薛瑩 朱蓉嶸 陳輝

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 南通 226001)

資料患者女性，63歲。因雙眼眼痛伴視力下降1月余于2018年6月首診于眼科。右眼：手動/眼前(HM/BE，矯正無助)；球結(jié)膜無充血，角膜明；前房中深，Tyn(++)，下方見積膿液平，約1.5 mm，瞳孔圓，直徑為3 mm，對光反應(yīng)遲鈍；晶狀體皮質(zhì)點狀混濁，玻璃體灰白色混濁；眼底隱見下方視網(wǎng)膜血管閉塞呈白線狀，視網(wǎng)膜表面見灰白色滲出。左眼：0.01(矯正)，球結(jié)膜無充血，角膜明；前房中深，Tyn(+)；瞳孔圓，直徑為3 mm，對光反應(yīng)存在；晶狀體皮質(zhì)點狀混濁，玻璃體灰白色混濁；眼底隱見后極部視網(wǎng)膜色紅、平伏(圖1、2)?；颊?0 d前因發(fā)熱于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肺部感染、肝膿腫”，予以全身激素、抗生素治療1個月后好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳，患者拒絕行膿腫穿刺)。既往有高血壓病5年，2型糖尿病3年，血壓、血糖控制一般。患者入院后血常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)，免疫指標均未見異常。因屈光介質(zhì)混濁，未能行雙眼光學(xué)相干層析成像(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)檢查。初步診斷為雙眼轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎，于入院第2天行雙眼玻璃體腔注射萬古霉素1 mg+頭孢他啶2.5 mg，并抽取玻璃體液送培養(yǎng)(結(jié)果為陰性)。眼內(nèi)注藥后玻璃體腔混濁未見明顯改善，遂于入院1周內(nèi)分別行雙眼白內(nèi)障超聲乳化+玻璃體切除術(shù)；術(shù)中取玻璃體液作細菌、真菌涂片培養(yǎng)及藥敏檢查(結(jié)果均為陰性)。術(shù)中所見：右眼玻璃體呈灰白色膿腫狀改變，伴黃白色泥沙樣、片狀沉積物附著；眼底視盤色淡，視網(wǎng)膜血管大片閉塞呈白線狀，基底部視網(wǎng)膜表面見厚層白色膿苔樣沉積物。左眼玻璃體呈灰白色層狀混濁，伴大量串珠樣白色混濁物附著；眼底視盤色淡紅、邊界可，視網(wǎng)膜血管未見明顯異常；黃斑顳側(cè)見一直徑約8 PD大小類圓形黃白色病灶，輕度隆起，表面伴少量出血(圖3)。

圖1 雙眼眼前節(jié)照相 雙眼角膜明；右眼前房混濁，下方前房見少量積膿，瞳孔除下方外后粘連，晶狀體表面見色素顆粒沉著(A)。左眼前節(jié)炎癥反應(yīng)較輕，晶狀體表面見少量色素顆粒沉著(B)。

圖2 雙眼術(shù)前B超 雙眼玻璃體中度混濁，A為右眼，B為左眼。

術(shù)后予以頭孢他啶2 mg，2次/d；甲潑尼龍40 mg，1次/d靜脈滴注1周。于術(shù)后10 d出院。出院后1周復(fù)診。右眼視力0.04(插片矯正0.25)，左眼0.01(插片矯正0.12)，雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜明；前房中深，Tyn(+/-)；瞳孔圓，直徑5 mm,藥散；晶狀體缺如，玻璃體腔輕度混濁；眼底視盤色界可，視網(wǎng)膜平伏；眼壓15.0 mmHg(圖4、5)。

討論轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎又稱內(nèi)源性眼內(nèi)炎，是由于身體其他感染灶中的病原微生物(如細菌、真菌、病毒、寄生蟲等，其中病毒和寄生蟲少見)隨血液循環(huán)播散至眼內(nèi)并在眼內(nèi)繁殖所引起的感染。隨著糖尿病患者、靜脈成癮者的增多，以及臨床侵入性操作的增加，轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的比例近年來逐步增加。其發(fā)病年齡呈雙峰樣改變，多見于嬰幼兒及老年患者[1]。

圖3 術(shù)中所見眼底情況 左眼顳側(cè)視網(wǎng)膜黃白色圓形病灶，表面伴出血及滲出。

圖4 雙眼術(shù)后1周右眼FFA 玻璃體腔硅油填充，隱見視盤強熒光，晚期視網(wǎng)膜各象限血管見熒光染色及滲漏。

圖5 雙眼術(shù)后1周左眼FFA 視網(wǎng)膜顳側(cè)見類圓形隆起灶，晚期熒光增強。

轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎男女比例為1.5～2∶1，雙眼發(fā)病者約占25%[1]。多見于急性感染性疾病(如敗血癥)、慢性全身疾病(如糖尿病、腎衰竭)、肝膽感染(以肝膿腫為主)、免疫缺陷病、長期糖皮質(zhì)激素治療等。其致病菌在西方與亞洲有明顯差異，西方國家細菌性轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎大多由金黃色葡萄球菌、鏈球菌等引起；而在亞洲國家，克雷白桿菌是大多數(shù)轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的病原菌。有報道[2]顯示，在東亞國家，60%的轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎由克雷白桿菌性肝膿腫引起，尤其是在合并血糖控制不佳的糖尿病患者中，發(fā)生率更高。

視網(wǎng)膜下膿腫為轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎一種特殊、少見的表現(xiàn)，特征性表現(xiàn)為眼底1～10PD大小孤立、黃白色、局限性團塊狀視網(wǎng)膜下病損，可伴有視網(wǎng)膜出血及玻璃體炎癥反應(yīng)，病灶周圍可有視網(wǎng)膜血管鞘形成。嚴重者可合并眼球突出及運動障礙等表現(xiàn)，往往提示功能及解剖的預(yù)后不良[3-4]。治療方法主要包括玻璃體切除術(shù)、視網(wǎng)膜組織切除術(shù)、膿腔引流及抗感染治療[5]。

本病例為雙眼轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎，入院前已經(jīng)長期服用大劑量激素、予抗生素治療。患者雙眼眼底表現(xiàn)各異：右眼眼底視盤色淡、血管廣泛閉塞，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜壞死樣外觀；左眼眼底視盤、血管未見明顯異常，顳側(cè)視網(wǎng)膜見一吸收期膿腫病灶?？赡芴崾静≡?jīng)血行入侵眼內(nèi)的途徑存在差異而導(dǎo)致不同的眼部表現(xiàn)：如病原菌經(jīng)視網(wǎng)膜循環(huán)系統(tǒng)進入眼內(nèi)，則可能表現(xiàn)為類似于視網(wǎng)膜壞死樣外觀；如經(jīng)脈絡(luò)膜循環(huán)或鄰近組織感染途徑進入眼內(nèi)，則可能表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下膿腫樣外觀。