鄭玉晨， 張金利， 馬信龍△， 沈啟捷， 曹清， 張弢， 馬劍雄， 李恩琪

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院(天津 300050)； 2天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷科(天津 300211)

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅴ和Ⅵ型)占脛骨平臺(tái)骨折的36%[1]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折除了骨折、軟組織腫脹、水皰外，常伴有骨筋膜室綜合征、血管和神經(jīng)等損傷，對(duì)于創(chuàng)傷科醫(yī)生是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脛骨近端骨折AO分型C型或Schatzker Ⅴ和Ⅵ型骨折，脛骨近端關(guān)節(jié)面骨折累及2個(gè)或以上的區(qū)域，常伴有骨折的粉碎和軟組織的損傷。但是，無論Schatzker分型還是AO分型都是根據(jù)X線片，并不能夠?qū)髠?cè)脛骨平臺(tái)進(jìn)行詳細(xì)的描述，不利于術(shù)前計(jì)劃。近些年來，Wang等[2]根據(jù)CT和3D重建技術(shù)，對(duì)脛骨平臺(tái)分型進(jìn)行補(bǔ)充，提出“三柱分型”概念，并且又對(duì)其進(jìn)一步深入，為臨床治療提供很好的指導(dǎo)。本文中三柱骨折的治療，正是基于“三柱分型”而制定手術(shù)計(jì)劃后，進(jìn)行治療。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折非手術(shù)存在很高的骨性關(guān)節(jié)炎和骨折不愈合發(fā)生率[3]。所以，目前復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多手術(shù)。本文中所討論的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，為累及三柱的脛骨平臺(tái)骨折(內(nèi)、外和后側(cè))，并且骨折皆需要進(jìn)行復(fù)位和三塊鋼板進(jìn)行固定。手術(shù)切口的選擇存在很多，最常使用雙切口進(jìn)行固定，也有采用三切口進(jìn)行固定[4]。本研究旨在針對(duì)目前采用較多的前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)，與前正中+后內(nèi)側(cè)切口在治療三柱骨折時(shí)的療效進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成人新鮮脛骨平臺(tái)骨折；(2)閉合性損傷，不伴有血管、神經(jīng)損傷和膝關(guān)節(jié)脫位；(3)術(shù)前行三維CT檢查，明確為三柱骨折，其中后柱骨折累及中間和(或)內(nèi)側(cè)，三柱骨折需要手術(shù)進(jìn)行固定；(4)術(shù)前局部軟組織條件良好，可以進(jìn)行內(nèi)固定；(5)術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證，可以進(jìn)行手術(shù)；(6)隨診時(shí)間≥12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂，和(或)前后交叉韌帶斷裂，影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；(2)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；(3)開放骨折，或伴有、血管損傷；(4)患者依從性差，無法配合早期康復(fù)鍛煉；(5)患者既往有骨性關(guān)節(jié)炎且存在癥狀，無法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估；(6)隨訪過程中，無法配合患者。

1.2 研究對(duì)象 選取經(jīng)過我科于2014年10月至2019年3月手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者，按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有39例患者納入本研究。根據(jù)切口選擇不同，將患者分成兩組， A組前正中+后內(nèi)側(cè)切口共17例患者，年齡29～54歲，平均(41.7±7.3)歲，男11例，女6例，受傷距手術(shù)時(shí)間10～25d，平均(17.0±4.3)d，交通事故傷10例，行走時(shí)摔傷5例，墜落傷2例。B組前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口共22例患者，年齡29～52歲，平均(42.3±6.4)歲，其中男14例，女8例，受傷距手術(shù)時(shí)間9～24 d，平均(16.1±3.7)d，交通事故傷11例，行走時(shí)摔傷8例，墜落傷3例。兩組患者從性別、年齡、受傷機(jī)制和受傷距手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者基本資料 例(%)

1.3 研究方法 患者采用全身或硬膜外麻醉，取漂浮體位，根據(jù)骨折情況，先仰臥后俯臥或者先俯臥后仰臥位，術(shù)中患肢使用止血帶。

A組采用前正中加后內(nèi)側(cè)切口。仰臥位，取前正中縱行切口，經(jīng)過髕骨正中和脛骨結(jié)節(jié)，深筋膜下銳性向兩側(cè)剝離皮瓣，內(nèi)側(cè)可至鵝足，外側(cè)可至腓骨小頭?？v行切開髂脛束，自Gerdy結(jié)節(jié)進(jìn)入，切開冠狀韌帶，將外側(cè)半月板向上牽拉，顯露平臺(tái)外側(cè)柱，將骨折、塌陷復(fù)位后，以鎖定鋼板進(jìn)行固定。內(nèi)側(cè)顯露平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱骨折，注意保護(hù)鵝足，復(fù)位后，以T型鎖定支撐鋼板進(jìn)行固定。然后俯臥位，行后內(nèi)側(cè)縱行切口，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，將其向外側(cè)牽拉，縱行切開部分比目肌，顯露后側(cè)平臺(tái)，將骨折進(jìn)行復(fù)位后，以鋼板進(jìn)行固定。

B組采用前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)切口。仰臥位，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，縱行劈開髂脛束，自Gerdy結(jié)節(jié)進(jìn)入，切開冠狀韌帶，將外側(cè)半月板向上牽拉，顯露外側(cè)平臺(tái)，將骨折、塌陷復(fù)位后，以鎖定鋼板進(jìn)行固定。取后內(nèi)側(cè)切口，切開皮膚、皮下和筋膜，辨別腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，將其外側(cè)牽拉，切開部分比目肌，顯露后側(cè)平臺(tái)，復(fù)位后予以固定；將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向后側(cè)牽拉，向前進(jìn)行剝離，顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)。分別將內(nèi)側(cè)、后側(cè)平臺(tái)骨折進(jìn)行復(fù)位后，以鋼板進(jìn)行固定。術(shù)中顯露和固定后側(cè)平臺(tái)時(shí)，需要屈膝屈髖。

兩組患者術(shù)中根據(jù)情況植入異體骨，放置引流管。術(shù)后2 d，拆除引流管；排除血栓后，在CPM輔助下關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)被動(dòng)鍛煉，術(shù)后1周床上主動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉。術(shù)后2周扶拐免負(fù)重下地鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后門診復(fù)查，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，了解骨折愈合情況，指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能。(1)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間和術(shù)后感染發(fā)生情況。(2)比較兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查平片時(shí)，內(nèi)翻角、后傾角和Rasmussen放射學(xué)評(píng)分，對(duì)比術(shù)中復(fù)位情況。(3)術(shù)后1年時(shí)，采用Rasmussen脛骨平臺(tái)骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度進(jìn)行兩組對(duì)比。

Rasmussen脛骨平臺(tái)骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，從疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面6分，一共滿分30分，≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，<10分為差。Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從關(guān)節(jié)塌陷(6分)、平臺(tái)增寬(6分)和成角畸形(6分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分18分。18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，<6分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 A組的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，效果較B組更優(yōu)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在骨折愈合時(shí)間和發(fā)生感染上，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能情況比較 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能和伸屈角度相仿，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、表3。

表3 患者膝關(guān)節(jié)功能情況比較 例

A： A組患者術(shù)后傷口和膝關(guān)節(jié)屈曲情況；B： B組患者術(shù)后傷口和膝關(guān)節(jié)屈曲情況

2.3 兩組患者放射學(xué)評(píng)估對(duì)比 兩組患者術(shù)后內(nèi)翻角度、后傾角度和Rasmussen放射學(xué)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 患者放射學(xué)評(píng)估比較

2.4 并發(fā)癥 A組患者中有1例患者術(shù)后3周左右發(fā)生感染，經(jīng)過清創(chuàng)、換藥后仍多次復(fù)發(fā)，1年后骨折愈合拆除鋼板，經(jīng)傷口清創(chuàng)灌洗，傷口愈合。B組患者中，有1例患者前外側(cè)遠(yuǎn)端傷口發(fā)生淺表感染，后經(jīng)過換藥，傷口很快愈合。A組4例和B組6例患者術(shù)后發(fā)生脛后靜脈和(或)腓靜脈血栓，給予制動(dòng)、抗凝，血栓再通或穩(wěn)定后，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。A和B組中有各有3例患者膝關(guān)節(jié)屈曲未達(dá)到120°。但是6例患者中4例，膝關(guān)節(jié)屈曲雖然未達(dá)到120°，但Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均為良，并不影響日常生活。B組中1例患者，出現(xiàn)屈膝20°時(shí)，膝關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)定，伴有伸膝輕度受限(5°左右)，訴日常行走較前縮短，Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為可，但并不影響日常生活。所有患者無骨折不愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和骨折復(fù)位丟失情況。

3 討論

累及三柱骨折由于脛骨平臺(tái)的復(fù)雜程度、軟組織的損傷情況、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、患者的個(gè)體化差異和固定選擇的多樣性等，使得對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療難以達(dá)成一致的觀點(diǎn)即形成一個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多系高能量損傷，且多見于青壯年。在本研究中，兩組患者平均年齡分別是41.7和42.3歲，并且男性多于女性。在所有治療患者中，高暴力損傷(交通事故和墜落傷)占多數(shù)(67%)。由于暴力較大，研究中應(yīng)注意軟組織腫脹的情況，在處理上更傾向于待軟組織條件好轉(zhuǎn)后，在進(jìn)行手術(shù)治療。本研究中，兩組患者平均等待手術(shù)時(shí)間分別是17.0 d和16.1 d，并且所有患者入院后行跟骨牽引治療。在手術(shù)之前需要評(píng)估軟組織情況，包括腫脹消退、皮擦拭愈合和水皰有無上皮再生等情況。皮膚是否重新皺褶對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟組織評(píng)價(jià)，是一個(gè)可靠參考的指標(biāo)。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療，正確評(píng)估軟組織條件，恰當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是治療關(guān)鍵第一步。

對(duì)于累及三柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)前行CT檢查是必要的，它不但可以讓醫(yī)師更了解骨折骨折情況，特別是內(nèi)側(cè)平臺(tái)，而且可以發(fā)現(xiàn)后側(cè)平臺(tái)的隱匿骨折。Molenaars等[5]在CT的輔助下發(fā)現(xiàn)，81%的Ⅴ型骨折和95%的Ⅵ型骨折存在后內(nèi)側(cè)骨折。有的學(xué)者甚至認(rèn)為，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前CT檢查與手術(shù)手術(shù)成敗有很大的關(guān)系[6]。在本研究中，兩組的所有患者，術(shù)前均行三維CT檢查，三維CT對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)的意義很大，除了了解骨折情況，更重要對(duì)于設(shè)計(jì)鋼板固定方式有很大幫助，所以在進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃前，應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)檢查實(shí)施。

在進(jìn)行治療前，需要判斷患者預(yù)后情況。有的人認(rèn)為，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的預(yù)后效果主要是關(guān)節(jié)面的復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，而骨折類型是獨(dú)立的影響因素[7]。有的學(xué)者認(rèn)為，脛骨平臺(tái)的預(yù)后與骨折的粉碎程度、年齡和暴力大小等多種因素有緊密的聯(lián)系，并且直接影響著患者預(yù)后[8]。在治療的39例患者中，雖然多數(shù)患者效果滿意，但是仍然有2例患者功能評(píng)分未達(dá)到優(yōu)良。比較遺憾的是，對(duì)于三柱受累的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，沒有嚴(yán)重程度的評(píng)分。但是，回顧這2例患者，術(shù)前脛骨平臺(tái)粉碎嚴(yán)重，且年齡較大，術(shù)中復(fù)位和固定較為困難，所以時(shí)間較長(zhǎng)，直接影響預(yù)后效果。所以，膝關(guān)節(jié)的功能并不單單依靠骨折的復(fù)位和固定，與骨折的粉碎嚴(yán)重程度、患者年齡等和受傷時(shí)暴力大小等有很大的關(guān)系，術(shù)前結(jié)合情況與患者進(jìn)行充分溝通。

對(duì)于內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的固定有不同的觀點(diǎn)。Ehlinger等[9]使用外側(cè)鋼板的治療累及內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的復(fù)雜平臺(tái)骨折患者后認(rèn)為，單獨(dú)的外側(cè)鋼板對(duì)于內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折有足夠的穩(wěn)定性，不需使用內(nèi)側(cè)鋼板進(jìn)行固定。但是也有文獻(xiàn)表明，僅通過鋼板的螺釘固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折有很高的復(fù)位丟失率[10]。最新的生物力學(xué)研究表明，鎖定鋼板對(duì)于Ⅴ型平臺(tái)骨折穩(wěn)定性最好[11]。有學(xué)者[12]將單和雙鋼板固定雙側(cè)平臺(tái)骨折，治療進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)鋼板穩(wěn)定性和療效上要優(yōu)于單側(cè)鋼板。在鋼板選擇上，鎖定鋼板效果要優(yōu)于解剖鋼板[13]。雖然外側(cè)鋼板的角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可以輔助固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，但是它并不能替代內(nèi)側(cè)鋼板的作用，所以本研究中內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)受累，都使用單鎖定鋼板進(jìn)行固定，即使可能它并沒有很大的移位，且所有患者均使用解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定，這樣可以允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉。三柱受累的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折應(yīng)進(jìn)行固定，即使可能并沒有明顯的移位，并且使用鎖定鋼板固定。這樣，有利于患者最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

在累及三柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)中，后柱的暴露和固定很重要。雖然后側(cè)平臺(tái)骨折治療有的醫(yī)生建議使用自前向后的空心釘進(jìn)行固定[14]。但是此種固定方式，失敗率很高，基本已經(jīng)不作為推薦方式，目前主要使用鋼板進(jìn)行固定。本研究治療的所有患者，后側(cè)平臺(tái)骨折均采用“蛇頭”形解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定。對(duì)于后側(cè)平臺(tái)的暴露上有很多種方式，有的文獻(xiàn)報(bào)道，后內(nèi)側(cè)切口對(duì)于后側(cè)和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的顯露并不充分[15]。最近，Orapiriyakul等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，后內(nèi)側(cè)切口可以顯露和固定后內(nèi)側(cè)平臺(tái)約44%的范圍內(nèi)的骨折。通過我們治療兩組共39例患者觀察，后內(nèi)側(cè)切口完全可以滿足累及中間和(或)內(nèi)側(cè)的后脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位和固定需要。如果后側(cè)平臺(tái)中間骨折的最外側(cè)螺釘固定困難，可以不進(jìn)行固定，但必須將鋼板外側(cè)緣超過外側(cè)骨折線，鋼板可以很好地起到阻擋作用。然而，后內(nèi)側(cè)切口對(duì)于后外側(cè)顯露和固定十分乏力，所以本研究并沒有將后外側(cè)平臺(tái)骨折納入研究范圍。對(duì)于后側(cè)平臺(tái)骨折內(nèi)側(cè)和中間骨折塊可以使用后內(nèi)側(cè)切口。

除了內(nèi)側(cè)鋼板的選擇外，對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的切口選擇同樣有不同觀點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，前正中切口雖然對(duì)于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)暴露和固定存在它的優(yōu)勢(shì)，但是容易發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥，所以并不推薦使用前正中切口[17]，而前外側(cè)結(jié)合后內(nèi)側(cè)的雙切口是個(gè)更好的選擇。有的學(xué)者認(rèn)為，前正中切口并沒有增加手術(shù)切口的感染率，且術(shù)中復(fù)位和固定確切，患者術(shù)后功能良好，所以推薦前正中切口[18]。在本項(xiàng)研究中，雖然后內(nèi)側(cè)切口剝離范圍小，可以通過牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)。但是，其對(duì)于脛骨內(nèi)側(cè)骨折暴露和固定不如前正中切口，往往為了獲得良好的手術(shù)視野和確切的固定效果，必須延長(zhǎng)后內(nèi)側(cè)切口，從而給手術(shù)增加難度，造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和出血的增多。但是通過數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出，兩者在復(fù)位效果上沒有明顯差異。通過兩組患者進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，前正中切口并沒有帶來傷口并發(fā)癥的增高。與其他的文獻(xiàn)做對(duì)比[17]，前正中切口組患者傷口并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他文獻(xiàn)報(bào)道。

前正中切口主要問題是對(duì)于軟組織的剝離較大，如果發(fā)生感染，對(duì)患者影響較大。但是，這些問題，在手術(shù)過程中可以進(jìn)行優(yōu)化。在治療過程中，除了手術(shù)時(shí)機(jī)把握外，術(shù)中對(duì)于軟組織的剝離十分小心，筋膜下銳性剝離，不使用電刀。在最后縫合時(shí)，將剝離的皮瓣和皮瓣下組織進(jìn)行縫合，這樣可以最大程度避免對(duì)皮瓣影響，且減少感染的發(fā)生。術(shù)中傷口內(nèi)放置引流管，并且使用彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)2 d。在治療兩組患者各有1例患者發(fā)生感染，其中后內(nèi)+前外組患者感染較為表淺，經(jīng)治療后很快愈合，但是前正中+后內(nèi)側(cè)組患者為深部感染，經(jīng)過換藥并沒有得到治愈，待拆除鋼板后才得到康復(fù)。值得注意的是，發(fā)生深部感染的該例患者，在所有的患者中，體型矮小瘦弱(BMI=17.4 kg/m2)?？紤]其皮下軟組織較為表淺，內(nèi)固定對(duì)局部刺激且皮膚軟組織對(duì)于感染抵抗力較低，所以發(fā)生感染，由于術(shù)中暴露較廣泛，所以感染很難得到控制。值得注意的是，傷口感染的2例患者，膝關(guān)節(jié)功能都達(dá)到優(yōu)良，且膝關(guān)節(jié)屈曲都超過了120°。

綜上所述，在骨折愈合時(shí)間、手術(shù)效果、手術(shù)復(fù)位效果和感染等并發(fā)癥發(fā)生率方面，前正中+后內(nèi)側(cè)切口與前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口并無明顯差異。前正中切口在減少手術(shù)時(shí)間和出血量方面，較傳統(tǒng)切口更具有優(yōu)勢(shì)。前正中切口具有以下優(yōu)勢(shì)：術(shù)中對(duì)于內(nèi)側(cè)平臺(tái)暴露充分且固定確實(shí)；前正中切口并沒有增加感染和關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生；對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，特別是內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折嚴(yán)重的骨折，推薦使用前正中+后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行暴露和固定。但是，對(duì)于體型偏瘦的患者，應(yīng)慎重使用前正中切口。所以，對(duì)于累及三柱的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，前正中+后內(nèi)側(cè)切口也是好的選擇。