秦漢　汪建　任中楷　張輝　于騰波

[摘要]目的 探討體外沖擊波聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療早中期股骨頭壞死的效果。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將2015年6月—2017年12月我院收治的62例早中期股骨頭壞死病人分為體外沖擊波聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療組（聯(lián)合組）及單純髓芯減壓植骨術(shù)治療組（對(duì)照組），各31例。所有病人均于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，比較兩組病人術(shù)前和術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，以及術(shù)后末次隨訪時(shí)的優(yōu)良率及總有效率。結(jié)果 兩組病人在術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前（F=34.21、36.85，P<0.01），Harris評(píng)分均顯著高于術(shù)前（F=25.69、28.56，P<0.01）。術(shù)后第3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)，聯(lián)合組病人VAS及Harris評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（t=2.23～5.72，P<0.05）。術(shù)后末次隨訪時(shí)，聯(lián)合組病人優(yōu)良率和總有效率均顯著高于對(duì)照組（χ2=9.83、9.26，P<0.05）。在隨訪期間（平均19.8個(gè)月），兩組病人均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。結(jié)論 體外沖擊波聯(lián)合髓芯減壓植骨術(shù)治療早中期股骨頭壞死的近期效果明顯，可減輕疼痛，改善髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭壞死;體外沖擊波療法;減壓術(shù)，外科;骨移植;治療結(jié)果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.8;R454[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）04-0409-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.055

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200407.0930.002.html;2020-04-07 17：01

EFFECT OF EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE THERAPY COMBINED WITH CORE DECOMPRESSION AND BONE GRAF-TING IN TREATMENT OF EARLY-AND MIDDLE-STAGE FEMORAL HEAD NECROSIS

QIN Han， WANG Jian， REN Zhongkai， ZHANG Hui， YU Tengbo

（Department of Sports Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the effect of extracorporeal shockwave therapy combined with core decompression and bone grafting in the treatment of early-and middle-stage femoral head necrosis.Methods A total of 62 patients with early-and middle-stage femoral head necrosis who were admitted to our hospital from June 2015 to December 2017 were divided into combination group （treated with extracorporeal shockwave therapy combined with core decompression and bone grafting） and control group （treated with core decompression and bone grafting alone） using a random number table， with 31 patients in each group. All patients were followed up at 1，3，6， and 12 months after surgery， and the two groups were compared in terms of Visual Analogue Scale （VAS） pain score and hip Harris score before surgery and at 1，3，6， and 12 months after surgery， as well as excellent and good rate and overall response rate at the last follow-up after surgery. Results Both groups had significant increases in VAS score and Harris score at 1，3，6， and 12 months after surgery （VAS score： F=34.21，36.85;P<0.01. Harris score： F=25.69，28.56;P<0.01）. At 3，6， and 12 months after surgery， the combination group had significantly higher VAS and Harris scores than the control group （t=2.23-5.72，P<0.05）. At the last follow-up after surgery， the combination group had significantly higher excellent and good rate and overall response rate than the control group （χ2=9.83，9.26;P<0.05）. No obvious complications were observed during follow-up （mean 19.8 months）.Conclusion Extracorporeal shockwave therapy combined with core decompression and bone grafting has a marked clinical effect in the treatment of early-and middle-stage femoral head necrosis and can alleviate pain and improve hip motor function.

[KEY WORDS] femur head necrosis; extracorporeal shockwave therapy; decompression， surgical; bone transplantation; treatment outcome

股骨頭壞死（ONFH）是臨床常見(jiàn)的骨科疾病之一，其發(fā)病率和致殘率高，缺少公認(rèn)的治療方法[1-2]。髓芯減壓植骨術(shù)（BGPD）作為治療ONFH的經(jīng)典術(shù)式[3-4]，可以顯著減輕股骨頭內(nèi)高壓，改善靜脈回流，促進(jìn)壞死骨修復(fù)，緩解病人臨床癥狀，增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間。近年來(lái)，隨著體外沖擊波療法（ESWT）[5-6]在骨軟組織損傷中的廣泛應(yīng)用，該療法促進(jìn)局部血液循環(huán)、誘導(dǎo)成骨再生的功能再次引起骨科醫(yī)師的注意，并已開(kāi)始應(yīng)用于ONFH的臨床治療。截至目前，ESWT聯(lián)合BGPD治療ONFH的臨床療效研究十分有限。為了評(píng)估二者聯(lián)合治療的效果，本研究對(duì)納入的62例ONFH病人分別予以聯(lián)合治療及單純BGPD治療，通過(guò)術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病人選取及分組

選取我院2015年6月—2017年12月收治早中期ONFH病人62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)髖關(guān)節(jié)X線片及MRI確診為國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（ARCO）分期[7]Ⅰ～Ⅲ期的ONFH病人;②年齡18～65歲，無(wú)酗酒嗜煙史，無(wú)長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素使用史;③體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2，能耐受手術(shù);④無(wú)全身感染性疾病或其他局部感染病灶;⑤能定期隨訪。所有入選病人均簽署知情同意書(shū)。用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為ESWT聯(lián)合BGPD治療組（聯(lián)合組，31例）及單純BGPD治療組（對(duì)照組，31例），兩組病人術(shù)前資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 BPGD 病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，手術(shù)區(qū)域用碘附消毒，鋪無(wú)菌巾?；贾珒?nèi)旋15°，于大粗隆處作一長(zhǎng)約3 cm的縱形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織與深筋膜，顯露骨皮質(zhì)。在X線引導(dǎo)下從轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下2 cm處向壞死區(qū)鉆入一枚直徑2.5 mm的克氏針，使克氏針位于股骨頭的負(fù)重區(qū)域，直至鉆到股骨頭軟骨下5～10 mm處。用直徑1 cm的空心鉆沿克氏針擴(kuò)髓，刮勺刮除壞死骨。再將同種異體腓骨及自體髂骨填入股骨頭，用打壓棒打壓，C臂X線機(jī)透視滿意后以無(wú)菌生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.2.2 ESWT 聯(lián)合組病人在行BGPD后進(jìn)一步聯(lián)合ESWT治療。術(shù)后2周切口愈合后，由同一治療師對(duì)病人ONFH區(qū)域進(jìn)行定位，使用沖擊波治療機(jī)（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)HK.ESWO-AJ11）行ESWT治療。選取2～4個(gè)治療部位，根據(jù)病人的軟組織厚度調(diào)整沖擊波的能流密度，最大放大電壓約為9 kV，脈沖數(shù)約為800次。每周治療2次，每次間隔2～3 d，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù)方案 所有病人在行BGPD后均給予抗生素治療3 d，觀察切口愈合情況，定期換藥，術(shù)后2周拆線。術(shù)后避免患肢負(fù)重3個(gè)月，支具部分負(fù)重3個(gè)月，待影像學(xué)證實(shí)骨愈合后棄支具負(fù)重行走。聯(lián)合組病人每次ESWT治療后觀察腹股溝有無(wú)腫脹、瘀斑，判斷有無(wú)血管損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病人均于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察并記錄其視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分[8]、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[9]。對(duì)術(shù)后末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分進(jìn)行優(yōu)良率評(píng)價(jià)：>90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差。所有病人在術(shù)后末次隨訪時(shí)進(jìn)行放射學(xué)檢查，根據(jù)其X線片表現(xiàn)分為以下4個(gè)等級(jí)。①改善：壞死骨被新生骨代替，關(guān)節(jié)面由新生骨支撐;②不變：關(guān)節(jié)面未出現(xiàn)進(jìn)一步塌陷;③惡化：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷或塌陷加重;④失敗：關(guān)節(jié)被徹底破壞需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。以改善或不變?yōu)橹委熡行В?jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以[AKx-D]±s表示，同一時(shí)間點(diǎn)兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

兩組病人在術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前（F=34.21、36.85，P<0.01）。術(shù)前和術(shù)后第1個(gè)月時(shí)，兩組病人VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后第3、6及12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（t=4.25～5.72，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組病人手術(shù)前后Harris評(píng)分比較

兩組病人在術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的Harris評(píng)分均顯著高于術(shù)前（F=25.69、28.56，P<0.01）。術(shù)前和術(shù)后第1個(gè)月時(shí)，兩組病人Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組病人的Harris評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（t=2.23～4.37，P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組病人術(shù)后末次隨訪時(shí)優(yōu)良率比較

根據(jù)病人末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分，聯(lián)合組優(yōu)良病人共28例（優(yōu)秀17例，良好11例），優(yōu)良率為90.32%;對(duì)照組優(yōu)良病人共25例（優(yōu)秀15例，良好10例），優(yōu)良率為80.85%。聯(lián)合組病人優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（χ2=9.83，P<0.05）。

2.4 兩組病人術(shù)后末次隨訪時(shí)總有效率比較

根據(jù)病人末次隨訪時(shí)的影像學(xué)特點(diǎn)，聯(lián)合組病人中改善20例，不變9例，惡化1例，失敗1例，總有效率為93.55%;對(duì)照組病人中改善16例，不變10例，惡化4例，失敗1例，總有效率為83.87%。聯(lián)合組病人治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.26，P<0.05）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

兩組病人平均隨訪時(shí)間19.8個(gè)月（15～33個(gè)月），均未見(jiàn)切口不愈合、神經(jīng)血管損傷等明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

ONFH是一種常見(jiàn)的髖部疾病，好發(fā)于青壯年[10]，給病人生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、鉭棒置入術(shù)、截骨術(shù)以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是ONFH病人的主要手術(shù)方式[11-15]。對(duì)于晚期ONFH病人，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是公認(rèn)的最優(yōu)治療手段。但對(duì)于早中期ONFH病人，及時(shí)診斷和治療可以避免全髖關(guān)節(jié)置換，對(duì)于預(yù)后改善至關(guān)重要。因此，本研究在現(xiàn)有BGPD治療ONFH基礎(chǔ)上，擬探討B(tài)GPD聯(lián)合ESWT治療早中期ONFH的效果。

研究發(fā)現(xiàn)，早中期ONFH若不能得到及時(shí)有效的診斷和治療，4年內(nèi)股骨頭塌陷發(fā)生率高達(dá)80%，此時(shí)予以全髖關(guān)節(jié)置換將面臨1次及以上的髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，這不僅給病人身體造成傷害，同時(shí)也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。對(duì)于早中期ONFH，保髖是臨床治療的重要原則[4]，ONFH病人進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，可以阻止或延緩其發(fā)展為晚期ONFH。單純BGPD作為治療早中期ONFH的經(jīng)典術(shù)式之一，可有效降低股骨頭內(nèi)高壓，促進(jìn)靜脈回流，加快毛細(xì)血管再生[3]。單純進(jìn)行髓芯減壓也存在一定缺陷，如減壓位置單一、易引起股骨頭塌陷等并發(fā)癥，所以單純髓芯減壓術(shù)目前在臨床上應(yīng)用較少。為提高減壓療效，有效改善病人預(yù)后，臨床上行髓芯減壓時(shí)多聯(lián)合置入鉭棒、自體骨或同種異體骨、人工骨材料、富血小板血漿、骨髓干細(xì)胞等[16]。其中，BGPD作為單純髓芯減壓的改良術(shù)式，在減壓同時(shí)打壓植骨，有效降低了因股骨近端生物力學(xué)強(qiáng)度不足導(dǎo)致的骨折或股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)，增加了股骨近端強(qiáng)度。一項(xiàng)對(duì)162例早中期ONFH病人的研究結(jié)果顯示，BGPD手術(shù)治療有效率高達(dá)87%[11]。本研究對(duì)照組治療有效率為83.87%，與上述研究結(jié)果相似。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)對(duì)照組病人VAS和Harris評(píng)分較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步說(shuō)明BGPD治療早中期ONFH效果較好。

除手術(shù)治療ONFH外，中藥、針灸、針刀、低頻脈沖電磁場(chǎng)療法以及干細(xì)胞移植等也在改善病人生活質(zhì)量方面起到重要作用[17]，但BGPD與其他非手術(shù)方法聯(lián)合治療ONFH的效果研究則十分有限，特別是聯(lián)合物理治療的相關(guān)研究。ESWT是一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療方式，它通過(guò)沖擊波的機(jī)械和空化效應(yīng)，對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生無(wú)損傷的拉伸及剪切，激活組織細(xì)胞的自我修復(fù)功能，從而達(dá)到治療目的[12]。自20世紀(jì)90年代初以來(lái)，ESWT已經(jīng)被證實(shí)是一種無(wú)創(chuàng)的、幾乎無(wú)并發(fā)癥的、經(jīng)濟(jì)有效的非愈合骨折外科治療方法[18]。ESWT通過(guò)傳遞沖擊波，促進(jìn)血液循環(huán)、組織再生和新生血管形成[19]，刺激局部組織細(xì)胞因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β以及骨生長(zhǎng)因子的生成，從而促進(jìn)骨骼系統(tǒng)組織損傷修復(fù)[13-15]。ESWT可視為改善早中期ONFH病人疼痛及運(yùn)動(dòng)功能的一種安全有效的手段，其可以有效減輕骨髓水腫，減緩甚至阻止ONFH進(jìn)展，從而減少對(duì)手術(shù)的需求。本研究首次聯(lián)合使用ESWT及BGPD治療早中期的ONFH病人，比較聯(lián)合使用ESWT及BPGD與單純BPGD的療效，試圖找到一種更加有效的治療方式。本文結(jié)果表明，聯(lián)合組在術(shù)后第3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且聯(lián)合組在術(shù)后末次隨訪時(shí)的優(yōu)良率和總有效率也明顯高于對(duì)照組。

盡管本研究顯示ESWT聯(lián)合BGPD治療早中期ONFH的近期效果明顯，可有效緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。但ESTW在使用過(guò)程中仍然存在一定的局限性：首先，聚焦波和動(dòng)脈波的物理特性差別大，對(duì)臨床療效的影響尚不清楚;再者，盡管體外研究顯示ESWT對(duì)骨、肌腱組織均具有顯著改善作用，但仍有多項(xiàng)臨床研究結(jié)果與之不符，這主要是由于臨床應(yīng)用ESWT的時(shí)機(jī)及治療參數(shù)設(shè)定方面存在差異[20]。本文顯效原因可能與ESTW改善了BPGD減壓位置單一的缺陷，促進(jìn)了局部血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)了骨骼系統(tǒng)組織損傷的修復(fù)有關(guān)[21]。

總之，相對(duì)于單純BPGD，聯(lián)合使用ESWT及BGPD可以更加有效地減輕病人疼痛，提高病人髖關(guān)節(jié)功能，延緩行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。但仍需對(duì)病人進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪，以便了解其遠(yuǎn)期療效。

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（本文編輯 馬偉平）

[收稿日期]2019-12-20; [修訂日期]2020-02-28

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（31872310）

[第一作者]秦漢（1993-），男，碩士研究生。

[通信作者]于騰波（1970-），男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。E-mail：qdfyytb@163.com。