張麗萍

（廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，維護患者生命線最關鍵是盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。在動靜脈內(nèi)瘺穿刺中發(fā)生血管損傷，皮下血腫的并發(fā)癥較為多見。然而臨床護理穿刺血管回路致橈動脈假性動脈瘤實屬罕見。廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）2019年6月6日發(fā)生1例穿刺肘部貴要靜脈時誤穿變異橈動脈所致假性動脈瘤，由于無預見性，導致患者遭受皮肉之苦。為避免再發(fā)生類似事件，現(xiàn)將原因分及對策總結如下。

1 臨床資料

患者，女，68歲，確診尿毒癥，于2017年12月左上肢動靜脈內(nèi)瘺術，在醫(yī)院血透室維持性血液透析。當天上午，當班護士在左上肢動靜脈內(nèi)瘺吻合口上方5 cm處成功穿刺動脈端作為血路出血端，又在左肘部正中靜脈成功穿刺靜脈端作為血路回血端，遂給予引血上機。透析治療過程中觀察患者的血壓、脈搏，內(nèi)瘺無血腫，無滲血，監(jiān)測機器的相關壓力均在正常范圍。治療大概1 h，患者熟睡中不經(jīng)意屈曲左上肢穿刺肢體。隨后，機器報警示靜脈壓高。高級護士立即停止血泵。同時，患者主訴上臂靜脈回血端有明顯疼痛感，檢查左肘部靜脈回血端可見皮下腫脹，立即按護理應急預案流程回血，拔除靜脈端穿刺針后予指壓止血。第二次穿刺部位在肘部內(nèi)側上方見有一條明顯突起的血管，用30 mL注射器吸取10 mL生理鹽水接17G穿刺針的針尾作引子，穿刺回抽有血液，推注生理鹽水順暢。穿刺成功后，再次連接管路進行治療。正當離開患者床單元時，患者再次主訴上臂有明顯疼痛感。檢查肘部內(nèi)側上方靜脈回血端明顯皮下腫脹，立即按護理應急預案流程回血。拔除靜脈端穿刺針后，予指壓止血，冰袋冰敷處理。第三次穿刺部位距第一次原穿刺位的下方1 cm處，穿刺成功后，再次連接管路進行治療。治療期間，多次巡查，高級護士發(fā)現(xiàn)第二次穿刺部位持續(xù)加壓止血，冰袋冰敷處理仍有不斷滲血，局部皮下血腫無明顯增大，患者主訴仍有疼痛感。即報告值班醫(yī)生，指示在對側上肢建立另一條靜脈回血端，左上肢繼續(xù)予局部加壓止血。按標準操作規(guī)范回血，拔除靜脈端穿刺針后予加壓止血。第四次穿刺部位在右上肢淺表靜脈穿刺成功，再次連接管路進行治療。最后，因為第二次穿刺部位仍有滲血，遵醫(yī)囑提前30 min結束治療。拔除穿刺針后，高級護士指導患者按壓腫脹處并用冰袋冰敷，按壓20 min后，發(fā)現(xiàn)血腫迅速增大，皮膚張力大，可見皮膚淤青，患者疼痛感加強。即予收治醫(yī)院腎病科作進一步診斷治療。左上臂予加壓包扎1周，每天予50%硫酸鎂濕敷，患者左上肢腫脹仍未明顯消退，疼痛呈8級，需要藥物止痛，前臂造瘺處可聞及血管雜音。住院期間予左上肢血管造影及左上肢動靜脈彩超檢查，診斷意義示左側腋動脈分支發(fā)出淺肱動脈和肱動脈，橈動脈由淺肱動脈發(fā)出（圖1），左上臂高位橈動脈假性動脈瘤形成（圖2）。由于橈動脈位置較深，按壓位置及力度不好掌握，包扎效果不好，最終行左上肢假性動脈瘤修補術、左上肢橈動脈切開探查術，上臂血腫清除術。7月5日，患者術口愈合已出院。

圖1 左側腋動脈分支發(fā)出淺肱動脈和肱動脈

圖2 左上臂高位橈動脈假性動脈瘤形成

2 分析原因

2.1 人體解剖知識欠缺

肘窩內(nèi)側有肱動脈及兩條伴行靜脈，再內(nèi)側為正中神經(jīng)。肘窩部42.5%可見到淺筋膜中粗大的肘正中靜脈從肱動脈前方交叉而過，此部位前后層次關系為：皮膚及皮下組織、肘正中靜脈、深筋膜、肱動脈、肱肌、肱骨[1]。尤其肘部貴要靜脈淺、粗，顯露明顯，容易穿刺成功。但肘窩附近貴要靜脈與肱動脈距離較近，容易刺傷深部肱動脈。

2.2 穿刺方法欠妥當

慢性腎衰竭的老年患者由于貧血、高血壓、糖尿病等因素，導致血管條件差，血管壁脆性大。本例患者體形消瘦，護士進針角度較大，未能準確掌握血管走向，容易誤傷深層毗鄰血管。

2.3 按壓止血方式不當

由于在同一區(qū)域反復穿刺，導致血管損傷部位的不確定性。本例未預見傷及動脈位置，按照靜脈滲漏常規(guī)護理處理，指壓止血20 min后，改用紗塊與膠帶進行壓迫止血。按壓部位不準確、力度不夠、時間短都是造成皮下血腫的原因。誤傷部位未引起高度重視，以致血腫加重。

2.4 醫(yī)護人員應急能力不強

腫脹處應做好標記，測量腫脹大小，動態(tài)評估臂圍，觀察皮下血腫是否進一步擴大。穿刺多次后，醫(yī)護理人員未能及早地意識到皮下血腫的嚴重性，至最后，穿刺口仍有滲血才提前結束透析治療，給予辦理入院。

2.5 未及時輔助檢查

當患者穿刺口在壓迫止血情況下仍有不斷滲血的時候，醫(yī)護人員應有傷及動脈的疑問，應協(xié)助患者盡快通過輔助儀器的檢查進一步了解血管出血情況。但科室無配置B超機及相關人員的培訓。

2.6 抗凝劑的使用增加止血難度

透析中持續(xù)使用抗凝劑使血栓形成時間延長，動脈穿刺破口閉合不良，增加假性動脈瘤的發(fā)生率，加大了止血難度[2]。

2.7 內(nèi)瘺術肢解剖位置異常

根據(jù)體質(zhì)調(diào)查委員會的數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，高位橈動脈的出現(xiàn)率為6.15%，其中起自腋動脈的僅占1.09%[3]。正常情況下，肱動脈在肘窩橈骨頸平面分為橈動脈與尺動脈2終支。本例為橈動脈從腋動脈上段高位發(fā)出，通過查找相關文獻得知橈動脈高位分支有相關報道[4-7]。因此手術醫(yī)生進行腋窩及臂部手術時應多加注意，如有發(fā)現(xiàn)術肢血管解剖變異時，及時告知血液透析的醫(yī)護人員做好應急預案。

3 護理對策

3.1 加強專科業(yè)務學習

熟悉人體解剖特點，提高風險防范意識。在護理操作中遇到異常情況，及時報告醫(yī)生，加強應急預案的規(guī)范流程。遇到疑難問題多請教，進行多方面考慮，主動關心患者，延長觀察時間。

3.2 選擇合適的穿刺部位

首先，選擇前臂外側頭靜脈或肘正中靜脈，盡量避開肘關節(jié)內(nèi)側穿刺。若患者血管條件差，可供選擇的血管少，不能避開肘關節(jié)時，對血管做好充分的評估，掌握血管走向，注意進針的角度與力。穿刺失敗時，避免同一位護士反復穿刺。必要時，請示上一級護士幫助解決。

3.3 正確按壓止血方法

壓迫止血點不但是皮膚進針點，而且還包括血管進針部位，且根據(jù)血管的深淺度進行有效指壓。指壓時，力垂直作用于所接觸的物體表面，對減緩血流的作用直接有效。由于治療中使用抗凝劑，可借助彈力繃帶延長按壓24 h。長時間進行繃帶加壓止血，極有可能導致動靜脈內(nèi)瘺的閉塞。觀察橈動脈搏動，肢端末梢血運情況，內(nèi)瘺可否捫及震顫和聽診血管雜音。

3.4 動態(tài)評估血腫情況

對疑有誤傷動脈所致血腫，應測量患者的臂圍，進行動態(tài)記錄及評估，有助于判斷皮下是否繼續(xù)出血。透析后魚精蛋白中和，減輕出血癥狀，必要暫停透析治療，予輔助儀器幫助確定出血位置。

3.5 改進內(nèi)瘺穿刺技術

現(xiàn)代醫(yī)學不斷更新和發(fā)展，對醫(yī)護人員技術提出更高的要求。而是充分運用現(xiàn)今先進的輔助儀器幫我們解決護理疑難問題。有疑難內(nèi)瘺最好借助超聲引導下穿刺，既減少誤傷的機率，也減輕患者的痛苦。

3.6 護理人員多巡視

護士要向患者講穿刺手臂制動的重要性，對透析中有熟睡或不能配合的患者穿刺手臂肘關節(jié)下面放一小夾板并用約束帶固定。

3.7 患者心理護理

剛開始患者存在恐懼、緊張的情緒。但在醫(yī)護人員動態(tài)觀察病情進展的過程及處理中，減輕患者這種不良情緒。在透析治療期間，我們耐心傾聽患者的主訴，多予言語安慰。在生活自理上多予幫助，讓其消除顧慮，積極配合治療。

4 結論

本例患者住院1個月治愈滿意出院。通過這例誤傷變異橈動脈致假性動脈瘤，加強科內(nèi)醫(yī)護人員應急預案的培訓。提醒護士：在肘窩處穿刺時，一定要望、觸、聽全面評估血管情況，掌握血管走行和穿刺點的深淺度，盡可能避開肘部深靜穿刺。穿刺失敗后，要動態(tài)觀察皮下血腫，做到有效止血。手術醫(yī)生完善術前相關檢查，有血管異常情況及時告知血液透析的醫(yī)護人員做好應急預案。