汪征兵 徐大林 郭 偉 劉成枝 翟連升

(安徽省合肥市廬江縣人民醫(yī)院，安徽 廬江 231500)

經(jīng)皮氣管切開(kāi)與外科普通氣管切開(kāi)相比，具有操作時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[1]。經(jīng)典的經(jīng)皮氣管切開(kāi)需要使用SMITH公司的PORTEX套裝包，此包價(jià)格昂貴，在許多醫(yī)療衛(wèi)生單位，尤其是基層醫(yī)院，沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保目錄，因而限制了此項(xiàng)目的開(kāi)展。筆者采用“普通氣管導(dǎo)管+導(dǎo)引管”法(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新改良法)，使用普通氣管導(dǎo)管、導(dǎo)引管等材料，替代PORTEX套裝包，在保證手術(shù)效果的情況下，降低了手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料：研究對(duì)象為我科2017年2月-2019年4月的接受機(jī)械通氣治療患者50例，所有患者短期內(nèi)均不能脫離呼吸機(jī)，需要?dú)夤芮虚_(kāi)。將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組25例，男12例，女13例，年齡45-80歲，觀察組25例，男14例，女11例，年齡41-82歲，2組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P﹥0.05)，對(duì)照組采用經(jīng)典經(jīng)皮氣管切開(kāi)法，觀察組采用新改良法。

2 材料：見(jiàn)圖1。(1)對(duì)照組：使用PORTEX套裝包，為增加費(fèi)用方面的可比性，此包系不含擴(kuò)張鉗的簡(jiǎn)配版(費(fèi)用較高配版便宜)。PORTEX套裝包的內(nèi)容包括：特制氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、刀片、擴(kuò)張鉗、擴(kuò)張器、帶鞘穿刺針、注射器。(2)觀察組：①普通氣管導(dǎo)管；②導(dǎo)引管：導(dǎo)引管需要有一定的韌性及彈性，直徑稍微小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑，1次性呼吸機(jī)管道包內(nèi)有1根備用的流量監(jiān)測(cè)管，此管剛好能滿(mǎn)足要求。流量監(jiān)測(cè)管應(yīng)用于老式熊牌呼吸機(jī)，現(xiàn)在的呼吸機(jī)基本不用，在拆新管道包的時(shí)候，保留此管。此管長(zhǎng)約200cm，直徑6mm，用無(wú)菌剪剪成約35cm/根(可剪5根)，用無(wú)菌包包好備用；③擴(kuò)張鉗、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器，均來(lái)自PORTEX套裝包。消毒方法：擴(kuò)張鉗、導(dǎo)絲由供應(yīng)室高溫消毒，擴(kuò)張器為塑料材質(zhì)，用2%堿性戊二醛溶液(含有0.3%NaHCO3)浸泡30分鐘消毒[2]。擴(kuò)張鉗可以長(zhǎng)期使用，導(dǎo)絲和擴(kuò)張器可以使用10次左右；④其他物品：16G注射器針頭、清創(chuàng)包、10ml注射器、2%利多卡因等。

圖1 2組材料細(xì)節(jié)對(duì)比

3 操作步驟：(1)對(duì)照組。墊高患者肩部，充分暴露頸部，退氣管插管至距門(mén)齒17-19cm處[3]，定位于第2-3軟骨環(huán)之間，用2%利多卡因局麻并試穿后，在穿刺點(diǎn)做1.5-2.0 cm橫行切口，穿刺進(jìn)針，回抽見(jiàn)氣泡后，進(jìn)鞘管，退針，進(jìn)導(dǎo)絲，先用擴(kuò)張器初步擴(kuò)張導(dǎo)絲通道，再用擴(kuò)張鉗依次擴(kuò)張穿刺點(diǎn)部位的皮膚、皮下組織、氣管前肌肉群及前壁，沿導(dǎo)絲置管PORTEX氣管導(dǎo)管，最后退導(dǎo)管芯及導(dǎo)絲。(2)觀察組。墊高患者肩部，充分暴露頸部，退氣管插管至距門(mén)齒17-19cm處，定位于第2-3軟骨環(huán)之間，用2%利多卡因局麻并試穿后，將原針頭更換為16G針頭，注射器抽2mlNS穿刺進(jìn)針，回抽見(jiàn)氣泡后，調(diào)整穿刺針角度，使之與喉結(jié)部分氣管呈45°(對(duì)于高喉結(jié)患者，穿刺針與氣管夾角﹤45°)，再進(jìn)針0.5-1.0cm(注意不要刺穿氣管后壁)，退針筒，進(jìn)導(dǎo)絲(“J”形頭在前，用擴(kuò)張器引導(dǎo))，退擴(kuò)張器、針頭，在穿刺點(diǎn)做1.5-2.0 cm橫行切口，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張通道后，再用擴(kuò)張鉗依次擴(kuò)開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉群及氣管前壁，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)引管，最后沿導(dǎo)引管置入去芯的普通氣管導(dǎo)管，退導(dǎo)引管及導(dǎo)絲。觀察組的操作要點(diǎn)見(jiàn)圖2。

圖2 觀察組的操作要點(diǎn)

4 觀察指標(biāo)：觀察2組患者的手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)效果情況，手術(shù)效果評(píng)估內(nèi)容包括切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置管困難、食管氣管瘺、氣胸情況。

6 結(jié)果：2組手術(shù)費(fèi)用相比較，有明顯差異(P<0.01)，觀察組明顯低于對(duì)照組；2組手術(shù)效果情況，在切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、置管困難發(fā)生率方面相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。2組手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，術(shù)后均未見(jiàn)食管氣管瘺、氣胸等并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1 2組經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)手術(shù)費(fèi)用和手術(shù)效果比較

討 論

1 新改良法(“普通氣管導(dǎo)管+導(dǎo)引管”法)明顯降低了手術(shù)費(fèi)用。經(jīng)典的經(jīng)皮氣管切開(kāi)需要使用PORTEX套裝包，此包簡(jiǎn)配版2200元/個(gè)(不含擴(kuò)張鉗)，高配版3200元/個(gè)(含擴(kuò)張鉗，擴(kuò)張鉗1000元/把)。較高的費(fèi)用限制了經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的推廣，尤其在基層醫(yī)院。為降低費(fèi)用，有人僅使用PORTEX套裝包中特制導(dǎo)管，循環(huán)使用高配版PORTEX套裝包中的擴(kuò)張鉗[4]，也有有人用深靜脈穿刺包替代PORTEX套裝包[5]，稱(chēng)之為“改良法”。一般的改良法均需使用PORTEX特制導(dǎo)管，此管費(fèi)用300元/個(gè)，而普通氣管導(dǎo)管127元/個(gè)，故一般的改良法仍然需要較高的費(fèi)用。新改良法用普通氣管導(dǎo)管、導(dǎo)引管等材料完全替代了PORTEX套裝包，也不需要POROTEX特制氣管導(dǎo)管，故使手術(shù)費(fèi)用明顯降低。本研究表明，新改良法的手術(shù)費(fèi)用明顯低于經(jīng)典方法(P<0.01)。

2 新改良法與經(jīng)典經(jīng)皮氣管切開(kāi)法，手術(shù)效果情況相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(1)2組的切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)明顯差異。普通的氣管導(dǎo)管與PORTEX導(dǎo)管的區(qū)別是內(nèi)芯不同，但是相同的規(guī)格，內(nèi)外徑相同，故二者所需要的切口大小相同，本研究表明，2組患者的切口大小經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)；新改良法用16G針頭替代原穿刺針及鞘管，省去了拔除鞘管這一項(xiàng)，但是多了置入導(dǎo)引管這一步驟，故2者手術(shù)時(shí)間大致相同，本研究表明，2組患者的手術(shù)時(shí)間經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。2種方法的基本原理大致相同，均通過(guò)導(dǎo)引裝置的引導(dǎo)，將氣管導(dǎo)管置入氣管，改良法為導(dǎo)引管，經(jīng)典方法為導(dǎo)絲，2組的出血量相比較，也無(wú)明顯差異(P﹥0.05)。(2)2組患者在操作過(guò)程中，均出現(xiàn)2例置管困難，可能原因及解決方法如下：①不當(dāng)?shù)牟僮魇址〞?huì)導(dǎo)致置管困難。經(jīng)典方法和新改良法，在氣管導(dǎo)管頭部由皮下至氣管的一過(guò)程中，均應(yīng)邊進(jìn)管，邊順著導(dǎo)引裝置旋轉(zhuǎn)用力，此過(guò)程在新改良法中尤為重要。對(duì)于新改良法，如果阻力較大，必要時(shí)可在導(dǎo)引管外壁涂石蠟油以潤(rùn)滑；②導(dǎo)管型號(hào)與氣管直徑不匹配，解決方法：術(shù)前對(duì)患者氣管條件仔細(xì)評(píng)估，必要時(shí)予喉部CT檢查，以進(jìn)一步明確氣管直徑，根據(jù)氣管直徑選用適當(dāng)型號(hào)的氣管導(dǎo)管。新改良法不宜選用7號(hào)及7號(hào)以下型號(hào)導(dǎo)管(詳見(jiàn)禁忌證)。③置管通道擴(kuò)張不完全，解決方法：重新擴(kuò)張通道，尤其是檢查皮膚部分，因?yàn)槿梭w的皮膚部分韌性很大，在切皮膚的時(shí)候就要注意，注意適當(dāng)?shù)那锌诔叽纾?號(hào)管的切口長(zhǎng)度1.8-2.0cm，7.5號(hào)管的切口長(zhǎng)度1.5-1.8cm。如果皮膚切口已經(jīng)適當(dāng)，可能是氣管沒(méi)有擴(kuò)開(kāi)，可在原來(lái)的基礎(chǔ)上再擴(kuò)2-3mm,注意適度用力，力度過(guò)大會(huì)造成氣管過(guò)度撕裂甚至斷裂；④導(dǎo)絲入氣管的點(diǎn)不在氣管正前方，解決方法：置管時(shí)注意調(diào)整角度。由于穿刺進(jìn)針的差異，導(dǎo)絲入氣管的點(diǎn)不一定在氣管的正前方，有時(shí)偏左或者偏右，若出現(xiàn)此種情況，可退管觀察，觀察導(dǎo)引管(導(dǎo)絲)在頸部的偏斜情況，若存在偏斜情況，可將氣管導(dǎo)管偏向偏斜的一側(cè)置管；⑤其他原因，如鎮(zhèn)靜不充分，患者體位未擺好等。解決方法：術(shù)前可用丙泊酚充分鎮(zhèn)靜，防止在操作過(guò)程中，患者不配合，造成置管困難；術(shù)前要擺好體位，保持患者頸部盡可能暴露，以利于操作，對(duì)于頸部相對(duì)較短或者體型偏胖的患者更應(yīng)如此。術(shù)中若出現(xiàn)置管困難注意找原因，不要盲目用蠻力進(jìn)導(dǎo)管，否則會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲打折，損傷甲狀腺和頸部重要血管，可導(dǎo)致置管異位、食管氣管瘺，甚至大出血死亡。

3 新改良法改進(jìn)了操作步驟，先置導(dǎo)絲，后做皮膚切口。經(jīng)皮氣管切開(kāi)的核心技術(shù)是Seldinger穿刺法[6]，其最重要的步驟是將導(dǎo)絲置入氣管，此步驟未完成，則宣布手術(shù)失敗。置導(dǎo)絲時(shí)完整的皮膚，能保證更好的手感，對(duì)氣管軟骨環(huán)的定位更為準(zhǔn)確。先做皮膚切口，如果初次定位失敗需要更改穿刺點(diǎn)，或者其他原因需要轉(zhuǎn)換為普通外科氣管切開(kāi)，會(huì)在頸部遺留下多余的手術(shù)切口，而新改良法則完全避免了這一異常情況的發(fā)生。

4 新改良法的禁忌證：(1)7號(hào)及7號(hào)以下的普通氣管導(dǎo)管，管身近似135°鈍角，管內(nèi)徑也相應(yīng)減小，置管時(shí)導(dǎo)引管通過(guò)困難，對(duì)于有氣管切開(kāi)需要的患者，不用此法；(2)16G針頭的針身部分長(zhǎng)度只有3.8cm，對(duì)于氣管部位較深的肥胖患者，不用此法；(3)其他禁忌證與經(jīng)典法相同。

綜上所述，“普通氣管導(dǎo)管+導(dǎo)引管”法經(jīng)皮氣管切開(kāi)，手術(shù)效果情況與經(jīng)典方法無(wú)明顯差異，由于采用普通氣管導(dǎo)管、導(dǎo)引管等普通材料替代POTEX套裝包，也不需要PORTEX特制導(dǎo)管，使手術(shù)費(fèi)用明顯降低，尤其適宜在基層醫(yī)院使用，值得推廣。