劉慧林，潘超，李璟，程建宏

(武漢愛爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院眼底科，武漢 430000)

真菌性眼內(nèi)炎是真菌感染引起的眼內(nèi)容物及其鄰近組織的炎癥反應(yīng)，該病起病隱匿、病程較長，早期常因癥狀不典型而被漏診或誤診，耽誤治療。抗真菌藥的全身不良反應(yīng)和局部刺激性較重，部分患者存在用藥不規(guī)范、療程不足易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，且真菌性眼內(nèi)炎對眼內(nèi)組織及視功能損傷嚴(yán)重，視力預(yù)后差。因此，內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的早期診斷、及時治療顯得尤為關(guān)鍵。武漢愛爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院收治了1例內(nèi)源性念珠菌性眼內(nèi)炎患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女性，49歲，因“雙眼反復(fù)眼紅眼痛、視力下降3年，右眼視物不見2個月余”于2019年6月28日收入院。患者于3年前開始出現(xiàn)無明顯原因雙眼視力下降，伴眼紅、眼痛等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以全身抗生素治療(具體不詳)，略好轉(zhuǎn)后停止治療，間斷發(fā)作數(shù)次，近2個月右眼逐漸視物不見，遂來武漢愛爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院就診。檢查：(視力)右眼光感(光定位不準(zhǔn)確，紅綠色覺不敏感)；左眼0.3，矯正0.4；右眼眼壓9.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼壓11 mmHg，右眼結(jié)膜混合充血(++)，角膜透明，前房深，房閃(++)，虹膜瞳孔處可見新生血管，瞳孔后粘，對光反射消失，晶體輕度混濁，眼底不入。左眼角膜透明，前房深，房閃(+)，瞳孔圓，對光反射遲鈍，晶狀體輕度混濁，玻璃體混濁，眼底網(wǎng)膜平伏。擬診：考慮右眼葡萄膜炎，需進(jìn)一步確認(rèn)葡萄膜炎為感染性還是非感染性。既往史：患者全身情況一般，體型偏瘦，糜爛性胃炎病史1年，手術(shù)史：2017年行子宮息肉切除術(shù)。輔助檢查：B超：右眼重度玻璃體混濁(考慮炎性可能)，球壁回聲增厚，左眼輕度玻璃體混濁。入院后予以局部激素及非甾體抗炎治療10 d無效，輔助檢查：眼眶CT未見明顯異常；血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；單純皰疹病毒I型IgG陽性反應(yīng)。和患者溝通，可行右眼玻璃體切除探查術(shù)，明確病因。2019年7月8日行右眼白內(nèi)障摘除+玻璃體切除+剝膜+硅油填充術(shù)，術(shù)中見：玻璃體前段以灰白色濃稠混濁為主，后段陳舊性積血表現(xiàn)，睫狀體平坦部及中周部網(wǎng)膜表面見白色菌落樣物，部分位于網(wǎng)膜下，全網(wǎng)膜血管閉鎖，可見出血灶。術(shù)后追問病史：患者長期口腔潰瘍，以約7次/年的頻率復(fù)發(fā)，且長期使用全身抗生素?；颊哐鄄课丛芡鈧蛐惺中g(shù)史，排除外源性感染可能，擬診：右眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎？術(shù)中取玻璃體組織真菌培養(yǎng)(沙保氏葡萄糖瓊脂肉湯培養(yǎng)基)，結(jié)果陰性。據(jù)文獻(xiàn)[1]報道，雖有20%～30%的眼內(nèi)炎眼內(nèi)液微生物培養(yǎng)陰性，但并不能排除診斷。由于未確診真菌感染，術(shù)后治療以局部非甾體抗炎為主，術(shù)后第4天右眼出現(xiàn)前房積膿，積膿部位隨體位變化而變化(圖1)，2019年7月12日右眼前房穿刺抽液外院送檢，行高通量測序檢測，2019年7月14日送檢結(jié)果回報：白色念珠菌陽性，檢測數(shù)據(jù)(reads)11 612，覆蓋率97.3%，提示念珠菌陽性。明確診斷：右眼內(nèi)源性念珠菌性眼內(nèi)炎。治療：局部1%伏立康唑點眼及全身氟康唑靜滴。2019年7月15日行右眼前房灌洗(氟康唑)+前房注藥(兩性霉素B脂質(zhì)體)+玻璃體注藥(兩性霉素B脂質(zhì)體)。術(shù)后1～3 d體格檢查：眼壓(35～25 mmHg)波動，角膜水腫，內(nèi)皮層皺褶，前房淺，可見大量滲出膜。2019年7月19日行右眼前房+玻璃體注藥術(shù)(兩性霉素B脂質(zhì)體)，術(shù)中再次前房抽液外院送檢，行高通量測序檢測，結(jié)果匯報：白色念珠菌陽性，檢測數(shù)據(jù)(reads)22，覆蓋率95.8%，提示念珠菌載量降低，抗真菌治療有效，繼續(xù)抗真菌治療。術(shù)后第6天體格檢查：右眼結(jié)膜充血(++)，角膜水腫，內(nèi)皮層皺褶，下方可見KP(++)，前房滲出較前明顯減輕，眼底模糊可見。在真菌性眼內(nèi)炎的治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚存在爭議。有學(xué)者[2]認(rèn)為：在抗真菌治療有效的情況下，局部糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可有效減輕過度炎癥引起的眼部組織破壞作用。請示上級醫(yī)生會診：加用0.02%氟米龍滴眼液每天2次，右眼炎癥反應(yīng)慢慢減輕。2019年7月31日患者病情穩(wěn)定，建議患者出院隨訪，出院體格檢查：右眼視力(手動)/眼前，眼壓12 mmHg，結(jié)膜充血(+)，角膜水腫，內(nèi)皮層皺褶，下方KP(+)，下方玻璃體可見黃白色團(tuán)狀物(兩性霉素B脂質(zhì)體藥團(tuán))，眼底視盤蒼白，血管閉鎖白線化，周邊網(wǎng)膜可見出血灶(圖2)。左眼角膜透明，前房深，瞳孔藥物性散大，晶體混濁，玻璃體混濁，眼底網(wǎng)膜平伏。院外繼續(xù)抗真菌治療及后期眼底激光治療。出院1個月后進(jìn)行隨訪，患者情況穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。2個月后復(fù)診，患者出現(xiàn)雙眼視力下降，查體雙眼底出現(xiàn)白色菌落樣病灶，考慮患者全身抵抗力較差，加上眼內(nèi)抗真菌藥物濃度降低，病情復(fù)發(fā)，部分真菌性眼內(nèi)炎患者存在用藥不規(guī)范、療程不足易導(dǎo)致復(fù)發(fā)的情況，建議患者雙眼玻璃體腔再次注射抗真菌藥物，患者放棄眼科治療和隨診。

2 討論

內(nèi)源性眼內(nèi)炎在臨床上并不多見，僅占全部眼內(nèi)炎的2%～8%。其中50%由真菌引起，真菌中又以白念珠菌占首位，其次為曲霉菌[3]。內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎屬于血源播散性感染，可雙眼發(fā)病，多伴有全身易感因素。如長期應(yīng)用全身抗生素和免疫抑制劑(尤其是糖皮質(zhì)激素)、糖尿病、器官移植、長期留置靜脈導(dǎo)管、腎衰竭以及靜脈注射毒品等都是本病的高危因素[4]。內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎比較典型的臨床表現(xiàn)為：不同程度的前房炎癥反應(yīng)，可合并虹膜睫狀體炎；部分患者玻璃體可見串珠狀、絨球樣或團(tuán)塊狀混濁；眼底可見一個或多個白色、邊界清晰的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤病灶，直徑多小于1 mm，常伴有病灶周圍視網(wǎng)膜血管的血管鞘形成。大部分病例主要累及赤道后區(qū)域，嚴(yán)重病例可見前房積膿，且病程發(fā)展緩慢[5]。本病例患者眼前段癥狀與葡萄膜炎相似，瞳孔粘連，眼后段窺不入，早期誤診葡萄膜炎，在局部眼部激素治療無效的情況下，結(jié)合患者長期使用全身抗生素，抵抗力低下，應(yīng)考慮真菌性眼內(nèi)炎可能性。真菌性眼內(nèi)炎可嚴(yán)重?fù)p害視功能甚至致盲，全身的真菌感染還會危及生命，對具有上述易感因素、特別是經(jīng)廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素治療未見好轉(zhuǎn)的“葡萄膜炎”可疑患者，早期正確診斷是有效治療內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的前提。真菌性眼內(nèi)炎的確診則依賴于病原體的檢測，真菌培養(yǎng)的陽性率較低，當(dāng)培養(yǎng)陰性時，亦不能排除真菌性眼內(nèi)炎可能性[1]，取樣標(biāo)本可同時進(jìn)行病理涂片，或微生物測序，最確切的方法是在取出的組織或眼內(nèi)液中分離、培養(yǎng)出致病菌。對懷疑真菌性眼內(nèi)炎的病例盡早抽取眼內(nèi)液進(jìn)行微生物學(xué)檢查，其中陽性率最高的標(biāo)本是玻璃體腔標(biāo)本。真菌性眼內(nèi)炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早玻璃腔內(nèi)注射抗真菌藥物及全身使用抗真菌治療，及時行玻璃體切除術(shù)，玻璃體切除術(shù)不但可以取樣檢測明確診斷，還可以有效清除大部分有活性的真菌、纖維蛋白、巨噬細(xì)胞和毒素，恢復(fù)屈光間質(zhì)透明性，同時使真菌失去繼續(xù)繁殖的溫床[6]。真菌性眼內(nèi)炎的預(yù)后一般較差，其視功能的最終恢復(fù)程度取決于真菌感染是否被控制，熟練掌握內(nèi)源性眼內(nèi)炎的易患因素，通過患者的病史和體征，早期診斷，及時治療，減少漏診誤診情況。