黃豪杰(通訊作者) 鄒偉民 馮學(xué)烽

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨四科 (脊柱外科)，廣東 順德 528300)

Kummell病(椎體內(nèi)缺血性骨壞死)是多發(fā)于脊柱胸腰段的一類骨質(zhì)疏松椎體骨折[1]。表現(xiàn)為：患者脊柱外傷后，經(jīng)歷數(shù)周或數(shù)月隱匿期，出現(xiàn)遲發(fā)性椎體塌陷及進(jìn)行性脊柱后凸畸形，導(dǎo)致背部疼痛[2]。LI[3]等Kummell病分為3型：Ⅰ型表現(xiàn)為：椎體高度減少<20%，無鄰近椎間盤退變；Ⅱ型表現(xiàn)為：椎體高度減少>20%，有鄰近椎間盤退變；Ⅲ型表現(xiàn)為：椎體后方骨皮質(zhì)破裂，存在脊髓受壓，合并或不合并神經(jīng)癥狀。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)已被廣泛應(yīng)用于治療Kummell病。本研究通過觀察我院2016年1月-2019年1月38例Kummell病患者，評價金天格膠囊聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療Kummell病的療效及安全性?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：所有病例均來自2016年1月-2019年1月我院骨科的38例Kummell病老年患者。其中傷椎數(shù)量：單節(jié)段36例，2個節(jié)段2例，共計40椎?；颊吣挲g60-87歲。病程12-21周。骨密度(T值)：-1--2.5為0例；-2.6--4.0為16例；-4.1--5.5為18例；≤-5.6為4例。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)背部疼痛，12周以上骨折病史；②Kummell病典型表現(xiàn)[4]：X線片或CT提示椎體內(nèi)“裂隙征”，MRI提示長T1短T2信號區(qū)或裂隙區(qū)域“積液征”；③符合我國衛(wèi)生部頒布的《中醫(yī)虛證辯證參考標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于腎虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎虛主癥：腰膝酸軟、耳鳴耳聾、尿后余瀝、足跟痛。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ、Ⅱ型Kummell病患者，椎體后壁完整；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡>60周歲患者；④患者及家屬知情同意。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅲ型Kummell病患者，椎體后壁不完整者，或合并神經(jīng)癥狀或體征患者；②強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎感染性疾病等疾??；③對金天格膠囊、骨水泥過敏者；④精神疾病者或凝血功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管等嚴(yán)重疾病而不能耐受手術(shù)者。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療：2組患者抗骨質(zhì)疏松治療：長期口服阿法骨化醇片(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，10片/盒，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950134)0.5ug口服1天1次；碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司，30片/瓶，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950029)0.6g1日1次口服。

2.2 PVP組：取俯臥位，腹部懸空，C型機(jī)定位并體表標(biāo)記：病椎雙側(cè)椎弓根位置。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉，取穿刺針依次經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，沿椎弓根外緣逐步緩慢進(jìn)針，勿進(jìn)入椎管，直至穿刺針前端位于椎體前中1/3處，調(diào)配骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)，待至骨水泥“拉絲期”，緩慢注入骨水泥，術(shù)中反復(fù)透視，觀察骨水泥注入量及滲漏啥情況，推注完畢后，于調(diào)配骨水泥第15分鐘時取出穿刺針，無菌敷料覆蓋術(shù)口。骨水泥注入量：單個胸椎為1.5-4ml；單個腰椎為2-6ml。

2.3 金天格膠囊+PVP組：常規(guī)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，術(shù)后第1天開始口服金天格膠囊(金花企業(yè)股份有限公司西安金花制藥廠；國藥準(zhǔn)字：Z20030080；0.4g×24粒/盒)2?？诜?天3次，連續(xù)治療3個月。

2.4 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后患者注重休息，禁止負(fù)重活動，隨訪6個月，觀察并記錄Oswestry功能障礙指數(shù)、VAS。

3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用視覺疼痛模擬評分法(VAS)。0分為完全無痛；l-3分為輕度疼痛；4-6分為中度疼痛；7-9分為重度疼痛；10分為劇痛。(2)ODI指數(shù)。Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表包括10個問題，其中包括生活自理、站立、步行、坐位、干擾睡眠、性生活、疼痛強(qiáng)度、社會生活、旅游等10個問題組成，老年患者省略性生活問題，指數(shù)越高示功能障礙程度越嚴(yán)重。每個問題有6個選項(xiàng)，每個問題的最高得分是5分，其中第1選項(xiàng)得分為0分，選到最后一個選項(xiàng)得分為5分。指數(shù)評估方法為：實(shí)際分值/45分×100%。

5 結(jié)果：術(shù)后隨訪1-6個月，金天格膠囊+PVP組脫落1例,PVP組脫落0例。隨訪6個月，金天格膠囊+PVP組再發(fā)骨折共0例，傷椎數(shù)量為0節(jié)段；PVP組再發(fā)椎體骨折共1例，傷椎數(shù)量1個節(jié)段，經(jīng)再次PVP術(shù)治療后背部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療，癥狀好轉(zhuǎn)，未見再骨折術(shù)后再骨折病例。因此，隨訪6個月，金天格膠囊+PVP組的VAS評分、ODI低于PVP組，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較2組患者術(shù)后第1個月VAS、ODI指數(shù)，P>0.05，2組均可有效改善患者疼痛癥狀及生活質(zhì)量，短期療效無明顯差異；但組間比較2組術(shù)后第3、6個月VAS、ODI指數(shù)，P<0.05，表明從長期療效而言，對于改善患者疼痛癥狀及生活質(zhì)量的，金天格膠囊+PVP組優(yōu)于PVP組，具有統(tǒng)計學(xué)意義。在治療過程中，2組患者均未見肝、腎功能損傷及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，表明金天格膠囊聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年Kummell病安全性確切。

5.1 2組患者VAS、ODI指數(shù)比較：術(shù)前2組患者組間比較VAS、ODI，P>O．05，統(tǒng)計學(xué)無差異；術(shù)后第1個月：2組患者組間比較VAS、ODI，△P>O．05，統(tǒng)計學(xué)無差異；術(shù)后第6個月與術(shù)前組內(nèi)比較：2組VAS、ODI，*P

表1 2組患者VAS、ODI指數(shù)比較

5.2 42椎骨水泥滲漏類型分布：術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏，無滲漏為23椎，椎旁滲漏為5椎，此外椎管內(nèi)滲漏型為2例，骨水泥滲漏量少，術(shù)后未見下肢感覺減退或肌力下降；無骨水泥過敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)，無術(shù)口感染。見表2。

表2 42椎骨水泥滲漏類型分布

5.3 38例患者術(shù)中情況：所有患者在透視下順利完成經(jīng)皮椎體成形術(shù)，術(shù)中透視次數(shù)合理，出量少，手術(shù)時間合理，無神經(jīng)、大血管損傷，未見肺栓塞。見表3。

表3 38例患者術(shù)中情況

討 論

Kummell病以反復(fù)背部疼痛為主要癥狀，嚴(yán)重影響老年人正常生活。結(jié)合本研究，隨訪6個月，金天格膠囊+PVP組的VAS、ODI低于PVP組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明金天格膠囊聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以較好地改善Kummell病老年患者疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后再骨折發(fā)生率。

金天格膠囊是我國代用天然虎骨粉的新藥，結(jié)合藥理學(xué)研究，金天格膠囊具有鎮(zhèn)痛、抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及促進(jìn)骨折愈合的作用[5]。金天格膠囊主要成分為人工虎骨，人工虎骨包含骨形態(tài)蛋白、骨生長因子等多種有機(jī)成分，具有抑制骨吸收，減少骨量丟失，增強(qiáng)骨密度，刺激成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)新骨形成[6]。此外，人工虎骨可增加血鈣水平，提高骨質(zhì)強(qiáng)度及韌性，人工虎骨的抗骨質(zhì)疏松機(jī)理：可能與虎骨含有高量鈣有關(guān)[7]。Park等對18例Kummell病患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，術(shù)后患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，其認(rèn)為經(jīng)皮椎體成形術(shù)是改善患者疼痛的有效選擇[8]。PVP術(shù)鎮(zhèn)痛的原理：骨水泥通過穿刺管道注入到椎體內(nèi)后，骨水泥硬化可直接減少椎體內(nèi)微骨折塊的活動；其次，骨水泥硬化過程產(chǎn)生的高溫破壞了椎體內(nèi)炎癥介質(zhì)[9]。此外，病椎周圍的神經(jīng)組織因骨水泥反應(yīng)的熱效應(yīng)變性、壞死，降低神經(jīng)敏感性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根單側(cè)穿刺注入骨水泥，可能導(dǎo)致骨水泥椎體內(nèi)分布不均，易致椎體失穩(wěn)或者非手術(shù)椎體塌陷、壓縮，后期出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形[11]。故本研究采用雙側(cè)穿刺，促進(jìn)椎體內(nèi)骨水泥均勻分布，椎體內(nèi)均勻分布的骨水泥能更好地恢復(fù)傷椎剛度[12]。此外，因Kummell病患者椎體壓縮塌陷主要發(fā)生在椎體前或中柱部位，骨水泥均勻分布椎體內(nèi)，可以促進(jìn)骨水泥彌散于椎體內(nèi)前中部，符合脊柱椎體的生物力學(xué)特點(diǎn)[13]。

結(jié)合本研究，金天格膠囊聯(lián)合密固達(dá)可抑制骨質(zhì)吸收，增強(qiáng)骨質(zhì)密度，降低了PVP術(shù)后再骨折的風(fēng)險，治療過程未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明金天格膠囊聯(lián)合密固達(dá)治療Kummell病有效、安全。但本研究因觀察時間、樣本量不足，無法深入分析金天格膠囊聯(lián)合密固達(dá)治療Kummell病的作用靶點(diǎn)、機(jī)制。因此，仍需從分子生物學(xué)層面進(jìn)一步探討Kummell病的抗骨質(zhì)疏松治療方案。