王楠 寧宏 楊曉霞

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科 沈陽 110001；2.沈陽醫(yī)學(xué)院 沈陽 110034)

資料患者女性，63歲。雙眼視物不見、眼痛1 d來我院就診。患者間斷發(fā)熱1月余，體溫38 ℃左右，自服“消炎藥”后體溫可恢復(fù)正常。6 d前再次發(fā)熱，體溫39℃，伴雙眼疼痛、視物模糊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)雙眼視物不見，于2017年12月13日來我院?；颊咻喴瓮迫?，意識(shí)欠清，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病和心臟病病史，磺胺類藥物過敏史。全身查體未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞11×109/L，淋巴細(xì)胞0.97×109/L，中性粒細(xì)胞9.44×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為85%，血小板17×109/L。肝功能：ALB 29.9 g/L、ALP 219 U/L、GGT 253 U/L、ALB 29.9 g /L、TBIL 27.3 mmol/L、DBIL 20.9 mmol/L。全腹CT示：肝左內(nèi)葉、右葉見3個(gè)低密度團(tuán)塊影，大小分別為6.1 cm×4.7 cm、4.4 cm×3.9 cm、4.3 cm×3.3 cm，邊界尚清晰，其內(nèi)不均勻。診斷：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，肝膿腫可能性大。眼科查體：雙眼無光感，右眼眼壓24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼26 mmHg；結(jié)膜充血，角膜混濁水腫；前房深，瞳孔直徑約5 mm，瞳孔前方大量絮狀滲出。右眼前房積膿約3 mm(圖1)，雙眼底窺不入。眼B超示：雙眼玻璃體混濁。眼科診斷：雙眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎。

圖1 患者初診時(shí)雙眼前節(jié)照相 雙眼充血，雙角膜水腫、渾濁；瞳孔直徑約5 mm，瞳孔前方大量絮狀滲出。右眼前房積膿約3 mm。

治療情況：①雙眼予結(jié)膜下注射散瞳合劑(阿托品、腎上腺素、利多卡因各0.3 mg)1次/d，地塞米松2 mL，1次/d；②百力特、左氧氟沙星(可樂必妥)、普拉洛芬滴眼液各4次/d交替滴雙眼；③醋酸潑尼松龍(阿托品)、妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏1次/d，睡前涂雙眼；④靜脈滴注亞胺培南西司他丁(泰能)0.5 g，1次/6 h；⑤感染科會(huì)診，做血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性，未見細(xì)菌生長。連續(xù)5 d復(fù)診。眼眶CT示：雙眼球周圍環(huán)形密度增高影，雙眼瞼腫脹。雙眼仍無光感，眼壓逐漸升高至T+2，出現(xiàn)雙眼眶壓痛，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不能；眼瞼水腫，球結(jié)膜重度水腫，角膜水腫、渾濁，角膜后沉著物(kp，+)；前房淺，房閃(+)，瞳孔區(qū)團(tuán)狀濃厚滲出。2次復(fù)查眼B超示：雙眼玻璃體混濁，視網(wǎng)膜病變(圖2)。診斷：雙眼全眼球炎(panophthalmitis)。全身治療同前，局部增加降眼壓藥物。全身感染尚未得到有效控制，12月18日由感染科收入院，行進(jìn)一步全身治療。

圖2 患者就診2 d后眼部超聲檢查結(jié)果 雙眼玻璃體混濁，視網(wǎng)膜病變。

入院后治療同前?；颊咭话銧顩r差，體溫波動(dòng)在37～39 ℃之間，考慮肺炎克雷白桿菌感染的可能性大，予美羅培南0.5 g，1次/8 h靜脈滴注。3 d后，調(diào)整美羅培南用藥至1.0 g，1次/8 h靜脈滴注。1月3日行經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。結(jié)果顯示：肺炎克雷白桿菌感染，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)陰性；對(duì)頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、妥布霉素等敏感，對(duì)氨芐西林、呋喃妥因耐藥。根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，1次/8 h靜脈滴注。

1月3日眼科復(fù)診：雙眼無光感，眼瞼紅腫明顯減輕，結(jié)膜充血，分泌物多，角膜透明；瞳孔直徑約5 mm，瞳孔緣后粘連；虹膜新生血管(+)，房閃(+)，KP(+)；晶狀體尚透明，玻璃體膿性混濁。局部用藥：左氧氟沙星、妥布霉素滴眼液交替各1次/h；睡前用氧氟沙星眼膏涂眼。1月17日、1月31日復(fù)診：雙眼晶狀體白色混濁，余查體同前。眼B超：雙眼玻璃體可見彌漫的點(diǎn)、條狀及絮狀回聲，該回聲與球壁回聲粘連；視網(wǎng)膜回聲粗糙，眶內(nèi)組織回聲尚可。

患者僅1次空腹快速葡萄糖為7.7 mmol/L，糖化血紅蛋白為6.3%，治療中監(jiān)測血糖變化，并行糖尿病相關(guān)檢查，尚不能診斷糖尿病。

討論高毒力型肺炎克雷白桿菌主要導(dǎo)致健康人感染，最常見的是社區(qū)獲得性肝膿腫，且多無膽道疾病史。該菌入血導(dǎo)致機(jī)體各部位膿腫，如肺膿腫、腦膿腫和眼內(nèi)炎等[1-4]。內(nèi)源性眼內(nèi)炎可由皮膚、腦膜、心內(nèi)膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶的致病菌經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至眼內(nèi)所致，故又稱轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎[5]。嚴(yán)重破壞眼球組織，導(dǎo)致角鞏膜潰爛、穿孔，晶狀體混濁溶解、玻璃體混濁機(jī)化、牽拉性視網(wǎng)膜脫離及視神經(jīng)萎縮等。起病急，病情發(fā)展迅速。有些致病菌潛伏期短，可短至數(shù)小時(shí)，是眼科急診處理的疾病之一，可造成眼球萎縮、視力永久喪失。發(fā)病初期可表現(xiàn)為葡萄膜炎體征，易發(fā)生誤診而延誤治療。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)源性眼內(nèi)炎的首診誤診率可達(dá)90%[6]。肺炎克雷白桿菌屬于革蘭陰性腸桿菌科，是一種機(jī)會(huì)致病菌，可引起肺炎、尿路感染和血行播散。在過去的20年中，亞洲多地報(bào)道了該菌導(dǎo)致肝膿腫伴發(fā)其他部位遷移性膿腫，稱為肝膿腫侵襲性綜合征。該菌的高毒力型感染同時(shí)合并糖尿病時(shí)，更易形成膿腫，導(dǎo)致菌血癥、腦膜炎、眼內(nèi)炎及壞死性筋膜炎等轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥[2]。它首次被關(guān)注是1986年中國臺(tái)灣地區(qū)無肝膽疾病史患者發(fā)生了肺炎克雷白桿菌肝膿腫(Klebsiella pneumoniae liver abscess,KPLA)，并出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，此型肺炎克雷白桿菌毒力顯著高于普通肺炎克雷伯桿菌，且在血糖控制不佳時(shí)更易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。

肺炎克雷白桿菌的轉(zhuǎn)移感染率為3.5%～20%，發(fā)生眼部轉(zhuǎn)移感染，即內(nèi)源性肺炎克雷白桿菌眼內(nèi)炎(endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis,EKE)的概率為3%～7.8%[9]。KPLA患者常伴有糖尿病，患病率為39.9%～75%，表明糖尿病是KPLA的主要基礎(chǔ)疾病，且血糖控制不佳是KPLA繼發(fā)EKE的危險(xiǎn)因素[10-11]，但EKE偶爾也可發(fā)生在免疫功能正常者中[12]。KPLA大多可成功治愈，但引起的EKE預(yù)后較差，66%～78%患者預(yù)后只達(dá)手動(dòng)或光感，嚴(yán)重者失明甚至需摘除眼球[13]。

本例患者全身狀況差，病情發(fā)展迅速。局部用藥應(yīng)更充分考慮到感染因素，頻滴抗生素眼藥(每0.5～1 h 1次)，可能會(huì)更好改善局部癥狀。患者全身狀況差，無法行玻璃體切割術(shù)，但應(yīng)盡早、盡快行前房或玻璃體腔穿刺術(shù)等相對(duì)簡單的操作，既起到治療作用，同時(shí)也可取樣行細(xì)菌培養(yǎng)，但也并不需完全等待培養(yǎng)結(jié)果。本例多次血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，但并不代表沒有細(xì)菌，可能與全身應(yīng)用抗生素、取樣及培養(yǎng)過程有關(guān)。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道歐美地區(qū)內(nèi)源性雙眼眼內(nèi)炎以真菌感染最多見，但在亞洲地區(qū)，尤其是東亞，如新加坡、中國臺(tái)灣地區(qū)等，肺炎克雷白桿菌伴肝膿腫并發(fā)的眼內(nèi)炎最為多見，這對(duì)我們考慮眼內(nèi)炎的病因及治療有指導(dǎo)和參考意義，故即使細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌，也應(yīng)盡早針對(duì)肺炎克雷白桿菌進(jìn)行治療。同時(shí)，應(yīng)予全身抗感染治療，積極尋找并清除原發(fā)灶，對(duì)病灶內(nèi)引流物行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。

本例中吸取的教訓(xùn)是，患者應(yīng)及早就醫(yī)，包括眼科、感染科等相關(guān)科室，盡早明確診斷。醫(yī)師在臨床工作中遇到無外傷史的眼部炎癥患者，應(yīng)警惕內(nèi)源性感染性眼內(nèi)炎的可能，盡早查找并清除原發(fā)灶；局部頻滴抗生素眼藥，進(jìn)行前房或玻璃體腔穿刺取樣行細(xì)菌培養(yǎng)；同時(shí)盡早積極進(jìn)行眼部治療，如玻璃體切除術(shù)、玻璃體腔注射抗生素、全身予抗生素靜脈滴注，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，調(diào)整用藥，才能改善預(yù)后，保存有用視力，大大降低后遺癥發(fā)生率并提高臨床療效[2]，降低失明和眼球萎縮的發(fā)生率。