魏大勇，賀光照，劉 佳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷美容整形外科，重慶，400016）

組織擴(kuò)張現(xiàn)象已經(jīng)被得到廣泛證實(shí)及應(yīng)用。組織擴(kuò)張的原理，目前公認(rèn)的是在擴(kuò)張期間，皮膚在承受壓力及張力過(guò)程中，反復(fù)被損傷，而免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等則聚集至損傷部位清除壞死并修復(fù)缺損[1]。皮膚組織擴(kuò)張可以再生新的皮膚及血管，而不是簡(jiǎn)單地拉長(zhǎng)組織細(xì)胞，更不像傷口愈合導(dǎo)致瘢痕組織增生。由于面頸部的特殊性，美學(xué)結(jié)果在面頸部瘢痕修復(fù)中顯得至關(guān)重要。傳統(tǒng)手術(shù)方案（如植皮）不能滿足人們對(duì)于美觀的需要。軟組織擴(kuò)張手術(shù)在面頸部瘢痕的重建修復(fù)中則有一定優(yōu)勢(shì)，它具有更加匹配的色澤、結(jié)構(gòu)以及更薄的皮瓣，它可以減少供區(qū)缺損，甚至保留感覺(jué)[2-5]。但由于較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及較長(zhǎng)的重建過(guò)程一定程度上阻礙了該技術(shù)的發(fā)展。

1 擴(kuò)張技術(shù)分析

1.1 患者選擇

面部瘢痕面積較小可直接切除縫合或設(shè)計(jì)局部游離皮瓣時(shí)，不主張擴(kuò)張法修復(fù)重建，但對(duì)于較大瘢痕缺損，擴(kuò)張器法則是首選。但由于該技術(shù)需要2次甚至多次手術(shù)，整個(gè)治療過(guò)程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且皮膚擴(kuò)張期間會(huì)導(dǎo)致面頸部畸形，在一定程度上增加患者的心理壓力，某些患者可能無(wú)法接受治療的過(guò)程，依從性下降，最終給擴(kuò)張帶來(lái)不利影響，增加醫(yī)患矛盾[6]。所以患者心理穩(wěn)定以及良好的依從性是手術(shù)成功的保證。另一方面，患者供區(qū)必須完整且擁有良好的血供以保證充分?jǐn)U張，滿足缺損的修復(fù)。同時(shí)供區(qū)必須健康，擴(kuò)張器作為植入物，任何的感染存在都可能導(dǎo)致擴(kuò)張器相關(guān)感染的發(fā)生，以及擴(kuò)張過(guò)程的失敗。

1.2 擴(kuò)張器選擇

關(guān)于擴(kuò)張器，主要從擴(kuò)張器大小、形狀、擴(kuò)張方式進(jìn)行分析。

1.2.1 擴(kuò)張器大小的選擇總體原則是根據(jù)瘢痕及缺損的大小進(jìn)行選擇，大小匹配的擴(kuò)張器不僅僅可以滿足瘢痕修復(fù)面積的需要，還可以最大程度的減少擴(kuò)張的時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生；Fochtmann A，KarimiI H[2,7]等在他們的研究中提到，擴(kuò)張器越大，擴(kuò)張的程度越大，則并發(fā)癥發(fā)生率越高。但Di Mascio D[8]則認(rèn)為，擴(kuò)張的大小與并發(fā)癥的發(fā)生之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，應(yīng)該盡可能選擇大的擴(kuò)張器或者超量擴(kuò)張，便于二期修復(fù)手術(shù)中得到更好的美學(xué)效果。

1.2.2 擴(kuò)張器形狀的選擇目前市面上可以見(jiàn)到的擴(kuò)張器有圓形、橢圓形、方形[9]。在國(guó)外的研究中，大多選擇方形擴(kuò)張器；在國(guó)內(nèi)，由于某些特定因素，基本應(yīng)用圓形擴(kuò)張器。Khalatbari B[3]認(rèn)為，方形擴(kuò)張器擁有更大的表面積，同樣體積下可獲得更大面積的皮瓣，而且相對(duì)于圓形擴(kuò)張器，其在擴(kuò)張過(guò)程中不易移位，需要注意的是方形擴(kuò)張器皮瓣邊緣壞死發(fā)生率較高。至于橢圓形擴(kuò)張器，其一般用于小耳畸形重建。

1.2.3 擴(kuò)張器擴(kuò)張方式的選擇自擴(kuò)張擴(kuò)張器作為傳統(tǒng)擴(kuò)張器的延續(xù)與發(fā)展，一定程度上增加了擴(kuò)張器的選擇，帶來(lái)了一定的優(yōu)勢(shì)，但其并不能取代傳統(tǒng)的擴(kuò)張器。傳統(tǒng)擴(kuò)張器通過(guò)注射閥階段性注射擴(kuò)張，每次的注射都不可避免帶來(lái)針刺痛以及增加感染風(fēng)險(xiǎn)。自膨脹式擴(kuò)展器則沒(méi)有這方面的顧慮，但擴(kuò)張速度及程度的不可控性以及成本的增加限制了他的廣泛應(yīng)用[10]。

1.3 擴(kuò)張器植入

1.3.1 切口的設(shè)計(jì)術(shù)前訪視時(shí)，便可確認(rèn)供區(qū)位置，常規(guī)選擇最接近面頸部瘢痕區(qū)域可擴(kuò)展組織，這種組織必須具有最大的擴(kuò)張能力以修復(fù)燒傷瘢痕組織[11]。供區(qū)確認(rèn)后，切口的設(shè)計(jì)便迎刃而解，若使用推進(jìn)皮瓣，切口需要考慮健康皮膚可穿過(guò)瘢痕的切口位置，即選擇健康與瘢痕交界處，健康皮膚距離瘢痕1-2cm[11-12]。若使用旋轉(zhuǎn)皮瓣，切口部位確定的要素是：保證蒂部供血，皮瓣擴(kuò)張不受干擾，切口足夠隱蔽[13]。選擇健康皮膚做切口，以保證擴(kuò)張器埋置于健康組織下面，減少感染、外露等并發(fā)癥的發(fā)生。在一些健康組織較少的病例中，部分學(xué)者也采取了瘢痕下埋置擴(kuò)張器的修復(fù)手術(shù)，以增加擴(kuò)張面積，取得了良好效果[14,15]。

1.3.2 面頸部擴(kuò)張器埋置部位的選擇依據(jù)面部分區(qū)，上面部（發(fā)跡中點(diǎn)至NFA），中面部（NFA至鼻中隔下點(diǎn)），下面部（鼻中隔下點(diǎn)至頜下點(diǎn)）。上面部主要為額部，額部擴(kuò)張器埋置于額肌深面，發(fā)際線設(shè)計(jì)切口線，埋置擴(kuò)張器后可設(shè)計(jì)直接推進(jìn)皮瓣，一般可推進(jìn)3～4cm，若采用異位皮瓣，可修復(fù)較大面積的瘢痕缺損，但需警惕切口吻合處“貓耳朵”形成。對(duì)于中面部瘢痕,將擴(kuò)張器直接埋置于SMAS淺面，以保證擴(kuò)張器穩(wěn)定，擴(kuò)張完成后設(shè)計(jì)直接推進(jìn)皮瓣或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù)瘢痕。修復(fù)下面部瘢痕時(shí)，可在頸部深筋膜層置入擴(kuò)張器,擴(kuò)張后皮瓣設(shè)計(jì)以直接推進(jìn)皮瓣修復(fù)。對(duì)于面部缺損較大時(shí),可選擇在頸部置入擴(kuò)張器,采用異位皮瓣修復(fù),蒂可在內(nèi)側(cè)或外側(cè)。由于面部特殊性，需警惕瞼外翻及口角外翻，解決的根本在于減少擴(kuò)張皮瓣的回縮及縫合口處張力，注意擴(kuò)張皮瓣的設(shè)計(jì)及保證充分的擴(kuò)張量[7,16]。Behzad[3]提出為避免瞼外翻，可將擴(kuò)張的皮瓣真皮層縫合固定于眶外緣骨膜上。

1.3.3 擴(kuò)張囊腔的分離切口確立后，鈍銳性分離出擴(kuò)張囊。擴(kuò)張囊囊腔的大小取決于擴(kuò)張器的大小，設(shè)計(jì)的口袋比供體組織下方的組織擴(kuò)張器大10-20%[12,17]。插入組織擴(kuò)張器之前，用生理鹽水充分沖洗囊腔，并對(duì)其安全性和滲漏情況進(jìn)行檢查。電凝 止血，結(jié)扎止血等多種方式結(jié)合以達(dá)到充分止血，是避免術(shù)后血腫并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，不應(yīng)該為追求較小切口而妥協(xié)。As'adi K等人[18,19]則提出了內(nèi)鏡輔助下擴(kuò)張器植入，這同樣證明止血的重要性，其放大手術(shù)視野的止血策略事半功倍。關(guān)于注水閥的位置選擇，應(yīng)遵循以下原則：注水閥與擴(kuò)張器有足夠的距離可避免擴(kuò)張后壓迫注水閥致注水困難或者擴(kuò)張器破裂；注水閥易于捫及可便于注水及減少針刺致管道破裂的風(fēng)險(xiǎn)；注水閥位于較隱蔽的健康組織可保證面部美觀及減少感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[20]。

1.3.4 引流管埋置置入擴(kuò)張器后，首要需確認(rèn)擴(kuò)張器平坦、無(wú)折疊，確保注水管無(wú)彎曲，注水閥頭端朝上。下一步安置引流管而不是縫合。術(shù)后負(fù)壓引流管常規(guī)放置于擴(kuò)張器下方，與低位引流切口相反，負(fù)壓引流管放置于切口的高位最深處，并避免引流管扭曲、受壓，保持負(fù)壓引流管通暢[21]。分層縫合切口，擴(kuò)張器植入完成。

1.4 擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間擴(kuò)張量

擴(kuò)張器縫合完畢，需行初始注水。正常情況下，注入含美蘭生理鹽水，直到擴(kuò)張器充滿擴(kuò)張器囊腔(約占擴(kuò)張器體積的1/10)[2]，以確保在引流的幫助下，壓迫囊腔，減少血清腫或血腫的發(fā)生。無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，第一階段手術(shù)完成。

1.4.1 注水?dāng)U張開始時(shí)間及注水量切口完全愈合（約15天）可進(jìn)行第一次注水?dāng)U張，注水需注意無(wú)菌操作原則，由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師執(zhí)行，捫及注水閥后，充分消毒，使用頭皮針或蝶形針進(jìn)行注射減少創(chuàng)傷，注射前需回抽確定針頭位置。注水?dāng)U張間隔時(shí)間為1周。注水量可參照以下原則：(1)觸診擴(kuò)大的穹頂來(lái)評(píng)估注水量，仍然柔軟(可添加更多的鹽水)或緊繃(此次注水結(jié)束)，(2)評(píng)估皮膚擴(kuò)張壓力持續(xù)發(fā)燙的跡象，壓力釋放實(shí)驗(yàn)見(jiàn)毛細(xì)血管充盈良好，表明組織耐受該實(shí)驗(yàn)；(3)病人的耐受性，感覺(jué)到過(guò)度緊繃甚至疼痛不適意味著該期的擴(kuò)張結(jié)束。建議采用標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)張，在薩克斯比的研究中，標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)張后皮瓣存活的長(zhǎng)度比延遲皮瓣的對(duì)照組大50%，比快速擴(kuò)張皮瓣高出近150%[22]。

1.4.2 面部擴(kuò)張量及二期手術(shù)每周進(jìn)行一次注水?dāng)U張，擴(kuò)張器可耐受的擴(kuò)張量為擴(kuò)張器額定容積的9倍。實(shí)際應(yīng)用中，我們常采用超量擴(kuò)張（額定容量3-6倍），面部擴(kuò)張量的選擇則根據(jù)公式?jīng)Q定(Mohammad Reza Ashab Yamin[23]認(rèn)為擴(kuò)張器裸露部分組織寬度減去基地寬度應(yīng)大于瘢痕寬度的10-20%。Hamid Karimi[2]則認(rèn)為理想寬度為擴(kuò)張皮瓣超出瘢痕寬度2cm），足量的皮瓣擴(kuò)張面積可保證完全覆蓋瘢痕組織。注水結(jié)束后穩(wěn)定擴(kuò)張2-3周，保證擴(kuò)張皮瓣穩(wěn)定，預(yù)防擴(kuò)張皮瓣回縮[24]。擴(kuò)張完成后，擴(kuò)張器沿原切口取出，瘢痕切除區(qū)域由擴(kuò)張的皮瓣覆蓋修復(fù)，設(shè)計(jì)實(shí)施直接推進(jìn)皮瓣，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣，異位皮瓣等[25]。分層縫合切口，修復(fù)手術(shù)完成。

1.4.3 超量擴(kuò)張簡(jiǎn)述以超出擴(kuò)張器規(guī)定擴(kuò)張量進(jìn)行組織擴(kuò)張以期獲得更多皮瓣組織的技術(shù)。Dimcio D[8]在他的研究中提到，59例患者接受超量擴(kuò)張，平均擴(kuò)張量為廠商提供的擴(kuò)張量的3.6倍，平均擴(kuò)張時(shí)間172.6天。所有患者均完成重建，其中3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，與常規(guī)擴(kuò)張并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這為超量擴(kuò)張技術(shù)臨床應(yīng)用提供依據(jù)，在完美的設(shè)計(jì)及手術(shù)實(shí)施條件下，超量擴(kuò)張可為組織重建提供更多皮瓣，而不增加并發(fā)癥發(fā)生率，在大面積缺損的修復(fù)中，可減少手術(shù)次數(shù)。但較長(zhǎng)的擴(kuò)張時(shí)間仍不容忽視。

2 面部常用擴(kuò)張技術(shù)及血管利用

面部瘢痕修復(fù)過(guò)程中，常選擇注水式擴(kuò)張器，其擴(kuò)張囊為半透膜，通過(guò)注射等滲生理鹽水以達(dá)到皮瓣擴(kuò)張，擴(kuò)張器埋置部位根據(jù)瘢痕位置確定，常用的擴(kuò)張技術(shù)有常規(guī)擴(kuò)張、延遲擴(kuò)張皮瓣及預(yù)構(gòu)皮瓣技術(shù)。

2.1 常規(guī)擴(kuò)張技術(shù)

適用于面頸部較小的燒傷瘢痕，埋置部位以頸部為主，因其健康皮膚與面部皮膚具有最大的相似性。在瘢痕旁設(shè)計(jì)切口，與瘢痕邊緣平行，額部放置于額肌深面，面頰部放置于SMAS淺面，頸部放置于深筋膜層下。常規(guī)注水?dāng)U張，使得擴(kuò)張皮瓣足以覆蓋瘢痕缺損。前文已詳細(xì)描述。

2.2 延遲擴(kuò)張皮瓣技術(shù)

部瘢痕達(dá)鼻唇溝、內(nèi)眥、上唇時(shí)，普通擴(kuò)張皮瓣可能無(wú)法完全修復(fù)瘢痕，且可能因皮瓣回縮導(dǎo)致瞼外翻、唇外翻畸形。延遲擴(kuò)張皮瓣技術(shù)可有效解決此缺陷，其是皮瓣延遲與擴(kuò)張技術(shù)結(jié)合的技術(shù)，將已擴(kuò)張完成的皮瓣按照修復(fù)部位的形狀及大小在擴(kuò)張器皮瓣表面設(shè)計(jì)切口線，切開達(dá)擴(kuò)張皮瓣包膜淺層后，切斷所見(jiàn)血管，間斷縫合，維持?jǐn)U張1-2周，再行二期修復(fù)重建。延遲擴(kuò)張皮瓣可使蒂部重新定位，便于皮瓣的轉(zhuǎn)移，對(duì)于超長(zhǎng)寬比例的擴(kuò)張皮瓣（≧3：1）可增加皮瓣方向性血供，減少壞死可能性。吳浩俊[37]采用擴(kuò)張皮瓣延遲術(shù)修復(fù)17例面頰部大面積瘢痕，取得了良好效果，并指出擴(kuò)張皮瓣延遲術(shù)可改變血管方向及管徑，可更安全進(jìn)行血管轉(zhuǎn)移，不易發(fā)生血運(yùn)障礙。朱琳[38]利用小豬模型，指出延遲可改變皮瓣血流方向及增加功能性血管的血流量,從而減輕缺血再灌注損傷，增加了皮瓣成活率。

2.3 預(yù)構(gòu)皮瓣技術(shù)

當(dāng)面、頸部瘢痕面積較大或攣縮較嚴(yán)重時(shí)，瘢痕周圍無(wú)可利用健康皮瓣擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)張遠(yuǎn)位或鄰近軸型皮瓣可提供有效解決方案。Xianjie M[39]使用胸三角預(yù)構(gòu)皮瓣修復(fù)大面積缺損,獲得良好美學(xué)效果，并指出若使用胸三角皮瓣，需結(jié)扎胸肩峰動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈頸段皮支的降支，使擴(kuò)張皮瓣的血供以胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第二、三肋間穿支為主，埋置擴(kuò)張器。相反若利用頸橫動(dòng)脈頸段皮支皮瓣時(shí)，則在擴(kuò)張器置入時(shí)結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第二、三肋間穿支、胸肩峰動(dòng)脈。需要注意的是胸三角區(qū)血管吻合網(wǎng)位于深筋膜淺層，剝離擴(kuò)張囊腔需在深筋膜下。Ling Zhang[40]等使用顳淺動(dòng)脈時(shí)，以顳淺動(dòng)脈血管及周圍筋膜為血管載體，將顳頂筋膜瓣縫合于頸部深筋膜層，制作預(yù)制島狀皮瓣修復(fù)面頸部大面積燒傷瘢痕，取得了良好效果。

3 并發(fā)癥分析

就總體并發(fā)癥而言，擴(kuò)張器埋置部位、性別、修復(fù)的瘢痕面積、擴(kuò)張器容積都被證明過(guò)為并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立因素，Christian Smolle[31]研究中證明女性，四肢植入擴(kuò)張器可導(dǎo)致并發(fā)癥顯著升高。Yeong、A.Fochtmann[7][37]則認(rèn)為修復(fù)的瘢痕面積則是總體并發(fā)癥的獨(dú)立因素（P=0.0258）。并發(fā)癥分為微小并發(fā)癥及重大并發(fā)癥。Hamid Karimi[2]，A.Fochtmann[7]，以及Bozkurt A[11]在其文獻(xiàn)中均將并發(fā)癥進(jìn)行分類，把不影響手術(shù)結(jié)果，處理后可繼續(xù)擴(kuò)張進(jìn)程的并發(fā)癥稱為微小并發(fā)癥，而需中斷手術(shù)或無(wú)法完成重建的并發(fā)癥稱為重大并發(fā)癥。以下就常見(jiàn)并發(fā)癥單獨(dú)討論。

3.1 血腫、血清腫

擴(kuò)張器植入后擴(kuò)張區(qū)域出現(xiàn)淤血，血凝塊聚集的現(xiàn)象稱為血腫，是常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率5-10%，處理及時(shí)得當(dāng)不會(huì)影響擴(kuò)張的進(jìn)程。Ashall G,Quaba A[30]提出血腫某種程度上可認(rèn)為醫(yī)源性并發(fā)癥，血腫發(fā)生主要原因?yàn)橹寡粡氐住Ｔ诿娌柯裰脭U(kuò)張器時(shí)，一定要注意血管走行，例如顴韌帶中有一支血管從深部向皮膚走行的血管，注意肩峰動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等走行及皮支分布，剪斷不結(jié)扎往往造成術(shù)后血腫。凝血功能正常的患者，術(shù)中解剖出擴(kuò)張器囊后徹底止血，安置引流條，預(yù)注水等方案可避免血腫的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)用較多的腫脹液,其含腎上腺素濃度較高,致血管痙攣、收縮,使術(shù)中無(wú)明顯出血,而腎上腺素的作用過(guò)后,則反跳性出血。一旦發(fā)生血腫，應(yīng)立即打開切口，取出擴(kuò)張器，充分止血，更換新擴(kuò)張器，安置引流管。術(shù)后需常規(guī)使用抗生素5-7天，待切口愈合后可正常進(jìn)行組織擴(kuò)張[31]。

3.2 感 染

作為組織擴(kuò)張器相關(guān)修復(fù)手術(shù)最常見(jiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致傷口愈合延遲，皮瓣壞死，擴(kuò)張器外露，包膜形成等。感染的發(fā)生往往意味著擴(kuò)張手術(shù)的失敗。因此，許多的研究中都提到預(yù)防及控制感染的重要性。Christian Smolle[31]的研究中感染率為12.7%,其他的研究分別有1.22%，4%[32][33]。感染的發(fā)生原因總結(jié)如下：一期手術(shù)違背無(wú)菌操作原則；血腫后治療不及時(shí)，血液作為天然培養(yǎng)基，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；注水?dāng)U張過(guò)程中消毒不徹底，導(dǎo)致感染；供區(qū)皮瓣條件差，如毛囊炎等。感染皮瓣早期可能出現(xiàn)紅腫發(fā)燙現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)給予廣譜抗生素治療。嚴(yán)重時(shí)需外科干預(yù)，充分沖洗擴(kuò)張囊腔，重新安置擴(kuò)張器，術(shù)后予以抗生素治療5-7天，密切觀察及預(yù)防再發(fā)感染[34],或取出擴(kuò)張器終止重建過(guò)程。

3.3 擴(kuò)張器外露

擴(kuò)張器發(fā)生外露的時(shí)間主要集中在一期術(shù)后20-60天左右，發(fā)生率排在所有并發(fā)癥中的第二位，約占7%。埋置部位是擴(kuò)張器發(fā)生外露的獨(dú)立因素，頸部組織松軟，擴(kuò)張時(shí)往往會(huì)雙向擴(kuò)張，壓迫頸部血管、氣管等組織，且頸部活動(dòng)性大，易發(fā)生并發(fā)癥；但頭部擴(kuò)張器埋置于帽狀鍵膜下，由于手術(shù)剝離在一個(gè)層次，且帽狀腱膜較堅(jiān)韌，頭皮較厚，擴(kuò)張后局部張力雖較大，較少發(fā)生擴(kuò)張器外露[35][36][37]。Christiaccn Smolle、A.Bozkurt[31][11]等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)下肢是并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他部位，本文主要闡述面頸部瘢痕的治療，對(duì)肢體不做進(jìn)一步描述。另外擴(kuò)張器容積可能是擴(kuò)張器外露的危險(xiǎn)因素，擴(kuò)張器越大，手術(shù)所需剝離的范圍要相應(yīng)擴(kuò)大，切口長(zhǎng)度相應(yīng)增加，手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)面暴露時(shí)間延長(zhǎng)，不利因素的增加可能導(dǎo)致大容量擴(kuò)張器并發(fā)癥發(fā)生率越高。剝離腔隙不夠大，擴(kuò)張器植入時(shí)未充分展平，一期擴(kuò)張過(guò)程中形成尖角，注液時(shí)張力大刺破正常皮膚均可能導(dǎo)致擴(kuò)張器外露[38]，這也是在前面所指出腔隙應(yīng)稍大于擴(kuò)張器外緣1-2cm的原因[39]。

4.4 皮瓣缺血及擴(kuò)張器破裂

皮膚缺血的主要原因是擴(kuò)張速度過(guò)快，快速擴(kuò)張過(guò)程中可能導(dǎo)致皮瓣血供受阻，從而導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。對(duì)于超長(zhǎng)寬比例皮瓣（3：1）導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮瓣缺血壞死，皮瓣延遲擴(kuò)張技術(shù)可減少皮瓣血流再灌注損傷，減少壞死。面頸部為裸露部位，偶有可能冬天保暖不好而導(dǎo)致凍傷。擴(kuò)張導(dǎo)致瘢痕部位皮膚擴(kuò)張，瘢痕組織血供差，彈性差，易導(dǎo)致缺血壞死甚至破裂，但這一并發(fā)癥并不常見(jiàn)[40]。擴(kuò)張器破裂發(fā)生率更低，擴(kuò)張器質(zhì)量差，外力刺激，注水?dāng)U張中的不規(guī)范操作均是導(dǎo)致破裂的直接原因，精心的護(hù)理以及謹(jǐn)慎的操作可避免破裂的發(fā)生[21]。

5 總結(jié)

軟組織擴(kuò)張器在頭面部瘢痕的重建與修復(fù)可取得良好的美學(xué)結(jié)果，在于擴(kuò)張皮瓣具有匹配的顏色，相似的結(jié)構(gòu)以及保留感覺(jué)的可能性等特點(diǎn)。但這些都應(yīng)該建立在合理的皮瓣設(shè)計(jì)、謹(jǐn)慎的病人選擇以及細(xì)心的護(hù)理基礎(chǔ)之上，否則，相關(guān)并發(fā)癥可能帶來(lái)不可估量的損失。較高的并發(fā)癥發(fā)生率，多次的手術(shù)次數(shù)以及較長(zhǎng)的擴(kuò)張時(shí)間等缺點(diǎn)仍阻礙了擴(kuò)張器的發(fā)展。但不可否認(rèn)，擴(kuò)張器有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，仍是治療面頸部瘢痕不可替代的解決方案之一。