吳東翰 馮少清 許恒 喜雯婧 章一新

瘢痕疙瘩(Keloid)是繼發(fā)于皮膚外傷或自發(fā)形成的過(guò)度生長(zhǎng)的病理性瘢痕組織，其特點(diǎn)包括病變超過(guò)原始皮膚損傷范圍、持續(xù)性生長(zhǎng)，治療后易復(fù)發(fā)[1]。瘢痕疙瘩的治療主要包括手術(shù)、激光、放射療法、病灶內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素及化療藥物等[2-3]，但當(dāng)瘢痕疙瘩面積較大時(shí)，手術(shù)切除是主要的治療方法。

上背部作為瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一，在制訂手術(shù)治療方案的過(guò)程中，選擇合適的皮瓣修復(fù)大面積瘢痕疙瘩切除后遺留創(chuàng)面十分重要。過(guò)去，背部大面積軟組織缺損的修復(fù)常應(yīng)用傳統(tǒng)的肌皮瓣，如背闊肌皮瓣[4]、斜方肌皮瓣[5]。隨著穿支皮瓣技術(shù)的提出及其臨床應(yīng)用的逐漸成熟，軀干背部穿支皮瓣的選擇也逐漸增多。

肋間后動(dòng)脈作為軀干背部最主要的血供來(lái)源之一，有著多組穿支血管：肋間后動(dòng)脈背側(cè)穿支(Dorsal intercostal artery perforator，DICAP)、肋間后動(dòng)脈背外側(cè)穿支(Dorsalateral intercostal artery perforator，DLICAP)及肋間后動(dòng)脈外側(cè)穿支(Lateral intercostal artery perforator，LICAP)[6-7]。其中DICAP的內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支經(jīng)第4～11肋間穿出深筋膜后出現(xiàn)在背部后正中線5～8 cm以?xún)?nèi)的位置，不僅解剖位置穩(wěn)定，且可提供大面積皮瓣[8]。在此基礎(chǔ)上構(gòu)建的穿支皮瓣可在不犧牲肌肉的情況下修復(fù)背部大面積軟組織缺損，然而其臨床應(yīng)用仍然有限，目前尚未有DICAP螺旋槳皮瓣應(yīng)用于上背部瘢痕疙瘩手術(shù)治療的報(bào)道。

本文回顧分析本中心4例背部瘢痕疙瘩應(yīng)用DICAP皮瓣手術(shù)治療聯(lián)合早期放療的系列病例，并詳細(xì)分析了該皮瓣的解剖基礎(chǔ)及優(yōu)點(diǎn)，為上背部瘢痕疙瘩的手術(shù)治療提供新的思路，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2015年6月至2019年6月的4例上背部瘢痕疙瘩患者，男性3例，女性1例。年齡32～53歲，平均43.3歲。2例為多發(fā)，2例為單發(fā)。瘢痕疙瘩切除后遺留創(chuàng)面均應(yīng)用DICAP螺旋槳皮瓣修復(fù)，軟組織缺損面積為8 cm×6 cm～14 cm×10 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1DICAP的解剖學(xué)基礎(chǔ)

DICAP的解剖學(xué)基礎(chǔ)已在一些前期的解剖學(xué)研究中被詳細(xì)闡述[9]。第4～11肋間后動(dòng)脈穿支是直接皮動(dòng)脈：第4～6肋間后動(dòng)脈穿支與旋肩胛動(dòng)脈的皮支、胸背動(dòng)脈的皮支/肌皮支吻合(Choke-anastomosed)，可安全攜帶旋肩胛動(dòng)脈和胸背動(dòng)脈所營(yíng)養(yǎng)的皮瓣區(qū)域；第7～9肋間后動(dòng)脈穿支相較于其他穿支，血供能力較為不足，主要供應(yīng)背中部區(qū)域；第10、11肋間后動(dòng)脈穿支與肋弓角平行向下走行，并與腰動(dòng)脈或胸背動(dòng)脈的肌皮支吻合(Choke-anastomosed)，從而可延伸其皮瓣供養(yǎng)范圍至髂棘水平。肋間后動(dòng)脈穿支包括內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支(直徑1.0～1.5 mm)，內(nèi)側(cè)支的解剖較為穩(wěn)定，在深筋膜下走行一段距離后于背部正中線旁5 cm的區(qū)域穿出，并在淺筋膜下走行，外側(cè)支可獲取血管蒂長(zhǎng)度為1～3 cm至4～6 cm不等(從第4～11肋)[9]。目前已報(bào)道的面積最大的皮島是基于背部單個(gè)穿支所構(gòu)建的螺旋槳皮瓣[8]，面積為40 cm×15 cm。肋間后動(dòng)脈穿支很穩(wěn)定地與1支靜脈和1支肋間神經(jīng)皮支伴行，形成神經(jīng)血管束，因此該皮瓣在移植后可具有感覺(jué)功能[9]。

1.2.2DICAP皮瓣設(shè)計(jì)和獲取

根據(jù)受區(qū)大小和血管位置，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)紙膜。CTA行血管造影，定位鄰近擬切除瘢痕疙瘩的優(yōu)勢(shì)穿支血管，將裁剪的紙膜放置在合適位置，并在背部皮膚上進(jìn)行標(biāo)記。為了盡量利用供區(qū)組織和避免供區(qū)縫合張力，皮瓣的寬度<10 cm時(shí)應(yīng)行Pinch試驗(yàn)。

獲取皮瓣時(shí)，患者取俯臥位，在皮瓣的上緣或下緣切口，掀起皮瓣，皮瓣的獲取層次為深筋膜以上。明確皮瓣的神經(jīng)血管束后，沿神經(jīng)血管束逆向游離至肋間后動(dòng)脈主干，將皮瓣完全掀起并旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面。熟練操作下獲取皮瓣需要0.6～1.5 h。

1.2.3供區(qū)處理

供區(qū)創(chuàng)緣兩側(cè)進(jìn)行必要游離后，使用2-0微喬線間斷縫合供區(qū)，起到減張和對(duì)合皮緣的目的，注意防止死腔的形成。隨后用5-0微喬線關(guān)閉皮下組織，最后使用4-0鈦鎳合金線及5-0 PDS縫線關(guān)閉皮膚，供區(qū)關(guān)閉前需要放置引流。

1.2.4術(shù)后早期放療

所有患者術(shù)后創(chuàng)面及供區(qū)均行局部輔助放射治療，方案采用直線加速器6 MeV電子線，首次放療在術(shù)后24～48 h內(nèi)，劑量為5 Gy/d(共4 d)，范圍為受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面邊緣1 cm內(nèi)。

2 結(jié)果

4例患者共獲取6個(gè)DICAP皮瓣，并成功修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣面積為8 cm×6 cm～14 cm×10 cm，供區(qū)均可直接關(guān)閉?；颊咂骄≡? d，僅1例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血清腫，行血腫清除，未出現(xiàn)皮瓣部分/完全壞死、感染等并發(fā)癥。平均隨訪21.2個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。

3 典型病例

男，40歲，上背部3處瘢痕疙瘩病變。術(shù)前使用CTA在手術(shù)區(qū)域標(biāo)記肋間后動(dòng)脈背側(cè)穿支血管。術(shù)中完全切除3個(gè)瘢痕疙瘩病灶，遺留12 cm×10 cm、6 cm×4 cm和14 cm×10 cm大小的軟組織缺損。設(shè)計(jì)兩個(gè)DICAP螺旋槳皮瓣和一個(gè)局部菱形皮瓣進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后第2天開(kāi)始局部輔助放射治療，采用直線加速器6 MeV電子線，劑量為5 Gy/d(共4 d)，范圍為受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面邊緣1 cm內(nèi)。術(shù)后皮瓣成活良好。隨訪20個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)(圖1)。

A：術(shù)前經(jīng)CTA行穿支血管定位，紅色標(biāo)記為DICAP；B：瘢痕疙瘩切除后遺留創(chuàng)面；C-F：術(shù)中切取2個(gè)DICAP螺旋槳皮瓣和1個(gè)局部菱形皮瓣用于修復(fù)創(chuàng)面；G：術(shù)后即刻；H：術(shù)后12 d；I：術(shù)后20個(gè)月A: Pre-operation, the dorsal intercostal artery perforators were marked (red) on the surgical area by using CTA; B: Intra-operation, 3 keloid lesions were resected completely; C-F: Two DICAP flaps and one regional rhombus flap were harvested for recovering; G: Immediate moment after surgery; H: 12 days after surgery; I: 20 months after surgery圖1 典型案例Fig. 1 Typical case

4 討論

大面積的瘢痕疙瘩一直是瘢痕治療的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)，手術(shù)切除后需要大面積的皮瓣進(jìn)行遺留創(chuàng)面的修復(fù)。目前已有的應(yīng)用穿支皮瓣修復(fù)瘢痕疙瘩切除后創(chuàng)面的報(bào)道基本都是位于胸骨前的[10-11]，上背部作為另一處瘢痕疙瘩的好發(fā)部位，其相關(guān)的報(bào)道極少。臨床上常規(guī)用于上背部修復(fù)的皮瓣是肌皮瓣，如背闊肌皮瓣、斜方肌皮瓣等[4-5]。這些皮瓣的目的是填補(bǔ)死腔，并提供豐富的血管化組織，但供區(qū)可能出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率，患者術(shù)中失血較多且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。隨著穿支皮瓣技術(shù)的日趨成熟，背部軟組織缺損的修復(fù)可選擇穿支皮瓣，如DICAP皮瓣及胸背動(dòng)脈穿支皮瓣[12-13]等，可在不犧牲肌肉的情況下進(jìn)行軟組織缺損的修復(fù)。

近20年來(lái)，DICAP皮瓣在其解剖被明確闡述后[9]，其臨床應(yīng)用逐漸增多。DICAP可在不犧牲肌肉的情況下攜帶大面積的皮瓣以螺旋槳方式轉(zhuǎn)移修復(fù)軀干部位的軟組織缺損[14]。目前報(bào)道最大的DICAP皮瓣是基于第7肋間DICAP的螺旋槳皮瓣修復(fù)背部大面積軟組織缺損[8]，面積為40 cm×15 cm。但該皮瓣用于修復(fù)瘢痕疙瘩切除后創(chuàng)面軟組織缺損尚未見(jiàn)報(bào)道。

DICAP皮瓣的解剖固定，雖然我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對(duì)穿支點(diǎn)進(jìn)行了定位，但是操作中發(fā)現(xiàn)肋間后動(dòng)脈背側(cè)穿支穩(wěn)定出現(xiàn)在背正中線旁5～8 cm的區(qū)域。根據(jù)Saint-Cyr等[15]提出的穿支體區(qū)的概念：穿支優(yōu)先灌注同一動(dòng)脈來(lái)源的皮瓣組織，進(jìn)而通過(guò)非直接連接的方式灌注鄰近區(qū)域；穿支皮瓣的設(shè)計(jì)方向應(yīng)該沿著連接血管走行方向，在軀干處為從內(nèi)側(cè)到外側(cè)。所以我們?cè)谘芯恐兄饕獞?yīng)用肋間后動(dòng)脈穿支設(shè)計(jì)長(zhǎng)軸沿軀干內(nèi)側(cè)至外側(cè)的皮瓣。Minabe等[9]的解剖研究發(fā)現(xiàn)，肋間后動(dòng)脈穿支與胸背、旋肩胛動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)區(qū)域有確切的吻合(Choke-anastomosis)，可攜帶后兩種血管營(yíng)養(yǎng)區(qū)域獲取大面積的皮瓣，這個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)滿(mǎn)足了我們通過(guò)獲取單一皮瓣覆蓋大面積軟組織缺損的需求。

現(xiàn)代重建外科的發(fā)展趨勢(shì)之一是減少供區(qū)的并發(fā)癥[16]，這不僅是指保留供區(qū)的術(shù)后功能，同時(shí)還體現(xiàn)為良好的外觀。因此在選擇皮瓣供區(qū)時(shí)不應(yīng)該只考慮受區(qū)缺損情況，還需仔細(xì)分析和評(píng)估供區(qū)術(shù)后的功能和美容結(jié)果。DICAP皮瓣的瘢痕隱蔽，在獲取大面積皮瓣后仍可一期關(guān)閉，并發(fā)癥少且不影響遠(yuǎn)期效果。在修復(fù)超過(guò)2個(gè)區(qū)域的軟組織缺損時(shí)，可基于雙側(cè)、多個(gè)肋間后動(dòng)脈背側(cè)穿支于同一供區(qū)獲取多個(gè)組織瓣。我們的系列病例中沒(méi)有出現(xiàn)皮瓣部分/完全壞死的情況，這不僅在實(shí)踐中證明DCIAP可營(yíng)養(yǎng)的穿支體區(qū)大，而且說(shuō)明在同一供區(qū)上獲取多個(gè)皮瓣的策略是可行的。但需注意的是，DICAP血管長(zhǎng)度短，血管蒂長(zhǎng)度從第4～11肋間為1～3 cm至4～6 cm不等[10]，不適合以非游離形式行遠(yuǎn)處的皮瓣轉(zhuǎn)移。

瘢痕疙瘩單純應(yīng)用手術(shù)方式治療通常有很高的復(fù)發(fā)率，不同大小的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率為45%～100%[17]。術(shù)后早期低劑量的輔助放射療法已被證明可通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和新生血管再生，有效減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)[18-19]，建議的劑量范圍為15～20 Gy，分4～6次進(jìn)行。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，手術(shù)結(jié)合早期放療預(yù)防復(fù)發(fā)的成功率為67%～98%[19]。本組患者術(shù)后平均隨訪21.2個(gè)月，均未出現(xiàn)瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)或感染的情況。

此外，放射治療后皮瓣局部并發(fā)癥的發(fā)生是另一個(gè)需要關(guān)注的重點(diǎn)。 在本組系列病例中，所有DICAP皮瓣均完全成活，壞死率低于文獻(xiàn)報(bào)道的1.1%[20-21]，且沒(méi)有發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、切口裂開(kāi)等。因此，基于有限的病例，我們初步認(rèn)為低劑量的輔助放射治療對(duì)瘢痕疙瘩切除后所覆蓋的皮瓣是安全的。今后，我們將逐步累積更大的樣本量，進(jìn)行更為深入的研究，以獲取更為明確的結(jié)果。