陸海健 余 翔 李 超

(上海市第七人民醫(yī)院骨傷科，上海 200137)

鎖骨骨折伴肩鎖關節(jié)脫位骨折在臨床上非常常見，其主要是肩部在遭遇沖擊或者是撞擊損傷時所導致的鎖骨與肩胛骨的分離，若是暴力持續(xù)，可能會導致喙鎖韌帶、肩鎖韌帶的拉傷，尤其是在從事重力及運動工作的人群中具有較高的發(fā)病率。臨床上會根據(jù)肩鎖關節(jié)脫位嚴重程度來對患者劃分等級，等級越高表示損傷越嚴重，可以根據(jù)其損傷程度來選擇具有針對性的治療措施。對于1-2級的損傷，通常是采用消炎止痛、冰敷、懸吊等非手術(shù)治療方法，而對于損傷級別在3級以上的患者來說，因為關節(jié)完全分離，韌帶存在嚴重損傷，必須盡早為其開展手術(shù)治療，其中鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定及克氏針鋼絲張力帶是最為常用的手術(shù)治療方法。鎖骨干較細且彎曲一旦遭受外力后容易骨折，但臨床上骨折伴脫位的較少見[1-2]，我院從2017-2018共16例患者采用鋼板結(jié)合張力帶治療，均取得較好療效。本文就主要對鎖骨鋼板結(jié)合張力帶內(nèi)固定在鎖骨骨折伴肩鎖關節(jié)脫位中的治療效果予以探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組男性10例，女性6例，多為車禍傷，高處墜落傷均鎖骨骨折伴肩鎖關節(jié)脫位，多伴顱腦損傷。均行X線及三維CT明確診斷。年齡18-45歲，平均(28.12.6)歲，所有患者都是新鮮傷，受傷時間距離手術(shù)時間3個小時-5天不等，平均(2.90.3)天。

2 方法：傷后1周仰臥位，頸叢麻醉，沿鎖骨弧形切口，逐層分離，暴露骨折端及肩鎖關節(jié)，骨折端應用鎖定鋼板固定，遠端脫位復位后應用克氏針鋼纜作張力帶固定。術(shù)后肩腕懸吊，3天后開始功能鍛煉。見圖1-4。

圖1 術(shù)前患者左肩正位X片

圖2 術(shù)前患者左肩CT三維成像

圖3 應用鋼板加張力帶技術(shù)治療鎖骨骨折合并肩鎖關節(jié)脫位

圖4 術(shù)后2天左肩正位X片

3 結(jié)果：術(shù)后隨訪1年骨折均1期愈合，愈合時間6個月，患肢功能恢復良好，鋼板內(nèi)固定無松動，斷裂。有2例出現(xiàn)張力帶克氏針滑出。

討 論

隨著交通的發(fā)展，車禍等引起的暴力性骨折越來越多，本組患者均為骨折伴脫位，采用單一的鎖定鋼板或鎖骨鉤鋼板均不能解決問題[3.4]，本術(shù)式能使骨折早期得到堅強內(nèi)固定，而肩鎖關節(jié)位微動關節(jié)，克氏針鋼纜均為彈性材料，予以肩鎖關節(jié)彈性固定，更符合其生物力學。當然目前治療肩鎖關節(jié)脫位亦可采用Double-endobutton技術(shù)，其術(shù)后不存在2次手術(shù)，無韌帶延長的并發(fā)癥，且其術(shù)后強度超于原先結(jié)構(gòu)，能同時重建斜方韌帶和錐狀韌帶，但其費用昂貴，且鋼板固定后是否有足夠空間植入攀鋼板均是問題，本組鎖骨骨折伴肩鎖關節(jié)脫位采用鋼板結(jié)合張力帶內(nèi)固定手術(shù)均取得良好療效，不失為一種簡便有效經(jīng)濟的手術(shù)方法。

臨床上將肩鎖關節(jié)脫位劃分為3種類型，其中I型為：X線片檢查結(jié)果顯示患者存在鎖骨輕度移位，肩鎖韌帶存在部位斷裂或者是撕裂；II型為：X線片檢查結(jié)果顯示鎖骨外端直徑一半以上翹起超過肩峰，喙鎖韌帶存在牽拉傷，且肩鎖韌帶存在斷裂傷；III型為：X線片檢查結(jié)果顯示鎖骨外端已經(jīng)完全移位，鎖骨與喙骨之間距離明顯增大，提示喙骨韌帶及肩鎖韌帶完全斷裂。將鎖骨鉤鋼板應用于鎖骨骨折伴肩鎖關節(jié)脫位患者的治療中，其具有諸多的優(yōu)勢，整個操作簡單，服務效果好，不需要進行外固定，患者能夠在早期開展功能鍛煉，關節(jié)外的固定不會對肩鎖關節(jié)產(chǎn)生破壞作用，這能夠有效防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。其是將患者肩鎖關節(jié)解剖及生物力學特點作為參考依據(jù)來開展設計的，這使得其與鎖骨S狀解剖形態(tài)相符，服帖性非常好。在實際開展臨床治療過程中，其鎖骨鋼板會在板鉤交界部位向后偏斜，之后從患者肩鎖關節(jié)外下方穿過，不用直接從關節(jié)面穿過，這使得患者創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)病率進一步減低。另外一方面，穿過肩峰的鉤及鎖骨中固定的釘板能夠形成一個良好的杠桿作用，從而在骨折兩端或者是鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)、穩(wěn)定的壓力，這能夠為斷裂的韌帶、骨折部位、周圍軟組織的愈合創(chuàng)造一個穩(wěn)定的無張力環(huán)境，這使得患者骨折部位的愈合質(zhì)量得到明顯提升。其對于肩鎖關節(jié)在旋轉(zhuǎn)、垂直、水平幾個方向的移動具有限制作用，使得其能夠維持一個相對固定的環(huán)境，但是肩關節(jié)的上舉及外展又具有一定的活動度，這是與肩關節(jié)實際的生物力學特性相符的，整個結(jié)構(gòu)具有非常牢固的固定，患者在早期就可以結(jié)合實際情況開展功能鍛煉，這能夠很好的預防因為長時間固定鎖導致的關節(jié)僵硬，患者在骨折愈合良好之后就可以盡可能早的恢復活動功能，從而有效的縮短患者康復時間，但是這種方法也存在一定不足之處，其鋼板鉤部在肩峰下占據(jù)了一定空間，會對肩峰下組織產(chǎn)生壓迫作用，若是在開展手術(shù)的過程中鋼板塑形不到位，就會導致鉤部給肩峰所造成的壓力過大，一些患者存在肩痛癥狀，但是在鋼板取出之后該癥狀消失。在患者肩鎖關節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞之后，其鎖骨遠端、肩峰會在重力作用之下發(fā)生移位，內(nèi)側(cè)段的鎖骨在斜方肌、頸闊肌、胸鎖乳突肌的共同作用之下會發(fā)生向上移位，通過采用克氏針進行固定，脫位的鎖骨遠端骨折及肩鎖關節(jié)會有一個垂直方向的拉力、水平方向的剪切力，容易導致出現(xiàn)松動現(xiàn)象。但是張力帶鋼絲的牢固性會進一步增強，其需要在手術(shù)后的4-6周增加輔助外固定，以便于促使其穩(wěn)定性的增強，但是其也存在一定的缺陷，就是其垂直方向的拉應力難以改變，使得其維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定效果還需進一步提升，再加上其存在肩鎖關節(jié)活動受限，難以在早期開展功能鍛煉，使得患者整體預后事件較長。正是因為鎖骨鉤鋼板與張力帶鋼絲內(nèi)固定2種治療方法都有著各自的優(yōu)缺點，本文在為鎖骨骨折伴肩鎖關節(jié)脫位患者開展治療時，采用2種治療方法聯(lián)合開展治療，能夠很好的避免克氏針張力帶鋼絲經(jīng)關節(jié)固定所導致的繼發(fā)性骨關節(jié)炎，換句話說，2種治療方法聯(lián)合，能夠很好的避免各自的缺點，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，使得整體的臨床治療效果得到進一步提升。

綜上所述，通過本文研究結(jié)果可知，所選16 例患者均獲得隨訪，隨訪時間平均 8個月，16例患者骨折均愈合，肩鎖關節(jié)脫位糾正，其中2例伴克氏針滑出，予以提早拔出，隨訪患者肩關節(jié)功能均恢復良好。由此可見，將鎖骨鋼板結(jié)合張力帶內(nèi)固定術(shù)應用于鎖骨骨折伴肩鎖關節(jié)脫位的治療中，能夠取得良好療效，值得在臨床應用中推廣。