馮偉渤，鄒玉仙

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)與視光學(xué)系教學(xué)科，廣州 510080)

近日，為貫徹黨的十九大精神，國務(wù)院辦公廳按照黨中央和習(xí)近平總書記的重要指示印發(fā)了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》，就大力發(fā)展新時(shí)代全科醫(yī)生隊(duì)伍，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)做出了重要部署[1]。視網(wǎng)膜是人體唯一可以在活體、無創(chuàng)條件下直接觀察神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的器官[2]。視網(wǎng)膜眼底檢查作為全身體格檢查的一部分，是每個(gè)全科醫(yī)生必備的基礎(chǔ)技能。通過視網(wǎng)膜眼底檢查，醫(yī)生可以在早期發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病、高血壓性視網(wǎng)膜病、黃斑水腫、青光眼、老年性黃斑變性等眼病的跡象[3-7]。同時(shí)諸多全身疾病如艾滋病、梅毒等全身系統(tǒng)性疾病會(huì)也在眼底形成特征性的病理改變[8-9]，眼底檢查有助于這些疾病早期診斷，從而使醫(yī)生能夠制定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來保持視力和預(yù)防疾病進(jìn)展。在緊急情況下，還可以通過觀察視乳頭水腫情況來評估顱內(nèi)高壓等急癥的病情變化[10]。因此，視網(wǎng)膜眼底檢查對于防治眼科和全身疾病都非常重要。直接檢眼鏡是一種快速觀察眼底神經(jīng)血管及視網(wǎng)膜病變的簡易設(shè)備，具有操作簡單、無需散瞳、攜帶便捷、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，不僅是眼科醫(yī)生的常用器械，更是全科醫(yī)生檢查視網(wǎng)膜眼底的首選器械。直接檢眼鏡在中國乃至世界各地的醫(yī)院中被廣泛地使用。因此，對于全科醫(yī)生而言，熟練掌握眼底鏡的使用方法，在臨床工作中有著重要的意義。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2018年12月至2019年2月于中山眼科中心進(jìn)行輪轉(zhuǎn)見習(xí)的中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)四年級學(xué)生。2)已接受至少3年的臨床基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)。3)已接受10個(gè)課時(shí)的眼科學(xué)理論大課知識(shí)學(xué)習(xí)。4)完整接受為期1周的直接檢眼鏡教學(xué)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不愿意接受調(diào)查的學(xué)生。2)直接檢眼鏡累計(jì)練習(xí)時(shí)長＜2 h的學(xué)生。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 教學(xué)方法

采用大課統(tǒng)一理論講解、學(xué)生觀摩標(biāo)準(zhǔn)操作、老師指導(dǎo)下自由練習(xí)的傳統(tǒng)方式進(jìn)行為期1周的直接檢眼鏡教學(xué)。

1.2.2 構(gòu)建備選條目

構(gòu)建備選條目主要有3個(gè)來源：1)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，選取國外檢眼鏡教學(xué)中的重點(diǎn)[11]。2)根據(jù)教學(xué)過程中，學(xué)生反映的常見操作難點(diǎn)。3)中山大學(xué)本科生見習(xí)帶教大綱中對學(xué)生檢眼鏡使用的要求。

1.2.3 問卷內(nèi)容

問卷共分為單選題、多選題、簡單問答題。內(nèi)容包括：1)非?？漆t(yī)生掌握檢眼鏡檢查的必要性(單選題：“非常沒有必要”“沒有必要”“無所謂”“有必要”“非常有必要”)。2)檢眼鏡學(xué)習(xí)的難易程度(單選題，依據(jù)操作難度分為1～10分：≤3分為容易、4～5分為一般、6～7分為較難、≥8分為極難)。3)檢眼鏡學(xué)習(xí)的自我評價(jià)（單選題，依據(jù)對自身操作的滿意程度分為1～10分：＜6分為不及格、6～8分為一般、＞8分為優(yōu)秀)。4)重要的影響因素(多選題，四選二，包括“清晰的講解和示范”“完備的操作工具”“即時(shí)的操作指導(dǎo)”“足夠的練習(xí)時(shí)間”“正確的操作要領(lǐng)”)。5)重要的操作技巧(多選題，四選二，包括“事先調(diào)整好檢眼鏡度數(shù)”“光源從顳側(cè)進(jìn)入”“保持受檢者固定眼位”“定位視乳頭后沿血管觀察各個(gè)象限”)。6)進(jìn)一步學(xué)習(xí)檢眼鏡的興趣(單選題：“一點(diǎn)沒有”“沒有”“稍有一點(diǎn)”“比較有”“非常有”)。7)對眼底疾病理論課學(xué)習(xí)的影響(單選題：“完全沒影響”“沒影響”“無所謂”“有影響”“有較大影響”)。8)操作與學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)(簡單問答題)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，選用中位數(shù)和眾數(shù)對整體水平進(jìn)行描述。問答題結(jié)果由兩位副高級職稱的教學(xué)人員進(jìn)行統(tǒng)一歸納。出現(xiàn)一下情況時(shí)視為無效答案，不予采納：1)單選題出現(xiàn)多選、不選。2)多選題出現(xiàn)單獨(dú)選項(xiàng)。3)問答題出現(xiàn)空白及與教學(xué)不相關(guān)內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般情況

共納入126名學(xué)生，收回有效問卷126份，應(yīng)答率100%，有效率100%。男性71名，女性55名，年齡為22～23歲。

2.2 全科醫(yī)生掌握檢眼鏡的必要性看法

絕大多數(shù)(95.35%)學(xué)生認(rèn)為，作為全科醫(yī)生而言，熟練掌握直接檢眼鏡的使用對今后的臨床工作有重要的意義，是一項(xiàng)必備基本臨床技能(圖1)。

2.3 學(xué)生對直接檢眼鏡操作難易程度的評分情況

學(xué)生對直接檢眼鏡難度評分的中位數(shù)為7分，給出最多的評分為8分(27.91%)，而有41.09%的學(xué)生給出了極難的評價(jià)(≥8分)。

2.4 學(xué)生對檢眼鏡學(xué)習(xí)效果的自我評分

學(xué)生自我評分的中位數(shù)僅為6分，31%的學(xué)生對自己的操作給出了不及格的評價(jià)(＜6分)，僅10.86%的學(xué)生給出優(yōu)秀的評價(jià)(＞8分，圖4)。

2.5 學(xué)生能成功看到眼底的影響因素

在檢眼鏡的練習(xí)過程中影響學(xué)習(xí)的5種關(guān)鍵因素中，學(xué)生認(rèn)為最重要的兩個(gè)影響因素是要有足夠的練習(xí)時(shí)間(37.21%)和正確的操作技巧(44.19%)。在4項(xiàng)基本操作技巧中，學(xué)生認(rèn)為其中最重要的2項(xiàng)為：1)保持受檢者穩(wěn)定的注視眼位(67.44%)。2)光源從受檢者視線前方偏顳側(cè)15°入射(58.14%，圖5)。

2.6 對眼底病理論學(xué)習(xí)的影響與學(xué)習(xí)的積極性

大部分的學(xué)生(84.49%)認(rèn)為成功使用直接檢眼鏡鏡看清眼底結(jié)構(gòu)會(huì)對自己今后學(xué)習(xí)眼底疾病的興趣產(chǎn)生積極影響(圖6)。而且絕大多數(shù)學(xué)生(93%)有興趣接受更進(jìn)一步的直接檢眼鏡的教學(xué)(圖7)。

2.7 學(xué)生普遍反映的操作和學(xué)習(xí)難點(diǎn)

歸納總結(jié)簡答題的反饋內(nèi)容發(fā)現(xiàn)學(xué)生在檢眼鏡學(xué)習(xí)過程中普反映的難點(diǎn)有2個(gè)：1)在定位眼底血管后無法沿著血管走形尋找到視乳頭位置以及觀察4個(gè)象限的視網(wǎng)膜，即無法通過改變?nèi)肷涔饩€角度，觀察不同區(qū)域的眼底。2)在老師示教期間，學(xué)生很難準(zhǔn)確觀摩老師的操作細(xì)節(jié)以及老師通過這些操作觀察不同眼底結(jié)構(gòu)的過程。同時(shí)學(xué)生在練習(xí)期間，老師也很難準(zhǔn)確知曉學(xué)生究竟看到了哪些眼底結(jié)構(gòu)以及存在什么樣的操作誤區(qū)。

3 討論

直接檢眼鏡是檢查視網(wǎng)膜的重要手段，可在幾分鐘內(nèi)完成，并且對患者幾乎沒有任何創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。直接眼底鏡檢查在患有糖尿病、高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化等常見全身性疾病的患者中尤為有價(jià)值[3-7]。同時(shí)，眼底鏡檢查還可以幫助識(shí)別需要立即注意的眼科緊急情況[10]。在本次問卷調(diào)查中，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為不論是否為眼科?？漆t(yī)生，直接檢眼鏡對于今后臨床工作都有著重要作用，熟練掌握直接檢眼鏡的使用方法也會(huì)對眼底病理論學(xué)習(xí)的積極性產(chǎn)生積極影響。但學(xué)生普遍對檢眼鏡的學(xué)習(xí)感到困難，學(xué)習(xí)效果的自我評價(jià)也不高。大部分學(xué)生仍有較積極的意愿接受進(jìn)一步的檢眼鏡學(xué)習(xí)。

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)的局限

本次調(diào)查中，接近一半的學(xué)生(41.09%)認(rèn)為直接檢眼鏡檢查操作非常困難。這與之前國內(nèi)和國外的研究發(fā)現(xiàn)一致：Gupta等[12]發(fā)現(xiàn)學(xué)生47%的學(xué)生對使用直接檢眼鏡小瞳下觀察眼底感到?jīng)]有信心。這可能與直接檢眼鏡自身的特殊性有關(guān)。直接檢眼鏡的旁觀者無法準(zhǔn)確了解操作者的檢查過程，這一定程度上阻礙了學(xué)生和老師教學(xué)交流。在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)對老師示教而言，一些關(guān)鍵的操作步驟，如改變觀察角度、調(diào)整屈光參數(shù)等操作，在理論大課上很難用語言準(zhǔn)確地表達(dá)出要領(lǐng)。學(xué)生在觀摩老師的過程中也只能學(xué)習(xí)到一些大致的操作流程，很難理解一些細(xì)微操作的真正含義，導(dǎo)致學(xué)生不知道老師在示教時(shí)究竟做了什么，自己的操作和老師存在哪些不同。同樣地，老師在指導(dǎo)學(xué)生自由練習(xí)時(shí)，學(xué)生常常向老師反饋無法看清眼底或無法找到視乳頭，但此時(shí)老師也無法準(zhǔn)確地了解學(xué)生的問題出在哪里，哪一個(gè)操作不規(guī)范。

3.2 進(jìn)一步的教學(xué)探索

盡管通過傳統(tǒng)教學(xué)方式使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握檢眼鏡的操作存在著一定的困難，但學(xué)生們對檢眼鏡及眼底病的學(xué)習(xí)熱情并沒有受到影響，大多數(shù)學(xué)生都愿意接受進(jìn)一步的檢眼鏡學(xué)習(xí)。本研究發(fā)現(xiàn)：視野共享問題，是傳統(tǒng)檢眼鏡教學(xué)過程中的主要缺陷。為了解決這一弊端，有必要利用新的教學(xué)設(shè)備對傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行改革，讓老師能夠?qū)崟r(shí)掌握學(xué)生在檢眼鏡練習(xí)時(shí)究竟看到了什么結(jié)構(gòu)，指出操作誤區(qū)；學(xué)生也可以實(shí)時(shí)觀摩老師的示教時(shí)的檢查過程，體會(huì)老師的操作細(xì)節(jié)。從而解決學(xué)生不知道老師在看什么、老師不知道學(xué)生在看什么、學(xué)生不知道老師在看什么這三大核心問題。

目前，可以用于教學(xué)改革的設(shè)備有：1)便攜式眼底照相機(jī)[13]。便攜式眼底照相機(jī)的操作與直接檢眼鏡有一定的相似性，但過程更為簡單，視野范圍更廣，便于攜帶，顯示屏可以實(shí)時(shí)共享檢查視野。但一些傳統(tǒng)檢眼鏡的細(xì)微操作無法在眼底照相機(jī)的使用過程中完美體現(xiàn)。目前，在中國大陸市場價(jià)為8～9萬元，有條件的教學(xué)單位可以嘗試。2)數(shù)字檢眼鏡[14]。數(shù)字檢眼鏡是目前比較新穎的檢查設(shè)備，操作流程與傳統(tǒng)檢眼鏡幾乎一致，可通過無線通訊設(shè)備在其它投影設(shè)備上傳輸實(shí)時(shí)視野信息。但由于必須配合其它多媒體，使用條件相對苛刻。3)直接檢眼鏡模擬器[15]。直接檢眼鏡模擬器是專門用于教學(xué)的設(shè)備，可模擬多種正眼底疾病及病變，可實(shí)時(shí)投影檢查者視野，便于教師指導(dǎo)與學(xué)生反饋。但其價(jià)格過于昂貴(中國大陸售價(jià)30～40萬)，體積龐大，不易部署，僅限于條件優(yōu)越的教學(xué)機(jī)構(gòu)使用。

4 小結(jié)

在黨和國家大力培養(yǎng)全科醫(yī)生提高基層醫(yī)療水平的大環(huán)境下，全科醫(yī)生是今后一段時(shí)間內(nèi)中國醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的主流方向。眼底檢查是全身體格檢查的重要環(huán)節(jié)之一，諸多全身疾病會(huì)在眼底形成特征性的病理改變，為全科醫(yī)生提供重要的診療線索。直接檢眼鏡可以快速觀察眼底神經(jīng)血管及視網(wǎng)膜情況，被廣泛地用于臨床眼底檢查。但由于檢眼鏡自身的局限性，傳統(tǒng)教學(xué)過程中師生之間無法實(shí)時(shí)共享觀察視野，學(xué)生會(huì)感到一定的學(xué)習(xí)難度，無法準(zhǔn)確掌握一些操作細(xì)節(jié)。為解決這一問題，我們需要在未來進(jìn)行必要的檢眼鏡教學(xué)改革，應(yīng)用如便攜式眼底照相機(jī)等新式設(shè)備，幫助學(xué)生在更短的時(shí)間內(nèi)掌握直接檢眼鏡的使用技巧。