張 晶 晏洪波 黃長征

1中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院皮膚科，武漢，430072；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院皮膚科，武漢，430022

黃色肉芽腫(xanthogranuloma)是嬰幼兒中最常見的一種非朗格漢斯細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥，多為單發(fā)皮疹，少數(shù)患者可多發(fā)，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD68，一般S-100陰性、CD1a陰性，偶有S-100陽性的報(bào)道，在國外文獻(xiàn)有數(shù)十篇S-100不同程度陽性的病例報(bào)道，國內(nèi)文獻(xiàn)檢索至今僅有1例腫瘤細(xì)胞S-100陽性的報(bào)道[1-3]。現(xiàn)將我科近期診斷的1例S-100陽性的泛發(fā)性幼年性黃色肉芽腫報(bào)道如下。

臨床資料患兒，男，6個(gè)月。面部、軀干、四肢起疹3個(gè)月余，于2018年7月于我院門診就診，患兒家長代訴患兒3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)軀干皮疹，皮疹漸增多，波及四肢及頭部，未見患者搔抓，患兒自起病以來，無其他不適，吃奶、精神均可，無視力及其他異常?；純鹤阍马槷a(chǎn)，出生時(shí)Apgar評(píng)分10分，家族無類似病史，無遺傳病及傳染病史。皮膚科查體：頭面部、軀干、四肢近端可見數(shù)百個(gè)0.2～2 cm大淡紅色至棕紅色丘疹、結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)中等，雙側(cè)腹股溝可見潮濕性紅斑，邊界不清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口腔黏膜未見皮損(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能血脂均無異常，腹部、心臟及淋巴結(jié)超聲檢查均未見明顯異常，頭顱CT及胸部X線檢查亦均未見明顯異常。眼科檢查亦無異常，患兒家長暫拒絕骨髓穿刺檢查。背部皮損組織病理示：表皮基本正常，真皮內(nèi)可見團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)性浸潤，浸潤細(xì)胞主要為泡沫樣組織細(xì)胞，梭形組織樣細(xì)胞，并可見Touton巨細(xì)胞，其間可見散在嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(圖2a、2b)。免疫組化(圖3a、3b)：泡沫樣組織細(xì)胞及梭形組織樣細(xì)胞CD68(+)，S-100(+)，CD1a(-)，Langerin(-)。電鏡檢查示：此類細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)未見Birbeck顆粒。結(jié)合組織病理、免疫組化及電鏡檢查，診斷：泛發(fā)性黃色肉芽腫。隨訪至今，患兒皮疹較前變暗變平，部分消退，患兒復(fù)查眼科及其他系統(tǒng)檢查均無異常，一般情況良好，無其他全身癥狀。

圖1 頭面部、軀干、四肢近端見數(shù)百個(gè)0.2～2 cm大淡紅色至棕紅色丘疹、結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)中等，雙側(cè)腹股溝可見潮濕性紅斑，邊界不清

2a：真皮內(nèi)見結(jié)節(jié)狀的組織樣細(xì)胞浸潤(HE,×40);2b：見大量泡沫樣組織細(xì)胞，并見Touton巨細(xì)胞(HE,×200)

圖2背部皮損組織病理

3a:組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞均彌漫強(qiáng)表達(dá)S-100；3b:組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞均彌漫強(qiáng)表達(dá)CD68

討論黃色肉芽腫屬于非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。臨床少見，是一種良性自限性疾病，主要見于嬰兒及兒童，也可見于成人，泛發(fā)者偶有報(bào)道。皮疹多為孤立性的丘疹或結(jié)節(jié)，泛發(fā)者可表現(xiàn)為數(shù)個(gè)至數(shù)百個(gè)大小不等紅色或棕紅色丘疹和結(jié)節(jié)。單發(fā)者一般無系統(tǒng)受累，泛發(fā)者偶可伴系統(tǒng)受累，常受累器官有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、肺、腎、眼等，還可伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤和血液系統(tǒng)腫瘤等[4]。累及皮膚以外組織和器官稱為系統(tǒng)性幼年黃色肉芽腫。本病組織病理改變?cè)缙跒閱我恍螒B(tài)的組織細(xì)胞浸潤。細(xì)胞有豐富的嗜酸性胞質(zhì)：成熟期組織細(xì)胞的胞質(zhì)發(fā)生脂化形成泡沫樣黃瘤改變。并可見特征性的Touton巨細(xì)胞，也可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞散在浸潤；晚期可見纖維化改變；免疫組化組織細(xì)胞表達(dá)CD68(+)，一般不表達(dá)S-100，但近年來國內(nèi)外均有S-100陽性的病例報(bào)道，CD1a通常陰性。本例臨床上需與以下疾病相鑒別：朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，因皮損泛發(fā)以頭皮、四肢近端為主，且腹股溝間擦部位可見間擦疹樣皮損，與LCH臨床表現(xiàn)相似，但后者浸潤細(xì)胞以咖啡豆及有核溝的細(xì)胞浸潤為主，其中腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100蛋白,CD1a和Langerin，電鏡下可見細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見Birbeck顆粒；與播散性黃瘤相鑒別，二者在組織學(xué)上相似無法鑒別，但后者兒童發(fā)病相對(duì)較少，臨床上常黏膜受損，伴尿崩、溶骨等系統(tǒng)損害；發(fā)疹性組織細(xì)胞瘤，臨床二者非常相似，后者成人多見，兒童亦可發(fā)病，但組織病理上后者浸潤細(xì)胞以組織細(xì)胞為主，一般無泡沫樣組織細(xì)胞，及Touton巨細(xì)胞；良性頭部組織細(xì)胞增生癥，二者均是兒童發(fā)病，后者組織學(xué)上亦無泡沫細(xì)胞及Touton巨細(xì)胞；進(jìn)行性結(jié)節(jié)性組織細(xì)胞瘤，后者被認(rèn)為是黃色肉芽腫的梭形細(xì)胞變異的一種亞型，成人發(fā)病較多，常呈進(jìn)行性加重?fù)p害，無自愈傾向，組織病理多為梭形組織細(xì)胞，泡沫細(xì)胞及Touton巨細(xì)胞較黃色肉芽腫少見，多伴系統(tǒng)損害。

回顧文獻(xiàn)，表現(xiàn)為泛發(fā)皮損的，且S-100陽性表達(dá)幼年黃色肉芽腫，國外少數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)僅王彥紅等[3]1例報(bào)道，該例患兒初次組織病理表現(xiàn)為組織細(xì)胞表達(dá)CD68及S-100，CD1a陰性，隨訪4個(gè)月后，皮損消退變平時(shí)重復(fù)活檢示CD68陽性，S-100表達(dá)轉(zhuǎn)為陰性，提示JXG是一個(gè)從不成熟到成熟的發(fā)展演變過程；最近Ruby等[5]多中心研究報(bào)道，皮膚黃色肉芽腫可出現(xiàn)S-100陽性及“伸入運(yùn)動(dòng)”現(xiàn)象，該研究中有6例S-100不同程度陽性表達(dá)的黃色肉芽腫病例中，其中1例與本例類似，出現(xiàn)S-100彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)，2例病例為彌漫性中等強(qiáng)度表達(dá)，另外3例為局灶性弱陽性表達(dá)。因此對(duì)于單發(fā)黃色肉芽腫，出現(xiàn)S-100陽性及伸入運(yùn)動(dòng)時(shí)，與RDD相鑒別困難時(shí)，需結(jié)合臨床組織病理綜合分析。本例患者臨床表現(xiàn)為泛發(fā)皮損，組織學(xué)較典型，與RDD鑒別容易。

部分學(xué)者提出，JXG為一疾病譜系，代表演變過程中的不同發(fā)展階段，其共同的細(xì)胞來源CD34+單核巨噬細(xì)胞，在不同的細(xì)胞因子作用下分化不同，即出現(xiàn)不同的臨床表型，包括早期不成熟階段的良性頭部組織細(xì)胞增多癥、泛發(fā)性發(fā)疹性組織細(xì)胞瘤和JXG, 直至成熟階段的進(jìn)行性結(jié)節(jié)性組織細(xì)胞瘤，此外還包括主要累及內(nèi)臟的Erdheim-Chesterr病[6-9]，2005年Sidwell等[10]報(bào)道1例同時(shí)具有播散性JXG和良性頭部組織細(xì)胞增多癥的臨床病理特征。因此，對(duì)于泛發(fā)皮損，且病理及免疫表型不典型時(shí)，需結(jié)合臨床、病理、免疫組化及電鏡檢查等多方面綜合考慮，并長期密切隨訪。

泛發(fā)性幼年黃色肉芽腫大多可以自愈，少數(shù)病例出現(xiàn)系統(tǒng)損害，常見系統(tǒng)損害報(bào)道中，多以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、肺、腎、眼等受累，還可伴發(fā)神經(jīng)纖維瘤和血液系統(tǒng)腫瘤。其中神經(jīng)系統(tǒng)損害是JXG最常累及，劉玲春等[11]總結(jié)報(bào)道，累及神經(jīng)系統(tǒng)的JXG患者，病灶位于硬膜的患者其預(yù)后較好；侵犯下丘腦、垂體柄或垂體后葉的病變都可發(fā)生尿崩癥狀，少部分患者預(yù)后較差，曾有1例CNS彌漫性JXG的患者病灶轉(zhuǎn)移到腹膜和骨髓，部分進(jìn)展性JXG患者在使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)暫時(shí)性病情好轉(zhuǎn)，免疫抑制和放療效果較差。對(duì)于其他系統(tǒng)性損害者，除了部分損害進(jìn)行性增大壓迫重要組織器官，從而致殘致死外，大多數(shù)患兒隨年齡的增長可自愈。