張茂好，張建平，傅鵬高，羅啟林，段 君

（懷化市第一人民醫(yī)院，懷化 418000）

腎臟作為調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境的重要器官，其對(duì)人體健康十分重要，而幼兒時(shí)期的腎臟疾病診治更是重中之重。大部分患兒可在短期內(nèi)治愈，少部分患兒會(huì)因病情過(guò)重出現(xiàn)反復(fù)，因此提高診斷準(zhǔn)確度可有效提高治療療效。如今，隨著經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的廣泛應(yīng)用，及免疫熒光等輔助檢測(cè)手段，腎臟疾病診斷準(zhǔn)確率大大增加［1］。同時(shí)，有研究指出，部分患兒及患兒家屬不愿接受經(jīng)皮腎活檢術(shù)［2］。為此，本研究不僅對(duì)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)應(yīng)用價(jià)值及安全性進(jìn)行研究，還采用調(diào)查問(wèn)卷的形式分析患兒治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，從而提高患兒依從性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集懷化市第一人民醫(yī)院2019 年3月～2020 年5 月19 例腎臟疾病患兒資料，包括男11例，女8 例；年齡5～13 歲，平均（9.03±3.29）歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒均患腎臟疾?。唬?）所有患兒均自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并慢性腎功能衰竭、心功能衰竭、嚴(yán)重貧血；（2）過(guò)度肥胖（BMI>30kg/m2）者；（3）依從性較差者。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)皮腎活檢術(shù) 患兒采取B 超定位直視下經(jīng)皮腎活檢穿刺術(shù)，患兒術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及凝血指標(biāo)，以避免感染。采用局部麻醉，將穿刺點(diǎn)設(shè)為右腎下級(jí)，采用自動(dòng)同步負(fù)壓活檢裝置，行單人單手腎穿操作?；純盒g(shù)后使用腹帶及鹽袋加壓包扎，平臥時(shí)間不少于24～48h。嚴(yán)格觀(guān)察患兒術(shù)后血壓、心率、呼吸頻率等生命體征及血尿情況，預(yù)防患兒出現(xiàn)感染。

將腎活檢組織分為三份，行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。于活檢標(biāo)本的兩端各取1 mm 組織進(jìn)行電鏡檢查，于皮質(zhì)端切取2 mm 組織進(jìn)行光鏡檢查，剩下組織進(jìn)行免疫熒光檢查，組織固定于10 %甲醛固定液，分別進(jìn)行蘇木素伊紅（HE）染色，過(guò)碘酸2 雪夫（PAS）染色，六安銀（PASM）染色和Masson 三色染色。脫水封片。將冰凍切片機(jī)溫度固定在-20 ℃，冷凍頭溫度固定在-23 ℃，將冷凍支架置于冰凍機(jī)內(nèi)冷凍。將新鮮腎穿組織平放于冷凍切片機(jī)內(nèi)，待其凝固后切片，厚度為5μm/片，每張玻片均放置3 個(gè)組織，使用PBS 清洗2min，共進(jìn)行3～4 次。加入稀釋抗體（IgM、IgG、IgA），置于37 ℃濕盒50～60min，避光。使用PBS 清洗2 次，待切片未干時(shí)進(jìn)行觀(guān)察。

1.3.2 患兒接受度調(diào)查 （1）設(shè)計(jì)問(wèn)卷。參考相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)課題組確認(rèn)最終問(wèn)卷內(nèi)容。（2）問(wèn)卷內(nèi)容。問(wèn)卷包括：①調(diào)查告知患兒調(diào)查目的、調(diào)查方法、知情同意等。②調(diào)查患兒一般資料，包括姓名、性別、年齡、病程，及患兒家庭月收入、父母職業(yè)等。③調(diào)查患兒對(duì)經(jīng)皮腎活檢術(shù)的了解情況及影響其選擇該方法的因素等，共包括12 個(gè)條目，部分條目為多選。（3）調(diào)查方法。由本科2 位資深護(hù)士及2 位兒科護(hù)士協(xié)同開(kāi)展，向患兒家屬講解本次問(wèn)卷調(diào)查的目的及意義，家屬同意后，方進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) ①檢測(cè)患兒經(jīng)皮腎穿刺成功率。所有患兒均常規(guī)取材，腎組織長(zhǎng)度低于5mm 需重復(fù)取材，取材次數(shù)在2～5 次。電鏡、光鏡、免疫熒光檢查均出現(xiàn)組織長(zhǎng)度≥5mm，光鏡下出現(xiàn)腎小球數(shù)≥10 個(gè)，則為穿刺成功。②檢測(cè)患兒穿刺后并發(fā)癥情況；③使用問(wèn)卷調(diào)查檢測(cè)影響患兒進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺的因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)患兒數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)n 和%進(jìn)行表示，使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒穿刺成功率及并發(fā)癥 19 例患兒共取材45次，有16 例患兒取材2 次，3 例患兒取材3 次，1 例患兒取材4 次。19 例患兒均取材成功，穿刺成功率為100%。有1 例患兒出現(xiàn)肉眼血尿，后經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)出血，且治療后癥狀消失。有原發(fā)性腎小球疾病8 例，繼發(fā)性腎小球疾病10 例，孤立性血尿、蛋白尿1例。繼發(fā)性腎病病理分類(lèi)按照1974 年ISKDC［3］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟組［4］制定，共有I 級(jí)2 例，II 級(jí)1例，III 級(jí)7 例?；純夯顧z病理結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患兒活檢病理診斷結(jié)果（n=19）

2.2 患兒對(duì)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)接受度調(diào)查 本研究共發(fā)出19 份調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷回收率為100%?；純杭凹覍賹?duì)腎穿刺活檢術(shù)的知識(shí)信息均來(lái)自醫(yī)護(hù)人員（84.21%），多數(shù)患兒對(duì)經(jīng)皮腎活檢檢測(cè)結(jié)果感到滿(mǎn)意（94.74%），患兒在檢查過(guò)程中對(duì)操作困難（42.11%）、出現(xiàn)并發(fā)癥（73.68%）等顧慮占比較高，見(jiàn)表2，表3。

表2 患兒經(jīng)皮腎穿刺中情況調(diào)查（n=19）

3 討論

腎臟疾病是我國(guó)常見(jiàn)病癥之一，患兒主要為腎小球疾病，而盡早明確患兒的病因可有效減少患兒出現(xiàn)腎功能衰竭?；純弘m然臨床表現(xiàn)相似，但可能病理表現(xiàn)不同，因此病理檢查對(duì)患兒病情診斷有重要指導(dǎo)意義，可有效改善疾病預(yù)后。腎活檢是利用腎活檢組織對(duì)腎臟疾病進(jìn)行診斷，并根據(jù)分子標(biāo)志物將患兒分為不同病程階段，直接觀(guān)察患兒腎小球硬化程度、萎縮程度、間質(zhì)纖維化程度等，從而明確治療方法［5］。隨著免疫熒光技術(shù)、電鏡、光鏡的應(yīng)用，如今經(jīng)皮腎活檢術(shù)成功率及安全性大大提高，從而奠定了臨床對(duì)患兒疾病的診斷分型及治療方式［6］。

表3 影響患兒選擇經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)依從性的原因（n=19）

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)檢查，需要患兒全力配合，且操作者技術(shù)熟練。對(duì)于年齡較小的患兒來(lái)說(shuō)，實(shí)施起來(lái)較為困難。我們采用B 超定位、自動(dòng)穿刺活檢針進(jìn)行穿刺活檢，并采用自動(dòng)同步負(fù)壓活檢裝置進(jìn)行輔助，使得診斷成功率較高。本研究中19 例患兒共取材45 次，有16 例患兒取材2 次，3 例患兒取材3次，1 例患兒取材4 次。19 例患兒均取材成功，穿刺成功率為100%。出現(xiàn)這一結(jié)果是因?yàn)殡婄R、光鏡、免疫熒光檢查可有效提高診斷效果。免疫熒光檢查圖像直觀(guān)、易于操作，電鏡可提高、免疫熒光檢查、光鏡下分辨率，觀(guān)察腎臟細(xì)微結(jié)構(gòu)改變［7］。另李鳳［8］指出，電鏡可有效提示腎小球疾病的病因，IgA 腎病表現(xiàn)為系膜區(qū)有高密度沉積物，乙肝病毒相關(guān)性腎炎表現(xiàn)為多部位沉積電子致密物。

同時(shí)，患兒有原發(fā)性腎小球疾病8 例，包括1 例微小病變，1 例系膜增生性IgA 腎病，1 例膜性腎病，5 例均為微小病變伴部分節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）；繼發(fā)性腎小球疾病10 例均為紫癜性腎炎，孤立性血尿、蛋白尿1 例。其中原發(fā)性疾病是兒科常見(jiàn)腎臟疾病，與祁建軍［9］報(bào)道一致。本研究原發(fā)性疾病中FSGS 占比最高，認(rèn)為可能與該病發(fā)病率較高、區(qū)域因素有關(guān)，也不能排除病例選擇等因素。同時(shí)，本研究中10 例紫癜性腎炎患兒均為治療效果不佳或反復(fù)發(fā)病者，與趙炎［10］研究結(jié)果一致。IgA 腎病患兒每10 年約有15%～20%患兒發(fā)展為慢性腎衰竭，因此進(jìn)行常規(guī)尿檢、及時(shí)活檢穿刺、藥物干預(yù)可有效盡早診斷、治療、避免腎功能衰竭，改善患兒預(yù)后效果［11］。本研究中紫殿性腎炎患兒共有I 級(jí)2 例，II 級(jí)1 例，III 級(jí)7 例。I 級(jí)、II 級(jí)患兒癥狀較輕，III 級(jí)患兒主要表現(xiàn)為無(wú)持續(xù)大量蛋白尿、肉眼血尿等［12］。病理級(jí)別較高的患兒一般大多需加用免疫抑制劑如他克莫司、嗎替麥考酚酯片等方法提高療效，級(jí)別較低的患兒只需要調(diào)整激素的劑量和方法［13］。因此在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、疾病分型進(jìn)行不同治療，積極采取有效干預(yù)措施，避免病情惡化?；純盒g(shù)后有1 例出現(xiàn)肉眼血尿，后經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)出血，且治療后癥狀消失。提示經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)安全度較高。

經(jīng)皮腎活檢術(shù)是一種有創(chuàng)手術(shù)，目前患兒對(duì)此缺乏一定了解，因此醫(yī)護(hù)人員是患兒獲得相關(guān)知識(shí)的重要途徑。本研究問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒及家屬對(duì)腎穿刺活檢術(shù)的知識(shí)信息均來(lái)自醫(yī)護(hù)人員（84.21%），多數(shù)患兒對(duì)經(jīng)皮腎活檢檢測(cè)結(jié)果感到滿(mǎn)意（94.74%）。表明醫(yī)護(hù)人員在普及醫(yī)療知識(shí)、推廣新技術(shù)中的重要作用。此外，患兒在檢查過(guò)程中對(duì)操作復(fù)雜、出現(xiàn)并發(fā)癥等顧慮占比較高。這可能與患兒年齡較小，無(wú)法自主準(zhǔn)確描述個(gè)人感受有關(guān)。臨床檢查中，各項(xiàng)步驟均由醫(yī)護(hù)人員操作，患兒參與較少，因此易產(chǎn)生排斥、畏懼心理，甚至恐懼術(shù)中操作。因此護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后積極針對(duì)患兒年齡特點(diǎn)，為其及其家屬主動(dòng)講解活檢原理，同時(shí)調(diào)動(dòng)患兒及其家屬積極性，從而有效提高穿刺成功率。另在檢查過(guò)程中患兒在檢查過(guò)程中對(duì)操作困難（42.11%）、出現(xiàn)并發(fā)癥（73.68%）等顧慮占比較高。這可能與幼兒年齡較小，自身抵抗力較弱有關(guān)。因此，我們?cè)谥委熯^(guò)程中要積極觀(guān)察患兒穿刺部位的皮膚狀況，傷口出現(xiàn)滲液、紅腫等應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)，耐心安撫患兒及家屬，告知其正確的護(hù)理方法，從而避免出現(xiàn)皮膚感染等并發(fā)癥。梁麗芬［14］指出，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握患兒適應(yīng)癥，腎臟偏小、腎皮質(zhì)較薄等均提示腎小球較多硬化，此時(shí)不可進(jìn)行盲目穿刺。劉妍［15］認(rèn)為，穿刺過(guò)程中應(yīng)盡量減少穿刺針滯留時(shí)間，引發(fā)后立即拔針，從較少對(duì)腎盂、腎保膜的損害。此外，Ding［16］提示急性腎功能衰竭等高危患兒應(yīng)在術(shù)前積極改善患兒腎功能，避免患兒術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，腎活檢技術(shù)要求較高，且需要腎臟病理學(xué)家和有豐富經(jīng)驗(yàn)的腎臟專(zhuān)家在場(chǎng)。因此，臨床上應(yīng)增加腎臟科醫(yī)生的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，以提高患者對(duì)醫(yī)生的信任，從而提高接受度［17］。

臨床上可根據(jù)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)積極調(diào)整治療方案，提高患兒治療效果，安全性高，且患兒接受度高，可臨床廣泛開(kāi)展。