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改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛

2021-07-02 08:00:38蘭延華趙超峰李夢(mèng)亞
中國(guó)醫(yī)療美容 2021年5期
關(guān)鍵詞:下眼瞼下瞼眼輪

蘭延華,趙超峰,李夢(mèng)亞

(汝州市骨科醫(yī)院整形外科,河南 汝州,475000)

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛為常見眼科疾病[1],多見于中老年人群[2],其主癥為閉合眼瞼時(shí)下眼瞼緣內(nèi)翻,睜眼時(shí)眼瞼無法恢復(fù)到正常位置,需輕輕牽拉復(fù)位,同時(shí)伴異物感、流淚、畏光等多個(gè)不適癥狀,若不及時(shí)干預(yù),隨病情進(jìn)展,可引發(fā)并發(fā)癥,下降視力[3]。退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛主要治療方式為手術(shù)治療,其利用切適量眼輪匝肌纖維、多余松弛皮膚恢復(fù)眼部外觀[4]。常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)為臨床主要治療術(shù)式,其治療效果已得到臨床認(rèn)同,但術(shù)后下瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā)率高,且患者外觀滿意度較差[5]。故需優(yōu)化治療術(shù)式。近幾年,筆者結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn),改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù),同時(shí)應(yīng)用于臨床治療中,為確認(rèn)其效果,本研究選取我院98例患者分析,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2019年8月~2020年12月退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛者98例,依治療方案不同分改良組、常規(guī)組,各49例。改良組:男性25例,女性24例,年齡51~79歲,平均(65.376.81)歲,病程13~25個(gè)月,平均(19.38±2.72)個(gè)月,術(shù)眼位置為左眼27例、右眼22例。常規(guī)組:男性23例,女性26例,年齡51~78歲,平均(64.52±6.65)歲,病程12~25個(gè)月,平均(18.97±3.01)個(gè)月,術(shù)眼位置為左眼24例、右眼25例。兩組年齡、性別、病程、術(shù)眼位置等一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究已通過我院倫理委會(huì)審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):通過下瞼復(fù)位與牽拉、內(nèi)外眥韌帶、下瞼脂肪膨隆狀況以及皮膚松弛度等檢查診斷為退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛者。

納入標(biāo)準(zhǔn):具備手術(shù)治療指征者且擬行手術(shù)治療者;無下眼瞼內(nèi)翻治療史者;知情本研究,且簽訂同意協(xié)議書者;均為單瞼病變者。

排除標(biāo)準(zhǔn):先天性、痙攣性、瘢痕性等下瞼內(nèi)翻者;伴有眼部感染或全身感染者;有眶周外傷或眼瞼外傷病史者;有其他眼部手術(shù)治療史者;麻醉禁忌證者;嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙而無法評(píng)估者;無法準(zhǔn)確描述主訴者;伴有凝血系統(tǒng)功能異常者;伴有心、腎、肝等重要臟器功能異常而無法耐受手術(shù)者。

1.3 方 法

術(shù)前行常規(guī)淚道沖洗,使用妥布霉素滴眼液進(jìn)行滴眼。

常規(guī)組行常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)治療。采用平臥體位,消毒鋪巾后,滴奧布卡因眼液于結(jié)膜囊表面麻醉,利多卡因(2%)行下眼瞼局麻;于距眼瞼緣約2 mm取和眼瞼緣平行橫切口,后實(shí)施皮下剝離,分離出寬度約8 mm眼輪匝肌,取6-0雙針可吸收縫合線由后向前穿過瞼板下緣分離出眼輪匝肌,兩針間距約6~8 mm;中間4 mm眼輪匝肌剪除后實(shí)施結(jié)扎縫合,并切除眼瞼中松弛和多余皮膚;取6-0無損傷縫線行間斷式縫切口;術(shù)后用抗生素眼膏,并適當(dāng)行加壓包扎,每天換1次藥,術(shù)后1周左右拆線。

改良組行改良眼輪匝肌縮短術(shù)治療。采用平臥體位,消毒鋪巾,局麻與表面麻醉方法和常規(guī)組一致;叮囑患者眼睛注視頭頂方向,于下淚小點(diǎn)外緣距眼瞼緣約2 mm位置取平行眼瞼緣橫切口,且切口長(zhǎng)度到外眥且延伸4 mm左右;使用止血鉗鈍性分離長(zhǎng)約15 mm、寬約6 mm眼輪匝肌,持續(xù)朝下分離至眼眶下緣,露瞼板下緣、眶隔等組織;橫行剪開眶隔,露眶內(nèi)脂肪,用彎血管鉗夾住膨隆多余脂肪組織并剪除,電凝止血;依眼輪匝肌松弛情況預(yù)估縮短長(zhǎng)度,朝中間折疊和縮短眼輪匝肌,2把蚊式止血鉗夾眼輪匝肌2端固定;6-0雙針可吸收縫合線套環(huán)縫縮短眼輪匝肌,瞼板下緣進(jìn)針,經(jīng)眶隔、下瞼縮肌、瞼板下緣潛行出針,肌肉處結(jié)扎,可見眼輪匝肌縮短、下移,實(shí)施水平褥式內(nèi)翻縫合法固定縫合眼輪匝肌于瞼板下緣與下瞼縮肌間;叮囑眼睛注視頭頂方向,鑷子輕夾皮瓣外上角,用亞甲藍(lán)于眼瞼緣與皮膚表面投影位置劃線,后剪除適量皺襞以維持眼瞼緣處于正常位置;取6-0無損傷縫線間斷式縫切口;切口術(shù)后處理同常規(guī)組。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較術(shù)后3個(gè)月2組臨床療效,標(biāo)準(zhǔn)如下[6]:睫毛、淚點(diǎn)、下眼瞼復(fù)常,未畏光、流淚、異物感等刺激征為痊愈;淚點(diǎn)與下眼瞼位置復(fù)常,睫毛無法接觸角結(jié)膜,未產(chǎn)生畏光、流淚表現(xiàn),睜眼時(shí)偶有下眼瞼外翻為有效;下眼瞼內(nèi)翻,淚點(diǎn)輕度移位,眼睫毛能觸及角結(jié)膜,異物感、畏光流淚等無變化為無效。總有效率為有效率、痊愈率之和。

統(tǒng)計(jì)對(duì)比術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月2組眼部癥狀情況,依眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)[7]評(píng)估畏光、刺激感、異物感、流淚等變化,每項(xiàng)0~4分,分值越高則癥狀越嚴(yán)重。

統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組并發(fā)癥狀況,即眼瞼外翻率、瞼球分離率、外眥部囊腫率、眼局部組織淤積率等總和。

統(tǒng)計(jì)比較2組外觀滿意度,經(jīng)患者自我評(píng)估,分滿意、一般滿意、不滿意。滿意率與一般滿意率之和為外觀滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS22.0軟件處理,計(jì)量資料行Bartlett方差齊性檢驗(yàn)、Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn),確認(rèn)均具備方差齊性、近似服從正態(tài)分布,以()表示,組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示、χ2檢驗(yàn);雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

改良組總有效率為95.92%,高于常規(guī)組83.67%(P<0.05),具體見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 癥狀積分

術(shù)前兩組異物感、刺激感、畏光、流淚積分對(duì)比,差異不明顯(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月改良組異物感、刺激感、流淚、畏光積分少于常規(guī)組(P<0.05),具體見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月眼部癥狀積分對(duì)比(,分)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月眼部癥狀積分對(duì)比(,分)

注:與同組術(shù)前對(duì)比,aP<0.05

2.3 外觀滿意度

較常規(guī)組73.47%。改良組外觀滿意度97.96%顯著升高(P<0.05),具體見表3。

表3 兩組外觀滿意度比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥

改良組并發(fā)癥發(fā)生率2.04%少于常規(guī)組16.33%(P<0.05),具體見表4。

3 討論

3.1 退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛的流行病學(xué)及解剖學(xué)特征

眼瞼內(nèi)翻為瞼緣朝內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)使睫毛與皮膚、角結(jié)膜接觸引發(fā)刺激癥狀[8],其在老年人群中患病率達(dá)2.1%[9];可分成4個(gè)類型,即退行性瞼內(nèi)翻、先天性瞼內(nèi)翻、痙攣性瞼內(nèi)翻、瘢痕性瞼內(nèi)翻,其中退行性瞼內(nèi)翻為臨床中最為常見類型[10]。退行性下瞼內(nèi)翻多伴有眼瞼松弛,其原因[11]為:①老年人群皮膚松弛,可致眼瞼松弛,同時(shí)松弛內(nèi)外眥韌帶,降低眼瞼水平張力,下調(diào)正常眼瞼支撐能力;②老年患者的眶隔脂肪出現(xiàn)萎縮與眼球內(nèi)陷,致球后支持組織缺乏,從而引發(fā)瞼內(nèi)翻;③下瞼縮肌(即下瞼板肌、瞼筋膜囊)變薄或者斷裂引發(fā)垂直張力下降;④瞼板前眼輪匝肌出現(xiàn)重疊內(nèi)卷,使瞼板前的眼輪匝肌力量增強(qiáng),致瞼緣朝內(nèi)翻轉(zhuǎn);影響瞼緣穩(wěn)定性,使眼瞼失去眼球正常支撐,最終引發(fā)眼瞼內(nèi)翻。

3.2 理想手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛理想術(shù)式為恢復(fù)眼瞼位置、功能至正常范圍同時(shí),重建下眼瞼垂直方向與水平方面力量,使其處于平衡狀況[12]。

3.3 常見術(shù)式介紹及評(píng)價(jià)

退行性下瞼內(nèi)翻伴眼瞼松弛臨床主要治療方式為手術(shù)[13],常見術(shù)式包括單純眼瞼皮膚切除術(shù)、緣間切開縫線術(shù)、單純眼輪匝肌切除術(shù)以及眼輪匝肌折疊縮短術(shù)等,均可一定程度改善臨床癥狀,但由于均單一解剖因素予以矯正,而當(dāng)其他因素占據(jù)主導(dǎo)作用時(shí),極易復(fù)發(fā)瞼內(nèi)翻,導(dǎo)致患者需進(jìn)行二次手術(shù),增加患者生理、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),在臨床應(yīng)運(yùn)用中均具有一定限制[14]。單純眼瞼皮膚切除術(shù)、緣間切開縫線術(shù)、單純眼輪匝肌切除術(shù)以及眼輪匝肌折疊縮短術(shù)均忽略瞼板位置維持一個(gè)重要結(jié)構(gòu),即下瞼縮??;下瞼縮肌和眼輪匝肌呈相互拮抗效果,一旦出現(xiàn)顯著松弛延長(zhǎng)時(shí),張力缺乏,眼輪匝肌作用可引發(fā)眼瞼朝內(nèi)翻轉(zhuǎn),因此針對(duì)眼瞼結(jié)膜顯著松弛的下瞼內(nèi)翻時(shí),應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)化下瞼縮肌功能[15]。

3.4 眼輪匝肌在疾病進(jìn)展中的意義及常規(guī)術(shù)式的原理,手術(shù)弊端

以往眼部整形術(shù)中僅重視眼部形態(tài)與皮膚松弛度,多采用剪除多余皮膚后實(shí)施局部皮瓣轉(zhuǎn)移方式來改善外形等,而部分患者效果欠佳。重瞼者的眼輪匝肌的肌束完全止在內(nèi)眥韌帶處,肌肉張力適中,且下緣弧線為弓狀[16],而重瞼伴內(nèi)眥贅皮患者的眼輪匝肌的部分肌束止于內(nèi)眥韌帶,還有部分止在淚前嵴,具備強(qiáng)肌肉張力,且下緣弧線為淺弧狀,此外,內(nèi)眥部產(chǎn)生窄形的蹼狀肌束[17];單瞼伴內(nèi)眥贅皮者的眼輪匝肌的部分肌束止于內(nèi)眥韌帶、另一部分止在下瞼部的眼輪匝肌,具有較高肌肉張力,下緣弧形為淺弧狀,而內(nèi)眥部產(chǎn)生半環(huán)狀的蹼狀肌束;單瞼者的眼輪匝肌的瞼部肌束較肥厚,且弧度不顯著[18];此外,眼輪匝肌內(nèi)眥部止于內(nèi)眥韌帶,另一部分延伸向下并止在眶內(nèi)側(cè)緣下部,為弦狀。眼輪匝肌肥厚者多合并皮下脂肪肥厚與眶隔脂肪堆積,而單一取出眶隔脂肪或者上瞼皮膚無法重建良好上瞼形態(tài),必須切除部分肥厚眼輪匝肌[19]。

3.5 改良術(shù)的改良操作、依據(jù)、及預(yù)期效果

改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)將眼輪匝肌行套環(huán)縫線,眼瞼板下緣進(jìn)針,經(jīng)眼瞼縮肌、眶隔潛行到瞼板下緣出針,結(jié)扎后用水平褥式內(nèi)翻縫法固定縮短眼輪匝肌至瞼板下緣、下眼瞼縮肌中,可規(guī)避過量切除眼部組織,避免并發(fā)癥發(fā)生,實(shí)現(xiàn)松弛眼輪匝肌縮短、增強(qiáng)眼輪匝肌組織與下眼瞼縮肌力量目的,規(guī)避術(shù)后移位引發(fā)下瞼內(nèi)翻,從根本上解決異常解剖。改良眼輪匝肌縮短術(shù)中利用分離出長(zhǎng)15 mm、寬6 mm眼輪匝肌條,結(jié)合眼輪匝肌具體松弛度予以褥式縫合行折疊、縮短,并固定到瞼板下緣、瞼縮肌間,改善松弛眼輪匝肌,降低瞼緣壓力,并提高下瞼縮肌力量,實(shí)現(xiàn)在提高瞼板下緣張力時(shí)降低瞼板上緣壓力目的,便于術(shù)后維持瞼板下緣在正常位置,且切除松弛皮膚時(shí)切除眼瞼前層適當(dāng)組織,提高下瞼張力,優(yōu)化皮膚松弛,增加美觀度。本研究結(jié)果顯示,改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)總有效率可達(dá)95.92%、外觀滿意度可達(dá)97.96%,術(shù)后3個(gè)月異物感、刺激感、流淚、畏光積分明顯減少,并發(fā)癥發(fā)生率下降至2.04%,提示改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)在臨床應(yīng)用中可發(fā)揮良好效果,提高術(shù)后美觀度,減輕臨床癥狀,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.6 并發(fā)癥發(fā)生原因分析與防治措施

(1)術(shù)中需去除適量皮膚,監(jiān)測(cè)坐位時(shí)下方眼球壁、下瞼緣貼合狀況,以免切除皮膚組織過度所致眼瞼外翻狀況;(3)注意保護(hù)瞼緣下眼輪匝肌,確保睫毛外傾;(4)術(shù)中需充分止血,以免眼輪匝肌、眼眶隔膜等殘存血腫,使瘢痕攣縮引發(fā)下瞼退縮;(5)手術(shù)期間可結(jié)合患者下瞼具體膨隆度去除適量眶隔脂肪,且在眶隔脂肪去除后需對(duì)眶隔縫合,避免脂肪脫出所致下瞼退縮;(6)切口需要距離瞼緣2~3 mm左右,以免切口距瞼緣過近使縫合、愈合困難,但避免過遠(yuǎn)所致眼瞼外翻風(fēng)險(xiǎn)增加狀況;(7)眼輪匝肌條在縫合時(shí)需帶眶筋膜組織、下瞼縮肌,且需經(jīng)下瞼板下緣,促進(jìn)眶隔、重疊縮短輪匝肌條粘連,增強(qiáng)下瞼縮肌力,減輕眼部癥狀,保障矯正效果;(8)行下眼瞼切口至外眥部皮膚的切口時(shí)朝顳下延長(zhǎng),避免切口縫合時(shí)形成“貓耳”,使眼尾蹼形畸形,降低美觀度;(9)術(shù)后需連續(xù)縫切口,以免切口裂開,且降低感染率[20]。

3.7 本研究不足及展望

本研究不足之處在于選例樣本量較少,可擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究結(jié)果作進(jìn)一步論證。此外改良常規(guī)眼輪匝肌縮短術(shù)在臨床中發(fā)揮良好效果,但仍受器械與技術(shù)限制,可作為臨床研究方向之一。

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