張臻英 劉芝蘭 馬穎才

患者，男，16歲，因“腹脹2月”于2018年11月5日入院。患者入院前2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴乏力、雙下肢水腫及尿量減少。外院查血常規(guī)結(jié)果示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.48×109/L(1.1～3.2×109/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，白蛋白19.6 g/L(40.0～55.0 g/L)，腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、血液結(jié)核抗體、細(xì)胞因子干擾素(IFN)-γ釋放試驗(yàn)、結(jié)核涂片檢查結(jié)果均為陰性；腹部超聲檢查結(jié)果示肝臟體積增大，肝靜脈增寬(肝左、中、右靜脈內(nèi)徑分別為12 cm、13 cm、15 cm)，考慮肝淤血，肝內(nèi)回聲致密，脾臟稍大，膽囊壁水腫；全腹部平掃及增強(qiáng)CT檢查結(jié)果提示：早期肝硬化，少量腹水，脾臟略大，門脈高壓，腹膜炎可能性大，少量盆腔積液，雙側(cè)胸腔少量積液；心臟超聲檢查結(jié)果提示：縮窄性心包炎，左心室收縮及舒張功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)59%。既往史無特殊。入院體格檢查：T 36.1 ℃，P 84次/分，R 21次/分，Bp 85/45 mmHg，生命體征平穩(wěn)，精神欠佳，雙肺底呼吸音低，腹部略膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。入院后查血常規(guī)結(jié)果示：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.51×109/L，淋巴細(xì)胞百分比 6.6%(20.0%～50.0%)，血生化功能檢查結(jié)果示：總蛋白33.2 g/L(65.0～85.0 g/L)，白蛋白16.3 g/L，球蛋白17.2 g/L(20.0～40.0 g/L)，白球比0.9(1.2～2.4)，血清鐵 7.5 μmol/L(10.6～36.7 μmol/L)，血鈣1.79 mmol/L(2.50～3.00 mmol/L)。免疫球蛋白IgG 295 mg/dl(700～1 600 mg/dl)，免疫球蛋白 IgA 62 mg/dl(70～400 mg/dl)，T淋巴細(xì)胞亞群檢測結(jié)果提示：CD4+T淋巴細(xì)胞23.26%(32.00%～43.00%)，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值0.7(1.7～2.2)。腹水常規(guī)檢查結(jié)果提示：比重1.008，淡黃色，微渾，無凝塊，黏蛋白實(shí)驗(yàn)陰性；腹水生化、細(xì)菌培養(yǎng)及抗酸染色結(jié)果均未見明顯異常。尿、便常規(guī)、凝血功能、自身抗體、腫瘤標(biāo)記物、紅細(xì)胞沉降率、乙肝五項(xiàng)、結(jié)核抗體、IFN-γ釋放試驗(yàn)檢查結(jié)果均為陰性。心臟超聲檢查結(jié)果提示左心房增大。心電圖檢查結(jié)果提示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，左心房負(fù)荷重；胸、腹部CT檢查結(jié)果：雙肺下葉少量炎癥，雙肺下葉膨脹不全，雙側(cè)胸腔積液，心包膜輕度鈣化，肝臟體積增大，門靜脈及肝靜脈周圍間隙增寬，考慮淋巴回流受阻，小腸腸壁增厚、水腫，腹、盆腔積液。電子胃鏡檢查結(jié)果：十二指球部水腫、粗糙，呈多發(fā)顆粒狀，降部黏膜粗糙(圖1)。十二指腸降部病理檢查結(jié)果提示：黏膜組織呈重度急性及慢性炎，間質(zhì)淋巴濾泡形成，其中一塊組織黏膜層內(nèi)可見數(shù)個(gè)擴(kuò)張的淋巴管，另一塊黏膜肌內(nèi)見淋巴管擴(kuò)張(圖2)。入院診斷：蛋白丟失性腸??？結(jié)締組織病？結(jié)核性漿膜腔積液？積極給予患者利尿消腫、補(bǔ)充白蛋白、低鹽飲食等治療后患者腹水減少，水腫消退后出院。出院后患者失訪。

圖1 患者電子胃鏡檢查結(jié)果：十二指球部水腫、粗糙，呈多發(fā)顆粒狀，降部黏膜粗糙

圖2 患者十二指腸降部病理檢查結(jié)果：黏膜組織顯重度急性及慢性炎，間質(zhì)淋巴濾泡形成，其中一塊組織黏膜層內(nèi)可見數(shù)個(gè)擴(kuò)張的淋巴管，另一塊黏膜肌內(nèi)見淋巴管擴(kuò)張[蘇木素-伊紅(HE)染色，×40]

討 論

小腸淋巴管擴(kuò)張癥(IL)于1961年由Waldmann等[1]首次報(bào)道，屬于腸道蛋白丟失性腸病，發(fā)病機(jī)制是由于小腸淋巴管回流受阻導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張、壓力增高，造成淋巴液外漏。按其病因可分為原發(fā)性IL及繼發(fā)性IL。原發(fā)性IL病因目前尚未完全清楚，可能為一種先天性疾病，與先天性淋巴管狹窄或先天性發(fā)育不良相關(guān)，為常染色體隱性遺傳病，一般在3歲前可診斷，男女發(fā)病率相似，成人中較少見[2]，90%為散發(fā)病例，其余患者有家族易感性[3]。IL常繼發(fā)于惡性腫瘤、自身免疫性疾病、炎癥性腸病、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴引流管纖維化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、絲蟲病、肝硬化門靜脈高壓癥、縮窄性心包炎、胸腹部手術(shù)等[4]造成的淋巴管炎癥、損傷及狹窄，淋巴管壓力升高造成回流障礙。

小腸淋巴管分布于小腸的黏膜層、黏膜下層和漿膜層，經(jīng)乳糜池、胸導(dǎo)管引流進(jìn)入體循環(huán)。當(dāng)淋巴管循環(huán)障礙時(shí)，淋巴管內(nèi)壓力升高、淋巴管擴(kuò)張，淋巴液中的蛋白質(zhì)、淋巴細(xì)胞及脂肪外漏，導(dǎo)致低蛋白血癥、低球蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少(尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞)[5]，脂質(zhì)代謝紊亂，淋巴液漏入腸道和漿膜腔，表現(xiàn)為水腫、腹瀉、合并感染、腹腔積液[6]，還可表現(xiàn)為腹痛、脂溢、疲勞、虛弱、體重減輕、生長緩慢等。其嚴(yán)重程度取決于腸道受侵范圍的大小。也有文獻(xiàn)報(bào)道有5%的患者發(fā)展為惡性淋巴瘤，診斷淋巴瘤的平均時(shí)間>30年[7]。

本例患者有反復(fù)腹腔積液、胸腔積液、雙下肢水腫癥狀，生長發(fā)育遲緩，輔助檢查結(jié)果提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血清鈣和鐵、白蛋白、CD4+細(xì)胞、免疫球蛋白IgG尤其是半衰期較長的IgG降低，CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值倒置。腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查結(jié)果提示淋巴液回流受阻，小腸壁增厚、水腫。胃鏡檢查結(jié)果提示十二指腸球部病變并經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)十二指腸黏膜及黏膜肌層內(nèi)淋巴管擴(kuò)張，間質(zhì)淋巴濾泡形成。患者下肢水腫及胸、腹腔積液考慮與長期腸道蛋白丟失相關(guān)。因患者院外檢查提示肝淤血和胸、腹腔積液，心臟超聲檢查結(jié)果考慮縮窄性心包炎，此次住院心臟超聲檢查提示左心房增大，心電圖檢查結(jié)果提示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，左心房負(fù)荷重，T波改變，胸腹部CT檢查結(jié)果提示胸、腹腔積液，心包膜輕度鈣化；肝臟體積增大，有淋巴液回流受阻表現(xiàn)，小腸腸壁增厚、水腫。綜上所述，在排除肝臟、腎臟疾病、自身免疫性疾病、結(jié)核、腫瘤等繼發(fā)因素后，考慮縮窄性心包炎繼發(fā)的IL。本例患者診治過程的不足之處在于由于經(jīng)濟(jì)原因及本院條件所限，未能做小腸淋巴管造影檢查，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CT淋巴管造影與內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理學(xué)檢查結(jié)果相比，其準(zhǔn)確率較高，為72.7%[8]。

IL尚無特別有效的治療方法，主要治療手段為控制蛋白丟失及液體外漏，飲食療法是基礎(chǔ)[6]。有研究顯示通過控制飲食可逆轉(zhuǎn)患者水腫、腹瀉癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常變化，兒童的治療效果優(yōu)于成人[9]。飲食治療主要為高蛋白、中鏈甘油三酯、低脂飲食，并減少長鏈甘油三酯的攝入。為預(yù)防乳糜進(jìn)入淋巴管導(dǎo)致其充盈破裂，可給予患者低脂飲食，因中鏈甘油三酯吸收不經(jīng)過淋巴管，直接進(jìn)入門靜脈，故可給予患者中鏈甘油三酯飲食。飲食控制需要長期堅(jiān)持。生長抑素類似物用于難治性IL。對(duì)于繼發(fā)性IL的治療，以去除病因?yàn)橹鳌Ｈ绻∽兙窒?，可行部分腸管切除。

總之，IL是臨床上一種罕見的疾病，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有淋巴細(xì)胞減少、低蛋白血癥、腹瀉、多漿膜腔積液時(shí)，應(yīng)考慮IL可能，建議進(jìn)一步行內(nèi)鏡、組織病理等相關(guān)檢查，明確診斷，及早進(jìn)行飲食治療，減少淋巴液的外漏，改善患者預(yù)后。