田國紅 王敏 馮超逸

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴痙攣發(fā)作(cyclic oculomotor nerve paresis with spasms，COPS)為罕見性、發(fā)作性動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙。病因可分為先天性及獲得性?；颊弑憩F(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹期與痙攣期交替發(fā)作。由于患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，如果缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)將導(dǎo)致不當(dāng)?shù)闹委?，甚至手術(shù)。我們通過對(duì)2例成人患者臨床特征的分析，總結(jié)該病的診斷要點(diǎn)及處理。

1 病例

病例1 男性，20歲，自幼家長發(fā)現(xiàn)其右眼瞼裂較左側(cè)小。睡眠中右側(cè)眼瞼時(shí)常伴不自主顫搐。分別于5歲和7歲時(shí)行右眼外斜視矯正術(shù)，效果欠佳。目前因右眼上瞼下垂希望手術(shù)改善外觀，轉(zhuǎn)診神經(jīng)眼科評(píng)估?；颊邿o雙眼復(fù)視主訴。既往體健，出生時(shí)無早產(chǎn)、缺氧窒息史。否認(rèn)外傷史。無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患。神經(jīng)眼科檢查：神清、言語流利、合作。雙眼最佳矯正視力：雙眼1.0。眼底雙側(cè)視盤邊界清、色紅，杯盤比(C/D)雙眼0.3。視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常。右側(cè)上瞼下垂，瞼裂較左側(cè)小。麻痹期時(shí)可見右側(cè)瞳孔約5 mm，左側(cè)3 mm；右眼外旋外，右眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)均障礙。持續(xù)1～2 min后，患者右側(cè)眼瞼開始出現(xiàn)顫搐，進(jìn)入痙攣期：右側(cè)瞼裂變大，右側(cè)瞳孔縮小，約2 mm，右眼外斜較輕。持續(xù)1 min左右，再次進(jìn)入麻痹期，右側(cè)瞳孔擴(kuò)大(圖1，視頻1，掃文后二維碼可見)。眼眶磁共振成像(MRI)薄層掃描(1 mm 層厚)及增強(qiáng)后未見動(dòng)眼神經(jīng)及眼眶內(nèi)異常病變。診斷：周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴痙攣發(fā)作(先天性)。評(píng)估后不建議采取斜視手術(shù)治療的方式，建議行額肌懸吊改善右眼上瞼下垂。

圖1 周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴痙攣發(fā)作患者(病例1) A.痙攣期：右眼上瞼痙攣，右側(cè)瞳孔縮小；B.麻痹期：右眼上瞼下垂，右側(cè)瞳孔散大。

病例2女性，30歲，右眼外斜視來診。自幼因高熱、抽搐診斷為腦膜炎，治愈后出現(xiàn)眼位偏斜。患者希望改善斜視就診后轉(zhuǎn)至神經(jīng)眼科評(píng)估。否認(rèn)外傷及其他系統(tǒng)性疾病。神經(jīng)眼科檢查：雙眼最佳矯正視力1.0。眼底雙側(cè)視盤邊界清，色紅，視網(wǎng)膜未見明顯異常。雙側(cè)瞼裂基本等大，右眼無明顯上瞼下垂。眼球運(yùn)動(dòng)：右眼外斜位，右眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)障礙(圖2，視頻2，掃文后二維碼可見)。瞳孔：右側(cè)2 mm；左側(cè)4 mm，左側(cè)對(duì)光反射靈敏，右側(cè)直接光反射遲鈍(圖3)。麻痹期時(shí)可見右側(cè)瞳孔逐漸擴(kuò)大，約3 mm。眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)未見明顯變化。眼眶MRI薄層掃描(1 mm 層厚)及增強(qiáng)后未見動(dòng)眼神經(jīng)及眼眶內(nèi)異常病變。診斷：周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴痙攣發(fā)作(腦炎后)。評(píng)估后不建議采取斜視手術(shù)治療的方式，暫隨訪。

圖2 周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴痙攣發(fā)作患者(病例2)眼位圖 雙側(cè)瞼裂基本等大，右眼外斜位，右眼球內(nèi)轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)障礙。

圖3 周期性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴痙攣發(fā)作患者(病例2)瞳孔變化 A.痙攣期：右側(cè)瞳孔2 mm，左側(cè)約4 mm；B.麻痹期：右側(cè)瞳孔逐漸散大至3 mm。

2 討論

COPS首次由Rampold于1884年描述[1]，其臨床主要表現(xiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的體征，包括上瞼下垂、瞳孔散大、眼肌麻痹等。上述動(dòng)眼神經(jīng)麻痹期患者在數(shù)分鐘后可進(jìn)入痙攣期：患側(cè)上瞼下垂逆轉(zhuǎn)，眼球由外斜位轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)斜位，同時(shí)伴隨瞳孔縮小。痙攣期持續(xù)十余秒鐘至數(shù)十秒后再次進(jìn)入麻痹期。該病以單側(cè)多見，且不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患，常見于先天性。獲得性COPS病因包括外傷、炎癥及放射治療(簡(jiǎn)稱放療)后[2-3]。本文中病例2即為幼時(shí)腦炎引起的腦神經(jīng)病變。

Miller等報(bào)道了2例顱底腫瘤放療后出現(xiàn)的COPS合并神經(jīng)性眼肌強(qiáng)直(ocular neuromyotonia，ONM)的患者，提示2種疾病具有共同的發(fā)病機(jī)制[2]。Loewenfeld 和 Thompson認(rèn)為不論先天性與獲得性COPS均由于顱內(nèi)段動(dòng)眼神經(jīng)病變，導(dǎo)致逆行性神經(jīng)退行性變引起神經(jīng)及核團(tuán)受損，出現(xiàn)部分神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞而部分神經(jīng)興奮性增高，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)沖動(dòng)過度發(fā)放及神經(jīng)自發(fā)放電的現(xiàn)象[4]。Miller同時(shí)指出了兩者的鑒別之處：獲得性COPS與放療后發(fā)生的ONM不同，無明顯誘發(fā)痙攣期因素，例如過度側(cè)視誘發(fā)痙攣發(fā)作。

先天性COPS患者多在嬰幼兒時(shí)期出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼不等大或上瞼下垂而引起家長注意。隨后可因患眼外斜視而首診眼科及斜視專家。很多患兒在診斷未明確時(shí)已經(jīng)行多次斜視矯正手術(shù)，但效果均欠佳。本報(bào)道中病例1兒童期已經(jīng)歷2次手術(shù)。我們特別提醒針對(duì)這類首診的兒童患者需要進(jìn)行詳細(xì)的查體，包括上瞼下垂的變化、眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔大小的觀察。病史中尤其重要的線索是患兒睡眠中可出現(xiàn)患側(cè)眼瞼顫搐，提示麻痹期與痙攣期的交替不因睡眠而停止。

鑒別診斷除上述提及的ONM外，尚需要與動(dòng)眼神經(jīng)錯(cuò)生(aberrant regeneration)的體征進(jìn)行區(qū)分。神經(jīng)錯(cuò)生可出現(xiàn)在動(dòng)眼神經(jīng)腫瘤壓迫與外傷之后，原本支配動(dòng)眼神經(jīng)范圍眼外肌或瞳孔的神經(jīng)分支錯(cuò)誤地支配了其他肌肉或瞳孔，出現(xiàn)異常體征[5-6]。但該體征并非發(fā)作性的變化，而是比較恒定。病例1患者由于前期經(jīng)歷了2次斜視手術(shù)，故眼外肌周期性變化并不典型，但瞳孔周期性變化非常具有特征性。病例2患者查體時(shí)并無明顯上瞼下垂，但眼外肌麻痹明顯，同時(shí)伴有瞳孔大小的周期性變化。

薄層眼眶磁共振掃描及增強(qiáng)掃描為評(píng)估動(dòng)眼神經(jīng)及其他腦神經(jīng)損害的不可或缺的手段。確診COPS需要排除動(dòng)眼神經(jīng)路徑中腫瘤(包括Schwannoma與動(dòng)脈瘤)、炎癥及其他繼發(fā)性病變。由于腦神經(jīng)纖細(xì)，故掃描推薦薄層掃描(層厚1 mm)[7]。常規(guī)顱腦掃描或非增強(qiáng)掃描極易漏診微小病變。

針對(duì)于COPS的治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜行簡(jiǎn)單的內(nèi)直肌縮短及外直肌后退的常規(guī)矯正水平斜視的方案。由于該病多為先天性，故患者復(fù)視的主訴少有，多數(shù)因外觀眼位偏斜而來診，期望解決外觀問題。上瞼下垂及瞼裂不等大亦是COPS患者來診的目的之一。額肌懸吊術(shù)糾正COPS患者上瞼下垂不失為一種有前景的手術(shù)方式[8]。

綜上所述，COPS為導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的罕見病因，先天性患者中兒童因斜視首診眼科多見。由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多變，常被漏診或誤診。細(xì)致的神經(jīng)眼科查體，包括眼肌麻痹及瞳孔大小的動(dòng)態(tài)變化是診斷的關(guān)鍵。結(jié)合典型體征，利用薄層磁共振掃描排除其他占位性病變，該病的診斷并不困難。由于發(fā)病機(jī)制尚不明確，不宜采取簡(jiǎn)單的斜視矯正術(shù)式。建議觀察隨訪，對(duì)癥處理。

志謝：感謝Dr.Randy Kardon教授(美國愛荷華大學(xué)神經(jīng)眼科與視覺中心主任)對(duì)2例患者確診提供的幫助。感謝趙晨教授(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院)轉(zhuǎn)診提供病例2。