王瑾，王雙勇

(1.西安市第一醫(yī)院眼科，陜西省眼科研究所，陜西省眼科重點實驗室，西安 710002；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科，廣州 510150)

全科醫(yī)學(xué)是一門面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)范圍涉及各年齡、性別、各器官系統(tǒng)以及各類疾病。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，作為居民健康的“守門人”，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)[1]。全科醫(yī)生對個人及其家庭所提供的是基本的、連續(xù)性、綜合性和整體性的醫(yī)療服務(wù)，這要求全科醫(yī)生要具備更為“廣博”的知識結(jié)構(gòu)。如何在有限的培訓(xùn)期內(nèi)更好地完成亞?？频呐嘤?xùn)并獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中切實需要的臨床技能及知識儲備，是目前亟待解決的問題。

當(dāng)前全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中，眼科學(xué)教育卻呈現(xiàn)出“邊緣化”的趨勢[2]，主要體現(xiàn)在課程時間安排減少，不可能由點及面地囊括眼科解剖生理及各種臨床疾病的所有內(nèi)容；教授內(nèi)容集中于“重點”，主要強調(diào)眼科常見病的診斷及治療，而忽視全科醫(yī)師社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所面對的問題和需要；缺乏標(biāo)準(zhǔn)的眼科亞?？婆嘤?xùn)及評價體系。本文基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本特點，對全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中眼科學(xué)培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容進行探討，歸納總結(jié)如下。

1 重視眼與全身病的診治

眼部解剖結(jié)構(gòu)及生理功能精細(xì)復(fù)雜，全身及眼部各種疾病均易造成視功能的損害，而視功能的嚴(yán)重?fù)p害給患者的生活、學(xué)習(xí)和工作、心理造成巨大的影響。充分理解視覺系統(tǒng)及其與其他系統(tǒng)疾病的關(guān)系，可減少誤診誤治病例數(shù)量、降低因未及時轉(zhuǎn)診導(dǎo)致的致盲或病死率[3]

1.1 重視全身疾病的眼部損害或并發(fā)癥

如糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)證之一，是主要致盲眼病之一[4]。DR表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinal microvascular abnormality，IRMA)、黃斑水腫、視網(wǎng)膜或視盤新生血管、視網(wǎng)膜前出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。及早的眼部篩查及早期的激光光凝或抗-VEGF治療，能夠有效延緩或控制病情進展。筆者曾經(jīng)門診接診1例雙眼DR(陳舊性視網(wǎng)膜脫離)患者，患者出現(xiàn)嚴(yán)重眼部并發(fā)癥之前，從未進行眼部檢查或治療，以致喪失提前干預(yù)DR發(fā)展的時機。因此，全科醫(yī)生承擔(dān)慢性病的長期隨訪治療，應(yīng)充分認(rèn)識能引起眼部損害的全身疾病，及時建議患者定期進行眼部篩查，及早預(yù)防和治療眼部并發(fā)癥。

1.2 重視眼部體征對于全身疾病的預(yù)警作用

如高血壓視網(wǎng)膜病變是一種由于長期的血壓升高而引起的視網(wǎng)膜動脈病理改變?yōu)闄C制的眼底病變[5]。視網(wǎng)膜動脈是全身惟一能夠在活體上被直接觀察到的小動脈，其病理損害的程度與高血壓病的嚴(yán)重程度成正比。通過觀察高血壓病患者的眼底情況，常能了解患者機體心、腎、腦等臟器血管受害程度，對判斷高血壓的診斷及預(yù)后有著重要意義。因此，全科醫(yī)生可以建議患者定期眼底檢查，以此判斷患者高血壓病控制效果、是否發(fā)展及預(yù)后如何。

此外，角膜Kayser-Fleischer環(huán)是診斷Wilson病(肝豆?fàn)詈俗冃?的特異性體征[6]；眼部淚液分泌異?？赡苁荢j?gren綜合征的組成部分[7]。全科醫(yī)師可以借助眼科特征表現(xiàn)，輔助全身疾病的臨床診斷。

2 掌握眼科急癥的院前急救與轉(zhuǎn)診

眼科急癥是指發(fā)病急、進展迅速的眼科疾病，包括眼球穿通傷及破裂傷、眼化學(xué)傷、急性閉角型青光眼、視網(wǎng)膜中央動脈陽塞及眼部各種炎癥等[8]。雖然眼科急癥很少危及生命，但可以造成嚴(yán)重的后果，甚至永久性失明。基層或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)雖然未必具備治療能力，但培訓(xùn)全科醫(yī)師正確診斷、院前急救和及時轉(zhuǎn)診對挽救患者視力、保存眼球具有重要意義。

2.1 以病史為導(dǎo)向引入眼科急癥及其診斷與治療原則

眼部銳器或鈍器傷后，容易造成眼球壁的全層裂開，導(dǎo)致眼球穿通傷及破裂傷，眼內(nèi)容物脫出。及早的手術(shù)關(guān)閉傷口是治療的首要任務(wù)，對于挽救視功能、防治并發(fā)癥或感染及保留眼球具有重要意義。因此，重點培訓(xùn)全科醫(yī)師接診眼部銳器或鈍器外傷史的患者時，掌握通過眼科手電筒照射等簡單檢查，判斷是否合并眼球穿通傷及破裂傷的技能，并及時轉(zhuǎn)診上一級醫(yī)療機構(gòu)進一步治療。

眼部酸堿化學(xué)傷一般有明確的化學(xué)物品接觸史，包括各種腐蝕性、刺激性或有毒化學(xué)物品如硫酸、鹽酸、硝酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀、石灰、氯水等。酸性物質(zhì)可使蛋白質(zhì)凝固變性，形成一道屏障，阻止其向深部滲透，病變一般限于角膜上皮層和基質(zhì)層；而堿性物質(zhì)易穿透眼表組織而向深層進犯，造成結(jié)膜、角膜及鞏膜和眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷。組織損傷的程度主要取決于化學(xué)物質(zhì)的濃度、接觸時間和溶液pH[9]。盡早用大量清水或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊能減少眼部化學(xué)物品的接觸時間，緩沖局部pH，減輕眼部直接的化學(xué)損傷及由此產(chǎn)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[10]。因此，培訓(xùn)內(nèi)容強調(diào)全科醫(yī)生在明確患者眼部化學(xué)品接觸史后，急診處理第一原則就是：爭分奪秒地用清水或生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜囊，包括上、下方穹窿部及眼瞼板溝；完成結(jié)膜囊沖洗后，及時轉(zhuǎn)診患者到有條件的專科醫(yī)院作進一步處理及治療。筆者臨床中曾接診2例患兒，系玩鬧時不慎雙眼濺入堿性化學(xué)物，患兒甲家屬迅速就近用河水沖洗患兒雙眼，而患兒乙家屬則匆忙帶患兒奔赴醫(yī)院求治。然而，僅因院前簡單的處理差異，導(dǎo)致完全不同的臨床后果?；純杭變H發(fā)生結(jié)膜、角膜上皮損傷，屬于輕度化學(xué)傷，而患兒乙則表現(xiàn)為中重度化學(xué)傷。另外接診的1例雙眼“水泥”傷患者，其曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沖洗雙眼。然而，接診檢查時，發(fā)現(xiàn)上瞼瞼板溝中仍存在大量的水泥渣樣物，這些未徹底沖洗干凈的殘留物長時間持續(xù)地?fù)p傷眼部組織，造成嚴(yán)重眼化學(xué)傷。因此，全科醫(yī)師首診眼部化學(xué)傷患者時，及時徹底地沖洗結(jié)膜囊，對于眼化學(xué)傷的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。

2.2 以癥狀為導(dǎo)向引入眼科急癥及其診斷及治療原則

突然無痛性單眼視力下降或視物不見，主要發(fā)生于視網(wǎng)膜血管性病變，如視網(wǎng)膜中央或分支動脈阻塞，多見老年患者，多合并高血壓病、動脈弼樣硬化、糖尿病、高脂血癥等，也可見于患有血管膠原性疾病、高凝狀態(tài)、心瓣膜病等全身疾病的年輕人[11]。發(fā)病后表現(xiàn)為單眼突發(fā)性無痛性急劇視力下降，視力降低到眼前手指，甚至無光感，瞳孔中等散大，直接光反射遲鈍，間接對光反射存在。發(fā)病后視網(wǎng)膜缺血超過90 min，即造成光感感受器的不可逆性損傷。因此，全科醫(yī)師首診突然無痛性視力下降或視物不見的患者，對光發(fā)射檢查提示患眼瞳孔直接對光反射消失或明顯減弱，間接對光反射存在。結(jié)合心血管疾病病史，則應(yīng)初步診斷視網(wǎng)膜中央或分支動脈阻塞可能，有條件時給予急診處理，包括：吸氧、擴張血管、降低眼壓、改善視網(wǎng)膜血循環(huán)等。否則，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診就近的有條件治療的上級醫(yī)院。

突然痛性單眼視力下降為急性閉角型青光眼的發(fā)病特征。該病多發(fā)于50歲以上的人群，女性多見，多發(fā)生于夜間、勞累或情緒波動后[12]。原發(fā)或繼發(fā)因素導(dǎo)致急性房角關(guān)閉、眼壓急劇升高，長時間高眼壓造成視神經(jīng)不可逆損傷。盡快控制眼壓對于預(yù)防視神經(jīng)損害、保護視功能舉足輕重。全科醫(yī)生依據(jù)患者癥狀，結(jié)合指測眼壓等基本眼科技能，若對比發(fā)現(xiàn)患眼眼壓明顯升高，即可做出正確診斷。依據(jù)所在社區(qū)醫(yī)院基本條件，立即給予甘露醇靜滴及降眼壓藥物局部滴眼等處理；如果不具備治療條件，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院。

2.3 以體征為導(dǎo)向引入眼科急癥的診斷及治療原則

突然發(fā)生的眼部明顯紅、腫、熱、痛伴有壓痛，多見于眼部急性炎癥，包括感染性角膜潰瘍、感染性眼內(nèi)炎及眶蜂窩織炎[13]。細(xì)菌性、真菌性角膜潰瘍特別是綠膿桿菌性及鐮刀菌或曲霉菌性角膜潰瘍，短時間內(nèi)病情迅速發(fā)展，導(dǎo)致角膜穿孔。不規(guī)律或不規(guī)范的局部用藥，不僅不能控制病情，反而促進耐藥菌的形成?；撔匝蹆?nèi)炎需要在藥敏試驗的基礎(chǔ)上給予足量、敏感抗生素局部及全身抗感染治療，必要時配合玻璃體腔內(nèi)注射藥或玻璃體切除術(shù)?？舴涓C組織炎表現(xiàn)為眶內(nèi)組織高度水腫，眼球突出，運動受限，視力嚴(yán)重下降甚至喪失。嚴(yán)重者波及海綿竇，可危及生命。全科醫(yī)生接診具有明顯眼部炎證表現(xiàn)的患者時，可通過眼前手指、手動、光感等初步檢査視功能狀況，眼科小手電的斜照法檢查結(jié)膜有無充血水腫、角膜有無渾濁、眶周有無腫脹及壓痛，即可初步判斷是否存在眼部急性感染病變。如果不具備治療條件，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院。

3 重視特殊藥物的眼部損害

全身或局部藥物均可引起眼部細(xì)胞毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、代謝異常等。因此，全科醫(yī)師接診長期用藥的慢性病患者時，需要嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證、劑量及用藥時間，考慮可能潛在的眼部毒副作用，預(yù)防可能的眼部損害，并及時建議患者前往?？漆t(yī)院進行必要的檢查。

3.1 影響瞳孔的藥物

毛果蕓香堿、乙酰膽堿、嗎啡、新斯的明、有機磷類等可引起瞳孔縮小。阿托品、后馬托品、東莨菪堿、山莨菪堿、腎上腺素、新福林等能夠散大瞳孔[14]。局部或全身應(yīng)用縮瞳或散瞳藥物，一方面影響瞳孔對光反射，另一方面，影響房角的開放與關(guān)閉，從而干擾房水的流出，隨之引起眼壓變化。筆者曾接診1例患者，因急性消化道痙攣性疼痛于急診肌肉注射山莨菪堿治療，數(shù)小時后誘發(fā)急性閉角型青光眼大發(fā)作。因此，全科醫(yī)生應(yīng)用散瞳功效的藥物時，注意詢問患者是否有閉角型青光眼病史或家族史，避免醫(yī)源性誘發(fā)青光眼發(fā)作。

3.2 誘發(fā)青光眼的藥物

除上述的散瞳藥物外，局部或全身長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物可引起的眼壓升高，即激素性或皮質(zhì)類固醇性青光眼。激素性青光眼的發(fā)病與用藥途徑、藥物結(jié)構(gòu)、劑量和濃度、用藥時間及患者的易感性有關(guān)。其中地塞米松、倍他米松升眼壓效果最強、其次為潑尼松龍和潑尼松，甲羥基孕酮最弱[15]。激素性青光眼眼壓升高大多是可逆的，及時停藥后可恢復(fù)正常，部分患者停藥后需應(yīng)用抗青光眼藥物控制眼壓，少數(shù)需行抗青光眼手術(shù)治療。對于全科醫(yī)生來說，首先應(yīng)該謹(jǐn)慎使用特別是局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物,對需長期應(yīng)用者(超過2～4周)，用藥前及用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測眼壓變化，眼壓波動變化者，應(yīng)建議前往?？漆t(yī)院進一步檢查視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變化。

3.3 誘發(fā)角膜損害或白內(nèi)障的藥物

氯喹可引起角膜變性，晶狀體后囊下細(xì)小、白色火花樣渾濁[12]。長期大量應(yīng)用氯丙嗪、吲哚美辛能引起角膜深層出現(xiàn)白色或淡黃色顆粒狀沉著，晶狀體前囊下中央出現(xiàn)星形灰白色的色素沉著和囊下皮質(zhì)渾濁[14]。長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇致晶狀體渾濁，引起激素性白內(nèi)障[15]。因此，全科醫(yī)生來隨訪此類患者時，因該注意角膜或晶狀體損害發(fā)生的可能，出現(xiàn)視力下降等癥狀時，及時建議患者前往專科醫(yī)院進一步檢查。

3.4 造成視覺、色覺異常的藥物

洋地黃中毒時早期可出現(xiàn)閱讀困難，眼前點狀陰影，藍視或黃視等?？鼘?、安眠藥中毒可致光感消失。氯胺酮引起瞳孔散大，晶狀體變扁平，從而使患者出現(xiàn)原來沒有的近視[16]。過量的苯妥英鈉、卡馬西平可引起復(fù)視，但停藥后消失[17]。全科醫(yī)生接診此類患者，除判斷藥物所致的視功能異常外，尚需進一步排查神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

3.5 導(dǎo)致視神經(jīng)視網(wǎng)膜損害的藥物

氯霉素、乙胺丁醇、利福平易引起球后視神經(jīng)炎，其發(fā)生與用藥劑量及用藥時間相關(guān)，停藥后可緩慢恢復(fù)，也有部分不能恢復(fù)者[17]。酒精或奎寧中毒引起中毒性視神經(jīng)炎[14]。長期服用奎寧、氯喹及氯丙嗪等引起視網(wǎng)膜變性[17]。因此，全科醫(yī)生隨訪此類患者，應(yīng)及時建議患者前往?？漆t(yī)院排查視神經(jīng)及視網(wǎng)膜損害的發(fā)生與否。

未來，全科醫(yī)生將處于臨床醫(yī)學(xué)最前沿，是社區(qū)居民健康的“守門人”。而眼科是一個專業(yè)性、實踐性很強的臨床二級學(xué)科。與其他組織器官相比，眼解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜、生理病理特質(zhì)具有顯著差異、需要借助特殊儀器和設(shè)備或?qū)I(yè)的臨床技能才能進行直觀檢查。因此，對于全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中眼科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，應(yīng)該注重全科醫(yī)師所面對的患者的人群特點，重點關(guān)注眼與全身疾病、眼科急癥及藥物眼部毒副作用等方面的培訓(xùn)，使得全科醫(yī)生可迅速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和判斷在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的各類眼部急危重癥患者，及時向?qū)I(yè)眼科機構(gòu)轉(zhuǎn)診，避免延誤診治，為后續(xù)的專業(yè)的眼科治療贏得寶貴的時間，從而更好地勝任社區(qū)居民健康“守門人”的工作。