于芷晗 蘇曉瑋 李敏 常興華

細小血管吻合技術是顯微外科的關鍵技術，縫線異物反應可引發(fā)內膜增生而影響吻合質量，只能通過熟練操作技巧來提高通暢率。醫(yī)用膠黏合法操作簡單，但膠體易浸入吻合口，而且抗張力有限。為研究醫(yī)用膠黏合法行細小動脈血管吻合的可行性，設計本實驗研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 實驗動物及分組

7～9月齡雄性新西蘭兔12只，體質量1.2～2.2 kg。將兔的雙側股動脈作為吻合血管，按隨機原則，選取一側為實驗組，用醫(yī)用膠黏合法吻合；另一側為對照組，采用傳統(tǒng)顯微外科的縫合法吻合。

1.2 實驗材料及設備

醫(yī)用膠(α-氰基丙烯正丁酯，北京瞬康醫(yī)用膠有限公司)；6-0可吸收PGA縫線和錦綸單絲11-0線帶縫合針(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司)。

手術用顯微鏡5～25倍變焦 XT-X-6 A(Leica公司，德國)；超聲波雙向血流儀ES-100V3(林電氣，日本)。

1.3 實驗方法

1.3.1術前準備

實驗兔仰臥位，固定，麻醉后使其下肢伸直并與軀干呈45 °，隨機選取實驗側或對照側。

1.3.2吻合前準備

1%碘伏浸濕臍下皮毛，于腹股溝中部分開兔毛，超聲波雙向血流儀探測股動脈位置，順股動脈走向將浸濕的兔毛黏附于股動脈的兩側，1%利多卡因2 mL行局部浸潤麻醉，縱向切開皮膚約3 cm。分離皮下組織，顯露搏動的股動脈，調整手術顯微鏡放大倍數至20倍，應用顯微器械游離股動脈超過腹股溝下2 cm，切斷并結扎該段所有分支，使用止血夾阻斷血流，于腹股溝下1 cm剪斷股動脈，將兩斷端修剪整齊，血管內徑為0.7～1.1 mm，去除斷口0.3 mm以內的血管外膜，100 IU/mL的肝素鈉鹽水沖洗血管腔去除凝血塊。

1.3.3實驗操作

應用顯微鑷輕柔牽拉近端血管外膜，將鈍頭沖洗針(外徑1 mm)自端口探入，撐起血管壁，棉簽拭干血管斷端。將醫(yī)用膠1 mL滴到干燥器具(如手術刀柄)上，將6-0可吸收PGA縫線一端沾膠后，用1 mL注射器針頭協(xié)助將其壓貼于近心端血管壁(與血管軸向平行)，停留5 s后縫線固定于管壁，PGA線另一端長出吻合口端5 mm以上剪斷，吻合口截面順時鐘0、4、8點處完成此操作，管壁固定3條牽拉線。然后，注射器針頭沾少量醫(yī)用膠，距吻合口1 mm以上涂抹血管壁，涂膠過程應該迅速，一次成型，避免反復操作。10 s內形成環(huán)狀寬度2 mm左右的膠體環(huán)，拔出血管沖洗針，此時血管腔自行撐開呈管狀。遠心端吻合口同樣方法處理。顯微鑷夾持牽拉線相向靠攏對合遠近端吻合口，軸向輕微旋轉遠側端血管，使牽拉線交叉等距間隔分布。收緊牽拉線，使管口緊密對合后，紗布再次吸干血管外壁，注射器針頭沾膠，將牽拉線逐根黏于對側血管壁上的對稱位置。血管對接完成后，用顯微鑷調整吻合口，使兩端吻合管口輕度外翻，肝素鹽水沖洗血管內腔，排凈氣體。紗布輕觸吸干血管外壁，注射器針頭少量沾膠封閉吻合口接縫處，加固黏合。取下血管夾，先取近心端，再取遠心端，即可見血管出現(xiàn)搏動和觸及震顫，說明血流通過。如果吻合口漏血，查清漏血點，血管夾阻斷血流后，拭干管壁，應用注射器針頭沾膠輕輕點觸使之封閉，切勿涂膠過厚，補漏即可。吻合結束后，血管外壁約有8 mm長度的醫(yī)用膠和線體共同支撐呈直管狀。擺正血管，防止管壁成角，固定周邊脂肪組織覆蓋血管，防止血管吻合口與皮下發(fā)生粘連(圖1)。對照側采用11-0顯微縫合線兩定點法吻合血管。兩組血管吻合后，分別以慶大霉素16萬單位加入20 mL生理鹽水沖洗創(chuàng)面，4-0縫合線逐層縫閉切口。術后實驗兔單籠飼養(yǎng)。

圖1 醫(yī)用膠黏合法示意Fig. 1 Schematic diagram of medical adhesive method

1.4 主要觀察指標

1.4.1手術時間測定

手術時間從開始吻合血管時計算，至吻合完畢(血管內血流恢復通暢，管壁無漏血)，記錄兩種方法吻合血管所需要的時間(min)。

1.4.2血流狀態(tài)測定

吻合口近端腹股溝下2 cm處作為固定測量點，應用超聲波雙向血流儀，順血管縱軸，血管近端與體表成45 °，連續(xù)顯現(xiàn)出至少3個以上穩(wěn)定的波形，最大波幅為峰值，記錄兩側股動脈血流速度的最大穩(wěn)定峰值。采用相同的方法，固定的測量位置，分別于術前和術后3 d、1周、5周時測量并記錄雙側股動脈血流速度的最大穩(wěn)定峰值(cm/s)。

1.4.3吻合口血管壁炎性細胞計數

術后5周時取吻合口組織，局部灌注固定后石蠟包埋，HE染色，鏡下計數吻合口血管壁炎性細胞數，每個吻合口累加5個視野的炎性細胞數。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

實驗側、對照側吻合耗時分別為(26.67±3.82)min、(44.17±7.59)min，實驗側耗時明顯少于對照側(P<0.001)。

實驗側、對照側吻合口血管壁炎性細胞計數分別為45.00±18.21和66.50±26.27，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

實驗側吻合口在術后3 d、1周、5周時的血流速度與術前相比的變化量分別為(2.33±3.63)cm/s、(2.50±3.71)cm/s、(0.25±2.80)cm/s；對照側則分別為-(1.83±3.97)cm/s、-(3.75±3.41)cm/s、-(0.83±8.68)cm/s。術后3 d、1周時實驗側通暢程度明顯優(yōu)于對照側(P<0.01)，術后5周時兩者差異不顯著(P>0.05)。

3 討論

本實驗的目的是尋求簡便有效的技術方法用于吻合直徑1 mm以下的細小血管。傳統(tǒng)的定點縫合法作為血管吻合經典術式被沿用至今，但該技術存在明顯不足：①操作耗時，血流被阻斷時間長；②易發(fā)生吻合口漏血和吻合口狹窄等，部分縫線必須暴露于內膜內，誘發(fā)增生，影響遠期通暢率；③直徑小于1 mm的細小血管，對顯微外科操作技巧要求極高。因此，對新的血管吻合方法的研究一直不曾停止，目的在于降低技術難度，提高效率。成功吻合直徑小于1 mm細小血管的關鍵在于減輕血管內壁損傷，實現(xiàn)無接觸操作，即最大限度減少異物對血管內壁的接觸，盡量保證血管內膜的完整。黏合法不僅省時省力，更是避免了縫針和縫線對血管吻合口處的透壁性損傷，消除異物對血管壁持續(xù)性刺激所致的增生性反應[1]。醫(yī)用膠是為克服手術縫合弊端而研制的新型醫(yī)療用品，具有黏合、黏堵和止血等功能，因此黏合法近來備受關注[2-3]。醫(yī)用膠黏合法的優(yōu)點：①操作簡單方便；②不接觸血管內膜[6]；③技術要求低，無需長時間的專業(yè)訓練。但單純的黏合法抗張力不足，同時黏合時血管前后壁分離困難，吻合口處管腔易狹窄，膠體漏入可造成管腔閉合[7]。單獨應用黏合劑的黏合法一般需要內置支架輔助[4]或縫合輔助[5]。近來黏合法得到不斷改進，已經從動物研究進展到臨床應用[8]，而血管外線支撐輔助醫(yī)用膠黏合技術吻合直徑2 mm以上血管，應用于動靜脈內瘺手術效果良好[9]，實踐表明無縫線膠黏吻合血管是切實可行的[10]，但對1 mm以下細小血管的吻合尚未摒棄縫合或內支撐的輔助。

本實驗配對分析同一實驗兔的雙側股動脈，實驗動物的種屬、發(fā)育狀況、生長環(huán)境等構成因素相同。實驗兔的雙側股動脈的管徑本身存在差異，本研究應用血流速度指標間接評價吻合血管過血能力，采用超聲波雙向血流儀獲取穩(wěn)定數據，無創(chuàng)且簡便。雙側股動脈處在相同的血壓條件下，測量點位于吻合口以下，因為該段血管口徑未改變，因此該處血流速度的最大穩(wěn)定峰值反映了吻合口最大過血能力，可作為衡量吻合口血流狀態(tài)的有效參數。

結果表明，黏合法吻合血管后，吻合血管過血能力優(yōu)于或不差于傳統(tǒng)縫合法。本實驗顯示，黏合法遠期血流量并未顯著提高，其原因可能是膠體和線在吻合口外形成有效支撐的同時，降低了血管壁舒縮的柔韌性，從而限制了血流在收縮期形成的峰值。研究表明，血管外線支撐輔助醫(yī)用膠黏合法可有效地減少以往黏合法對醫(yī)用膠的使用量，減輕對血管壁的損傷[11]。利用線的連接增強了抗張力，在吻合口緊密對合后再用膠黏合吻合口，膠體漏入血管的

可能性大為降低，血管壁炎癥反應輕。黏合膠封閉吻合口后漏血少，也加快了吻合效率。此法操作簡易，短時間內即可學習掌握，可在顯微外科臨床工作中推廣應用。