羅虹輝 黃守蓮 李嘉佩 方理剛 徐瑞燚 陳未 趙維剛 林雪

2型糖尿病患者就診時常主訴生活中出現(xiàn)活動后氣短、乏力和活動耐量減低，嚴重影響其生活質(zhì)量,鑒別導(dǎo)致糖尿病患者活動耐量減低的原因是進行有效治療的前提。糖尿病患者活動耐量減低，不僅可出現(xiàn)于心功能衰竭時，也常見于左心室收縮功能正常的患者，可能與左心室舒張功能不全有關(guān)[1-3]。多種情況可導(dǎo)致糖尿病患者活動耐量減低，如合并冠心病、心力衰竭、肥胖、糖尿病周圍神經(jīng)病變所致下肢肌力減低或骨性關(guān)節(jié)病等[4-5]，因此，明確病因?qū)τ谔岣咂渖钯|(zhì)量很有必要。但目前對于糖尿病患者活動耐量與心臟舒張功能之間關(guān)系的報道較少，其中部分原因可能為左心室舒張功能不全的超聲評價較為繁瑣。6分鐘步行試驗是簡單、易行的心肺功能判斷試驗，其作為評估患者活動耐量的檢查方法在臨床上廣泛應(yīng)用[5-7]，尤其適用于對門診患者的評估。本研究將探討長期血糖控制良好的2型糖尿病患者6分鐘步行距離(6MWD)減低的可能影響因素及其與心功能的關(guān)系，希望為臨床決策提供參考意見。

對象與方法

1.對象:2016年1月～10月于北京協(xié)和醫(yī)院糖尿病門診隨診的2型糖尿病患者61例。納入標準：(1)2型糖尿病病史10年以上；(2)血糖控制達標；(3)生活可自理，無嚴重呼吸困難和水腫等心力衰竭癥狀。根據(jù)性別將患者分為女性組(34例)和男性組(27例)，其中女性組中位年齡62.5(52.0,66.0)歲，男性組中位年齡63.0(52.0,68.0)歲。本研究通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)一般資料收集：包括所有患者年齡、身高、體重、糖尿病病程及合并高血壓的情況，計算BMI。

(2)6MWD預(yù)計值計算：基于美國胸科協(xié)會制定的《6分鐘步行試驗指南》對所有患者進行測試[5]，男性和女性患者的預(yù)計值分別根據(jù)以下公式計算[8]：女性6MWD預(yù)計值(m)=233.994-[年齡(歲)×1.815]+[身高(cm)×2.632]；男性6MWD預(yù)計值(m)=141.327-[年齡(歲)×1.039]+[身高(cm)×3.038]。若患者達到或超過6MWD預(yù)計值記為達標，否則記為不達標。行走距離達標比率=6分鐘實際行走距離/6MWD預(yù)計值×100%，未達標率=100%-達標比率，未達標距離=∣6分鐘實際行走距離-6MWD預(yù)計值∣。

(3)心臟超聲心動圖檢查：心臟超聲心動圖檢查均由同一位資深心內(nèi)科醫(yī)師操作，采用GE VIVID E9超聲心動圖儀，所有患者在同一天進行檢查。依據(jù)《美國超聲心動圖協(xié)會心臟腔徑定量測量指南》進行經(jīng)胸部超聲心動圖參數(shù)測量，包括心率、左心室流出道內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室流出道血流速度時間積分(VTI)、二尖瓣血流舒張早期峰值流速(E)、二尖瓣血流舒張晚期峰值流速(A)、二尖瓣瓣環(huán)舒張早期運動速度(e’)及側(cè)壁e’、三尖瓣反流速度，計算E/e’。以Simpson雙平面計算其最大化左心房容積(LAV)，系統(tǒng)將自動給出基于面積-長度公式計算的LAV，再除以體表面積即得到左心房容積指數(shù)(LAVI)。按照以下公式計算血液動力學指標[9]：每博輸出量(SV，ml)=3.14×[左心室流出道內(nèi)徑(cm)/2]2×VTI(cm)；心輸出量(CO，ml/min)=SV(ml)×心率(次/min)；心臟指數(shù)[CI,ml·min-1·(m2)-1]=CO(ml/min)/體表面積(m2)。根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會2016年頒布的指南[10]將左心室舒張功能分為正常、舒張功能不全Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料和心功能指標比較：61例患者中有10例(16.4%)達到或超過6MWD預(yù)計值，其余51例(83.6%)均未達到預(yù)計值標準。31例(50.8%)患者心臟舒張功能正常，29例(46.8%)患者存在左心室舒張功能不全Ⅰ級，1例(1.6%)患者存在左心室舒張功能不全Ⅲ級，沒有患者存在左心室舒張功能不全Ⅱ級。合并高血壓患者29例(46.8%)，其用藥情況由內(nèi)分泌科專科醫(yī)師開具處方，患者均每個月規(guī)律復(fù)診，依從性良好。男性組患者6MWD、LVEDD均高于女性組(P<0.05)，兩組間其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料和心功能指標比較[M(P25,P75)]

2.6MWD的影響因素分析：單因素相關(guān)分析結(jié)果顯示，6MWD與性別(P=0.035)及糖尿病病程(P=0.006)均相關(guān), 與左心室舒張功能不全、LAVI、平均E/e’、三尖瓣反流速度、二尖瓣瓣環(huán)及側(cè)壁e’與6MWD均無明顯相關(guān)性(P>0.05)；6MWD達標率(P=0.024)及未達標距離(P=0.028)均與糖尿病病程相關(guān)，與性別、年齡、BMI、CI、高血壓及左心室舒張功能不全均無相關(guān)性(P>0.05)。將性別及糖尿病病程納入多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別(β=47.83,95%CI0.624～95.030，P=0.047)及糖尿病病程(β=-4.270,95%CI-7.448～-1.092，P=0.009)是6MWD的影響因素。

圖1 糖尿病病程對6MWD預(yù)測價值的ROC曲線

討 論

本研究通過分析2型糖尿病門診患者活動耐量減低是否與左心室舒張功能不全有關(guān)，最后得出結(jié)論：(1)2型糖尿病患者存在廣泛的活動耐量減低，約有80%的患者6MWD低于預(yù)計值；(2)糖尿病患者6MWD減低主要與糖尿病病程及性別相關(guān)，與左心室舒張功能無明顯相關(guān)；(3)糖尿病病程為12.5年時，若患者出現(xiàn)活動耐量減低，可能與糖尿病的長期伴隨情況(如肌少癥、骨關(guān)節(jié)病及慢性疼痛等[11])有關(guān)。

盡管有研究證實射血分數(shù)保留的心力衰竭可導(dǎo)致患者出現(xiàn)運動耐量減低，尤其是在糖尿病患者中更為顯著，但本研究并沒有得出相同的結(jié)果，可能包括以下原因：(1)運動耐量的評價方法不同：多數(shù)研究采用平板運動試驗判斷舒張功能不全患者的心肺功能，這要求患者至少達到預(yù)定心率的85%[12]，平板運動試驗的耐量遠高于一般人群生活所需的運動強度，因此，作為日常生活耐力評估，6分鐘步行試驗比運動平板試驗更符合我們的研究目的；(2)超聲評價指標不同：本研究依據(jù)美國超聲協(xié)會2016年舒張功能評價指南進行舒張功能評價，該指南應(yīng)用4項指標的組合來評價舒張功能，更為全面，而既往研究多數(shù)是基于1～2項指標進行評價[3]；(3)評價心臟功能階段的不同：不少有創(chuàng)性檢查在患者出現(xiàn)明顯心力衰竭癥狀后進行，此時心臟組織已出現(xiàn)明顯改變[1]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的活動耐力減低。本研究是在生活可以自理的門診患者中進行的，此時即使有糖尿病心肌病存在，組織學改變也較為輕微，因此本研究中雖然有約一半的患者存在左心室舒張功能不全Ⅰ級，但其左心房壓力是正常的，即未出現(xiàn)明顯的肺淤血，因此此時活動耐量減低與左心室舒張功能不全無關(guān)。

近年越來越多的研究開始關(guān)注糖尿病對于下肢肌肉力量的影響，有研究表明2型糖尿病患者有明顯的遠端肌肉萎縮[13]；此外，67%的亞洲地區(qū)老年糖尿病患者存在慢性疼痛或抑郁狀態(tài)(17%)[11]及老年性骨關(guān)節(jié)病，以上均可能成為影響糖尿病患者運動能力的相關(guān)因素。本研究中，當糖尿病病程為12.5年左右時，患者有很大可能性出現(xiàn)活動耐量減低，此時應(yīng)該仔細詢問患者的合并臨床情況，如心理精神狀態(tài)、疼痛、關(guān)節(jié)疾病、血管疾病情況等，積極對癥處理，才能緩解其癥狀。

本研究的不足之處為對可能影響糖尿病患者耐力的因素評價不夠全面及樣本量偏小，如未對肌力、呼吸功能等進行評估，有待下一步擴大樣本量研究探討。綜上所述，無明顯心臟異常表現(xiàn)的2型糖尿病患者可能出現(xiàn)6MWD縮短，其原因與心臟收縮和舒張功能無關(guān)，糖尿病病程達到12.5年可明顯影響糖尿病患者的活動耐力，應(yīng)詳細詢問其糖尿病并發(fā)癥、關(guān)節(jié)疾病及心理因素等，對癥處理，改善患者生活質(zhì)量。