朱邦中，曹東升，黃 麗，陳道才，楊 曙

整形外科醫(yī)師在處理一些燒燙傷后面頸部瘢痕畸形時(shí)，由于缺乏可用的皮膚和軟組織而面臨著巨大的挑戰(zhàn)。組織擴(kuò)張術(shù)為廣泛的瘢痕畸形重建帶來了希望[1-2]。然而，延長(zhǎng)時(shí)間以達(dá)到完全擴(kuò)張和高并發(fā)癥率一直是其廣泛應(yīng)用的主要障礙[3]。此外，傳統(tǒng)方法放置組織擴(kuò)張器時(shí)，切口的長(zhǎng)度需要根據(jù)止血情況和置入擴(kuò)張器的范圍、深度來確定[4]。一方面，由于傳統(tǒng)手術(shù)切口長(zhǎng)且不可避免地更靠近擴(kuò)張袋，限制了組織擴(kuò)張的提早開始[5]。另一方面，通過開放式手術(shù)中的小切口很難實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張器袋的均勻放置和成功的止血。腔鏡直視下操作可以在保持良好止血的同時(shí)均勻放置擴(kuò)張器袋[6]。不但保證了擴(kuò)張器放置位置的準(zhǔn)確性，而且可以在植入后立即開始擴(kuò)張。有利于縮短手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性[7]。該研究分析比較了近4年來在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形與創(chuàng)面修復(fù)外科分別接受上述兩種手術(shù)方式患者的一般情況，旨在為燒傷后面頸部瘢痕畸形重建中手術(shù)方式的選擇提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2016年2月—2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科收治的80例擬行擴(kuò)張器置入術(shù)的面頸部瘢痕畸形患者。隨機(jī)分為腔鏡組(n=40例)和對(duì)照組(n=40例)。腔鏡組男性22例，女性18例，年齡14～58(36.08±13.02)歲；對(duì)照組男性24例，女性16例，年齡15～57(35.17±16.32)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳細(xì)告知患者具體的手術(shù)方式，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)分組 40例患者行腔鏡下皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)，另外40例患者行傳統(tǒng)切口皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)。置入擴(kuò)張器的體積為100～300 ml。根據(jù)患者面頸部瘢痕的范圍和部位選擇擴(kuò)張器的大小、數(shù)量和埋置位點(diǎn)。

1.2.2腔鏡手術(shù)組 在全身麻醉下，將面頸部置于過度伸展?fàn)顟B(tài)，以利于暴露擴(kuò)張袋的最佳切口位置的選擇。在面頸部皮膚上劃定擴(kuò)張袋的輪廓。切口選在瘢痕區(qū)域內(nèi)邊緣位置，切口大小以適合組織擴(kuò)張器的放入為宜，通常只需要1 cm小切口即可。氣腹機(jī)注入CO2建立操作間隙后利于腔鏡直視下進(jìn)行解剖。使用電刀或超聲刀精確止血后將擴(kuò)張器滾動(dòng)并插入分離囊袋中。在安全放置擴(kuò)張器后，術(shù)中注水至擴(kuò)張器容積80%～100%，并且在內(nèi)窺鏡下觀察，置入物有無滲漏、扭結(jié)或折疊。如有異常及時(shí)糾正，并留置引流管。術(shù)后該組所有患者的擴(kuò)張器注水總量為容積的1.5～2.5倍。達(dá)到完全擴(kuò)張后行Ⅱ期手術(shù)，取出組織擴(kuò)張器和行面頸部瘢痕修復(fù)。

1.2.3傳統(tǒng)手術(shù)組 在全身麻醉下，患者處于面頸部過度伸展?fàn)顟B(tài)，頭部向另一側(cè)傾斜。在標(biāo)記擬擴(kuò)張皮膚附近的瘢痕緣內(nèi)做1個(gè)3～4 cm的切口，在淺表筋膜深面解剖出擴(kuò)張袋。通常由于視野受限，該實(shí)驗(yàn)在擴(kuò)張袋的遠(yuǎn)端盲視下進(jìn)行解剖來放置組織擴(kuò)張器，如擴(kuò)張器埋置過大，這時(shí)可能需要在擴(kuò)張器長(zhǎng)軸對(duì)側(cè)建立附加切口，以利于手術(shù)操作。這種手術(shù)方式往往需要花費(fèi)更多的時(shí)間來止血和放置引流管。留置引流管后，小心縫合切口關(guān)閉囊袋切勿損傷擴(kuò)張器。術(shù)中注水至擴(kuò)張器容積10%～15%。術(shù)后處理同腔鏡組。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和完全擴(kuò)張時(shí)間的差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與對(duì)照組相比，腔鏡組的手術(shù)時(shí)間減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.09，P<0.05)；腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.97、5.87，P<0.05)；腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.03，P<0.05)。見表1。

表1 各組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及完全擴(kuò)張時(shí)間對(duì)照組有13例發(fā)生主要并發(fā)癥，發(fā)生次要并發(fā)癥的也有9例。而腔鏡組有5例發(fā)生主要并發(fā)癥，2例發(fā)生次要并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腔鏡組的完全擴(kuò)張時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2和圖1。

圖1 皮膚擴(kuò)張器置入 ×1 A：標(biāo)記擴(kuò)張器范圍；B：擴(kuò)張器置入3個(gè)月后

表2 各組術(shù)后并發(fā)癥和完全擴(kuò)張時(shí)間比較

3 討論

組織擴(kuò)張術(shù)已成為重建手術(shù)中公認(rèn)的技術(shù)。組織擴(kuò)張的機(jī)制與身體響應(yīng)機(jī)械力產(chǎn)生額外組織的能力有關(guān)。然而，傳統(tǒng)的開放式組織擴(kuò)張器置入術(shù)常常伴有并發(fā)癥發(fā)生率高、組織擴(kuò)張開始延遲、實(shí)現(xiàn)完全擴(kuò)張的時(shí)間延長(zhǎng)、止血困難以及手術(shù)可視化程度較低[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在整形外科中的普及，腔鏡直視下組織擴(kuò)張器置入術(shù)將瘢痕畸形重建手術(shù)帶到了一個(gè)新的高度。腔鏡的引入大大提高手術(shù)效率和手術(shù)安全性[9]。

該研究表明，使用腔鏡手術(shù)縮短了平均手術(shù)時(shí)間。腔鏡組和開放組的所有擴(kuò)張器放置均由該類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，該團(tuán)隊(duì)在腔鏡外科組織擴(kuò)張方面達(dá)到了一定的技術(shù)專長(zhǎng)，使得通過腔鏡入路放置擴(kuò)張器所需的手術(shù)時(shí)間明顯縮短。楊榮強(qiáng) 等[10]的研究比較了9例接受組織擴(kuò)張器開放置入術(shù)的患者和6例接受腔鏡技術(shù)的患者，結(jié)果顯示開放組和腔鏡組之間的平均總手術(shù)時(shí)間沒有顯著差異，這可能與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的手術(shù)例數(shù)與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足有關(guān)。

與該研究中的對(duì)照組相比，腔鏡組的總并發(fā)癥發(fā)生率更低。這可以歸因于手術(shù)過程中分離囊袋區(qū)域的可視性改善，從而可以實(shí)現(xiàn)良好的止血和擴(kuò)張器袋的顯微解剖。另一方面，與對(duì)照組相比，腔鏡組優(yōu)勢(shì)可以將切口設(shè)計(jì)更小、距擴(kuò)張器袋解剖區(qū)域較遠(yuǎn)的位置且組織擴(kuò)張的時(shí)間更早開始，并縮短了達(dá)到完全擴(kuò)張的時(shí)間。盡管該研究腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但注意到有關(guān)文獻(xiàn)中腔鏡下置入組織擴(kuò)張器的總體并發(fā)癥發(fā)生率和傳統(tǒng)開放術(shù)式相當(dāng)[11]。Sharobaro et al[12]關(guān)于接受腔鏡放置組織擴(kuò)張器的病例研究表明，組織擴(kuò)張的切口裂開和壓瘡與其他并發(fā)癥(如血腫和感染)同時(shí)發(fā)生。在該研究中，沒有重大并發(fā)癥發(fā)生影響術(shù)后效果。該研究人群僅包括面頸部組織燒傷瘢痕畸形患者，這些患者僅在面頸部進(jìn)行組織擴(kuò)張器置入，而其他研究則包括在身體不同部位置入組織擴(kuò)張器的患者。

兩組患者的擴(kuò)張過程均以最快速度進(jìn)行，具體取決于組織擴(kuò)張的安全性、患者的耐受性以及擴(kuò)張皮瓣的各個(gè)特征。腔鏡組于組織擴(kuò)張器放置術(shù)后3 d內(nèi)開始擴(kuò)張，而開放組直到組織擴(kuò)張器放置后的第10天才可能開始擴(kuò)張，兩組擴(kuò)張開始的時(shí)間相差了至少1周。由于沒有其他因素影響擴(kuò)張過程的開始時(shí)間，因此，實(shí)現(xiàn)完全擴(kuò)張的時(shí)間減少可能歸因于腔鏡下放置組織擴(kuò)張器。該研究中，為了最大限度地獲得修復(fù)瘢痕的擴(kuò)張皮瓣，將擴(kuò)張器體積進(jìn)行了1.5～2.5倍的過度擴(kuò)張，且擴(kuò)張時(shí)間相應(yīng)有所延長(zhǎng)。這與有些研究[13]的結(jié)果大致相符。