòng)脈造影見“犯罪”血管血栓形成；(5)無抗血小板禁忌證；(6)患者泵功能≤Ⅲ級(jí)；(7)PCI術(shù)后TIMI血流≥2級(jí)；(8)患者及家屬知情同意，接受PCI治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)STIMI患者發(fā)病到就診時(shí)間超過12 h；(2)中危組及高危組NSTIMI患者；(3)冠狀動(dòng)脈造影“犯罪”血管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血栓征象；(4)心源性休克；(5)嚴(yán)重凝血功能異常及肝腎功能異常；(6)惡性腫瘤患者及血液疾病患者；(7)發(fā)熱感染患者；(8)任何時(shí)間腦出血病史；(9)對(duì)本研究相關(guān)藥物過敏。

本課題經(jīng)研究單位倫理委員會(huì)審批通過。

入選的100例AMI患者年齡36～81歲，平均(63.04±11.46)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組:(1)觀察組50例，其中男44例，女6例；(2)對(duì)照組50例，其中男43例，女7例。兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白(LDL-C)、肌酐、進(jìn)門到導(dǎo)絲通過病變平均時(shí)間(D-to-B)，支架植入數(shù)量(Q)、“犯罪”血管等基線資料兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 本課題所研究的100例AMI患者均接受PCI術(shù)治療。所選患者都予標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)前負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg×30片，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130078)和氯吡格雷600 mg[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，規(guī)格：75 mg×7片，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20180029]。術(shù)后無禁忌證維持雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。兩組患者均予他汀類等治療。觀察組患者術(shù)中替羅非班(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20090227)5～10 μg/kg通過指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入，3 min內(nèi)完成。術(shù)后替羅非班0.075～0.15 μg/kg靜脈推泵維持推注4～48 h[5-6]，使用期間患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥時(shí)停用替羅非班治療。對(duì)照組患者術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)和術(shù)后未靜脈使用替羅非班治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)重癥冠心病監(jiān)護(hù)病房使用飛利浦中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(M3290A，提供心電、外周血壓、持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測、血氧飽和度等監(jiān)測，提供數(shù)據(jù)記錄存儲(chǔ)、心律失常報(bào)警記錄、測算、人工回顧核對(duì)、打印等技術(shù)支持)，觀察急診PCI術(shù)后患者24 h室性心律失常出現(xiàn)情況。根據(jù)Lown分級(jí)法對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)性分級(jí)，具體如下：0級(jí)，無室性早搏；Ⅰ級(jí)，室性早搏<30個(gè)/h；Ⅱ級(jí)，室性早搏≥30個(gè)/h；Ⅲ級(jí)，多形性室性早搏；Ⅳa級(jí)，成對(duì)連發(fā)的室性早搏；Ⅳb級(jí)，≥3個(gè)連發(fā)的室性早搏；Ⅴ級(jí)，RonT室性早搏。惡性室性心律失常定義為室性心律失常危險(xiǎn)性分級(jí)>Ⅲ級(jí)，其他危險(xiǎn)分級(jí)納入非惡性室性心律失常(MVA)[7]。(2)觀察急性期(PCI術(shù)后7 d)住院治療期間患者M(jìn)ACCE(包括全因死亡，急性支架內(nèi)血栓，再次血運(yùn)重建，早發(fā)心肌梗死后心絞痛，再梗死，心力衰竭，心源性休克，腦卒中)及出血性并發(fā)癥(包括泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等內(nèi)臟器官出血)。(3)觀察記錄PCI術(shù)前及 PCI術(shù)后7 d患者NT-proBNP、HR、PP、QTd指標(biāo)變化。QTd為最長QT間期與最短QT間期之差，正常值為30～50 ms。QT間期為QRS波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)距離，T波終點(diǎn)為T波降支的最大切線和基線的交接點(diǎn)，若雙相T波時(shí)為升支的最大切線和基線的交接點(diǎn)[8-9]。

2 結(jié)果

2.1 PCI術(shù)后室性心律失常觀察結(jié)果 通過PCI術(shù)后24 h內(nèi)兩組患者室性心律失常數(shù)據(jù)比對(duì)，治療后觀察組MVA發(fā)生率較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組觀察期間均未發(fā)現(xiàn)室性心律失常危險(xiǎn)性分級(jí)0級(jí)病例，兩組室性心律失常危險(xiǎn)性分級(jí)Ⅰ～Ⅴ級(jí)各級(jí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患PCI術(shù)后室性心律失常危險(xiǎn)性分級(jí)和MVA比較 例(%)

2.2 急性期(PCI術(shù)后7 d) MACCE及出血并發(fā)癥等觀察結(jié)果 觀察組患者急性期PCI術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)早發(fā)心肌梗死后心絞痛2例、再梗死1例、心力衰竭5例、心源性休克1例，MACCE共9例、發(fā)生率18%，對(duì)照組患者急性期PCI術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)早發(fā)心肌梗死后心絞痛9例、再梗死1例、心力衰竭9例、

心源性休克2例，MACCE共21例，發(fā)生率42%，兩組MACCE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.857，P=0.009)。兩組觀察期間均未出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓、再次血運(yùn)重建、全因死亡、腦卒中及出血并發(fā)癥。

PCI術(shù)后7 d觀察組患者NT-proBNP、HR、PP、QTd指標(biāo)較對(duì)照組改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患急性期主要MACCE及NT-proBNP等比較

3 討論

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示在我國居民死亡率構(gòu)成比中心血管相關(guān)疾病占40%以上，死亡率與年齡正相關(guān)，發(fā)病年齡有年輕化趨勢，其中急性心肌梗死在心血管病因構(gòu)成比中占主要部分[1]。隨著PCI術(shù)在我國各級(jí)醫(yī)療單位廣泛開展，涉及AMI患者PCI過程中及急性期的并發(fā)癥研究報(bào)道逐漸增多，主要集中在術(shù)中冠脈慢血流、無復(fù)流，心肌梗死后心絞痛，再次血運(yùn)重建及術(shù)后心功能恢復(fù)等相關(guān)報(bào)道[10-11]，當(dāng)中對(duì)PCI術(shù)后心肌電活動(dòng)的關(guān)注也越來越多。本課題圍繞著PCI聯(lián)合替羅非班冠脈內(nèi)治療對(duì)心肌電活動(dòng)及急性期PCI術(shù)后7 d內(nèi)MACCE、出血并發(fā)癥，PCI術(shù)后7 d時(shí)NT-proBNP、心率、脈壓差、QT離散度等指標(biāo)展開研究。統(tǒng)計(jì)PCI術(shù)后24 h內(nèi)各種室性心律失常發(fā)生情況，結(jié)果顯示觀察組和對(duì)照組MVA發(fā)生率分別為8%、26%，觀察組較對(duì)照組明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組患者急性期PCI術(shù)后7 d內(nèi)MACCE發(fā)生率分別為18%比42%，觀察組發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組觀察期間均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，同時(shí)觀察組PCI術(shù)后7 d NT-proBNP、心率、脈壓差、QT離散度較對(duì)照組改善，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以上提示PCI過程中通過指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班，能夠短時(shí)間快速提升“犯罪”血管內(nèi)替羅非班的血液濃度，即刻發(fā)揮其強(qiáng)力抗血小板作用，術(shù)后推泵靜脈維持替羅非班治療能夠在冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥基礎(chǔ)上繼續(xù)保持替羅非班有效的學(xué)藥濃度，不間斷發(fā)揮抗血小板作用，阻斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)，尤其是冠脈微循環(huán)中血栓形成，其有效性高，兩組在觀察期間未發(fā)生出血并發(fā)癥，提示在阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合替羅非班三聯(lián)抗血小板治療的安全性較高。在課題研究過程中對(duì)AMI患者及時(shí)行PCI再灌注治療開通閉塞的“犯罪”血管是治療的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，但在PCI過程中出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流等較為常見，所以維持有效心臟微循環(huán)血流關(guān)系到受損心肌細(xì)胞能否存活、恢復(fù)，其影響因素眾多。在PCI過程中導(dǎo)絲輸送對(duì)冠狀動(dòng)脈管壁的損傷以及預(yù)擴(kuò)張球囊對(duì)病變進(jìn)行預(yù)處理、支架的輸送及釋放都有可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)斑塊破裂或者碎裂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷部位血栓形成，脫落斑塊組織隨冠狀動(dòng)脈正向血流到達(dá)遠(yuǎn)端血管，誘發(fā)血小板聚集，形成血栓，阻塞遠(yuǎn)端血管，引起微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞二次損傷[12]，這是影響冠脈微循環(huán)和患者近期和中遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。研究者使用替羅非班為血小板細(xì)胞膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物受體拮抗劑，拮抗血栓形成的最后通道，減少血小板表面相關(guān)受體，發(fā)揮拮抗血小板黏附、活化和聚集作用，打斷白色血栓形成過程，減少PCI相關(guān)的冠狀動(dòng)脈慢血流、無復(fù)流發(fā)生率，減少微循環(huán)微小血栓，改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，保證有效血流灌注，減少其對(duì)心肌的損傷，最終減輕心肌重構(gòu)導(dǎo)致心功能異常和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[13-14]。結(jié)合本研究結(jié)果可見替羅非班冠脈內(nèi)及術(shù)后應(yīng)用能改善微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧、心肌細(xì)胞代謝異常，能夠減輕微循環(huán)障礙誘發(fā)的心肌電活動(dòng)異常，減少AMI急性期24 h內(nèi)MVA發(fā)生率[15]。

綜上所述，PCI術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)替羅非班治療安全、有效，改善冠脈微循環(huán)，穩(wěn)定心肌電活動(dòng)，減少AMI患者M(jìn)VA發(fā)生，減少急性期MACCE，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，提高急性期臨床療效。