劉媛媛 劉春慶 李養(yǎng)群 周傳德 唐勇 陳文 趙穆欣 楊喆 許礫思 馮雋

眼瞼是顏面部非常重要的外貌標志，并具有保護眼球、防止異物和強光損傷眼球及避免角膜干燥的作用。外傷、腫瘤切除等所致的眼瞼部分缺損或全部缺損不僅會導致一系列并發(fā)癥，如角膜潰瘍等，而且明顯影響外表形象，給患者造成巨大的身心痛苦。眼瞼外層皮膚薄，皮下脂肪少，中層為瞼板，內(nèi)襯黏膜，結(jié)構較為復雜。傳統(tǒng)的眼瞼再造通常應用中厚游離植皮及額部動脈島狀皮瓣進行修復[1-5]，但組織結(jié)構差別較大，修復效果不甚滿意。復合組織轉(zhuǎn)移修復是近幾年發(fā)展起來的新方法[6-9]，已越來越多地應用于眼瞼缺損的治療。但是，將復合組織與擴張皮瓣相結(jié)合治療全眼瞼及周圍組織缺損的報道甚少[10]。2010年6月至2011年11月，我們應用顳區(qū)預構復合組織瓣治療全眼瞼及周圍組織缺損，取得了良好的效果，具體報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

本組共3例患者，均為外傷導致全眼瞼缺損，表現(xiàn)為一側(cè)上眼瞼或下眼瞼完全缺損，同時合并周圍組織損傷?；颊呔鶠榕裕挲g分別為25歲、45歲、57歲。

1.2 手術方法

1.2.1再造眼瞼的設計

眼瞼的形態(tài)設計除遵循一般的美學原則外，還應充分考慮眼球缺如患者術后義眼佩戴的要求。理想的眼瞼設計應考慮：①眼瞼的位置。成年人瞼裂長約27～30 mm，寬度(平視時)約8～10 mm，上瞼最高處在中、內(nèi)1/3交界處，下瞼最低點在中、外1/3交界處。瞼緣寬約2 mm。②瞼板的形態(tài)。瞼板的外形與眼瞼相適應，呈穹窿狀，上瞼板長約29 mm，中部寬約10 mm，兩側(cè)邊緣較窄，僅約1 mm寬。下瞼板中部寬約5 mm。③預制復合組織瓣蒂部。以眼輪匝肌為蒂的復合組織瓣設計時蒂長應為皮瓣的1/3～1/2，以保證皮瓣足夠的血液供應。

1.2.2一期手術

術前在患者眼瞼缺損的同側(cè)眼輪匝肌處以多普勒血流測定儀測定血管蒂部(尤其對于眼瞼周圍組織嚴重損傷的患者)，選擇血流最為豐富的部位設計為血管蒂，以美藍標記，同時設計同側(cè)顳區(qū)手術切口及擴張器剝離范圍，以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，埋置80～100 mL的柱形軟組織擴張器，并注入約10 mL生理鹽水，剝離過程中妥善保護血管。術后定期行擴張器注水，每周一次，每次10～15 mL。

1.2.3二期手術

一期手術后1個月行二期手術，植入口腔黏膜及耳軟骨復合組織。于眼瞼缺損同側(cè)或?qū)?cè)耳甲腔取出耳軟骨，適當剔除表面軟組織，以注射器針頭于耳軟骨上打孔，備用。于眼瞼缺損同側(cè)或?qū)?cè)口腔頰部黏膜上切取適當大小的游離全層黏膜片，適當修剪，以可吸收線將耳軟骨及口腔黏膜片縫合，形成復合組織，備用。供區(qū)直接以絲線拉攏縫合。沿原手術切口切開，抽出擴張器內(nèi)生理鹽水，將擴張囊取出，以可吸收線將復合組織以軟骨面橫行埋植于預制擴張皮瓣的包膜中央處，后將擴張囊歸位，縫合皮下組織及皮膚，并在擴張器內(nèi)注入與術前等量的生理鹽水。術后定期行擴張器注水，每周一次，每次10～15 mL。

1.2.4三期手術

二期術后1個月行全眼瞼再造。術前再次應用血流測定儀標記蒂部并以美藍標記，于皮瓣表面設計形似眼瞼的弧形手術切口，取出擴張器后，形成以眼輪匝肌瓣為蒂的顳區(qū)預構復合組織瓣，轉(zhuǎn)移至上瞼或下瞼，分層縫合。供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

1.3 術后評價

術后隨訪4個月以上，通過B超、MRI對軟骨的成活行定性評估，通過患者照片及口腔黏膜的黏液分泌情況對黏膜的成活情況行定性評估。

2 結(jié)果

本組3例患者在3次手術后均達到了治療目的，術后外觀得到了較大的改善。術后4個月隨訪，可見黏膜及軟骨成活良好，成活率達100%，外觀形態(tài)較為自然，接近正常側(cè)。其中1例患者術后4個月佩戴義眼，外觀改善明顯，患者滿意。

3 典型病例

患者，女性，57歲，因5年前狗咬傷致頭皮撕脫、左側(cè)全眼瞼及眼球缺如及雙側(cè)耳郭部分缺如，后于當?shù)蒯t(yī)院行多次頭皮植皮手術治療。?？茩z查見左側(cè)上眼瞼完全缺損，左側(cè)眼球缺如，雙側(cè)耳廓上半部分缺如，左側(cè)眼瞼周圍可見撕脫傷后瘢痕愈合。

一期手術于患者左側(cè)顳區(qū)埋置80 mL軟組織擴張器， 1個月后顳區(qū)皮瓣擴張滿意。二期手術于患者左側(cè)殘留耳甲腔中切取大小約3.5 cm×1 cm×0.1 cm耳軟骨備用，左側(cè)口腔頰黏膜上切取大小4 cm×1 cm全厚游離口腔黏膜片，形成復合組織并橫行埋植于顳區(qū)預構擴張皮瓣處。三期手術于皮瓣表面設計手術切口，以眼輪匝肌瓣為蒂的顳區(qū)預構復合組織瓣轉(zhuǎn)移修復左側(cè)上瞼。供瓣區(qū)直接拉攏縫合。

術后隨訪4個月，B超及MRI檢查結(jié)果顯示，軟骨成活較好。術后照片可見色粉的黏膜組織，再造眼瞼側(cè)眼窩內(nèi)可見豐富的黏液樣組織?；颊吲宕髁x眼時未覺眼窩內(nèi)干澀，有少量液體潤滑，每日均需清理，均說明黏膜成活良好(圖1)。

圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

眼瞼是顏面部重要的體表特征，也是眼球的保護屏障，無論外觀還是功能上都是至關重要的。全眼瞼及周圍組織的缺損造成了外觀上的畸形，也會導致結(jié)膜炎甚至失明，從而給患者帶來極大的身心痛苦。除了傳統(tǒng)的中厚植皮及額部動脈島狀皮瓣修復術外[1-5]，近幾年復合組織修復部分眼瞼缺損得到了較好的臨床應用，并有較好的術后效果[6-9]，為復合組織移植技術結(jié)合軟組織擴張器技術的顳區(qū)預構復合組織瓣治療全眼瞼及周圍組織缺損提供了良好的臨床基礎。

顳區(qū)預構復合組織瓣治療全眼瞼及周圍組織缺損具有如下優(yōu)點：①再造眼瞼結(jié)構符合眼瞼的正常結(jié)構，克服了傳統(tǒng)手術修復效果不佳的缺點；②結(jié)合整形外科中應用極為成熟的軟組織擴張器技術，克服了單純應用復合組織及局部皮瓣轉(zhuǎn)移術供區(qū)組織量不足的缺點，使得全眼瞼及周圍組織的缺損修復得以完成；③眼輪匝肌肌蒂顳區(qū)皮瓣修復顏面部小面積缺損臨床應用極為成熟，顳區(qū)預構復合組織瓣以眼輪匝肌為蒂，血供確實，保證了移植復合組織瓣的成活；④供區(qū)隱蔽，切取預構復合組織瓣后，僅遺留與眼角皺紋相重合的較小痕跡；⑤后期還可進行上瞼動力的再造。其缺點在于：①手術次數(shù)多，時限長，花費較大；②該手術對技術及無菌原則的要求較高，暫無法在基層和地方醫(yī)院普及。