楊智君++周強(qiáng)意+++王振民++李朋+++王博++劉丕楠

[摘要] 目的 探討垂體腺瘤超微結(jié)構(gòu)電鏡診斷的意義。 方法 回顧性分析2010年8月～2015年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科垂體腺瘤電鏡切片的標(biāo)本112例，對(duì)比分析超微結(jié)構(gòu)電鏡結(jié)果與按傳統(tǒng)分類的異同。 結(jié)果 本組112例垂體腺瘤樣本，47例傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷的無(wú)功能垂體腺瘤（電鏡結(jié)果修正為：20例無(wú)功能垂體腺瘤，21例垂體瘤樣細(xì)胞瘤，3例垂體干細(xì)胞瘤，2例促性腺激素腺瘤，1例混合性垂體瘤），65例功能性垂體腺瘤（電鏡結(jié)果：泌乳素腺瘤10例，生長(zhǎng)激素腺瘤15例，促甲狀腺激素腺瘤2例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤5例，促性腺激素腺瘤2例，垂體干細(xì)胞瘤1例及混合性垂體瘤30例）。 結(jié)論 超微結(jié)構(gòu)電鏡在垂體腺瘤的診斷中，能夠提供更多的生物學(xué)信息，在臨床中有比較重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 垂體腺瘤；診斷；免疫組化；電鏡

[中圖分類號(hào)] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0016-04

[Abstract] Objective To investigate the significance and perspective of ultrastructural characteristics in diagnosis of pituitary adenoma. Methods From August 2010 to August 2015， the specimens of 112 patients with pituitary adenoma at the Department of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital were analyzed retrospectively. Making a comparison of the routine pathology approaches and electron microscope in diagnosis of pituitary adenoma. Results In 112 pituitary adenoma species， 47 tumors met the routine criterion of clinically non-functioning adenoma. Within those tumors， 20 were diagnosed as clinically nonfunctioning adenoma by electron microscope， the others including 21 oncocytoma subtype of non-functioning pituitary adenomas， 3 stem cell adenomas， 2 gonadotropins adenomas and 1 mixed type adenoma. Besides， 65 tumors met the routine criterion of functional pituitary adenoma， including 10 prolactinomas， 15 growth hormone-producing adenomas， 5 ACTH-secreting adenomas， 2 gonadotropins adenomas， 2 TSH-secreting adenomas， 1 stem cell adenoma and 30 mixed type adenomas by electron microscope. Conclusion Evaluation of ultrastructural characteristics evaluating of pituitary adenomas can provide extraordinary information， which has contributed considerably to the diagnosis of pituitary adenomas.

[Key words] Pituaitary adenoma； Diagnosis； Immunohistochemistry； Electron microscope

垂體腺瘤是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的10%[1]。由于垂體功能和解剖部位的特殊性，垂體腺瘤分類方法眾多，目前對(duì)臨床指導(dǎo)意義最大的是根據(jù)腫瘤內(nèi)分泌學(xué)的分類和根據(jù)腫瘤侵襲性的分類。腫瘤的侵襲性主要依靠影像學(xué)檢查分類。內(nèi)分泌學(xué)的分類意義尤其重要，不同的內(nèi)分泌學(xué)表現(xiàn)將會(huì)選擇不同的治療手段。目前主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌檢查、腫瘤標(biāo)本蘇木精-伊紅染色（HE染色）及免疫組化進(jìn)行診斷。超微結(jié)構(gòu)電鏡因其成本高、診斷周期長(zhǎng)，尚未在臨床推廣。但超微結(jié)構(gòu)電鏡能夠在μm級(jí)視野下闡述腫瘤的結(jié)構(gòu)，對(duì)于垂體腺瘤的確診有較為重要的意義。

1 資料與方法

回顧性分析2010年8月～2015年8月天壇醫(yī)院神經(jīng)外科留取電鏡切片的垂體腺瘤標(biāo)本112例，其中男46例，女66例，平均年齡為46.9歲。按現(xiàn)有分類標(biāo)準(zhǔn)分為功能性垂體腺瘤65例，無(wú)功能垂體腺瘤47例。結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)分泌化驗(yàn)、免疫組化結(jié)果，對(duì)比分析超微結(jié)構(gòu)電鏡（日立HITACHI7650）結(jié)果與按傳統(tǒng)分類的異同。

2 結(jié)果

本組112例垂體腺瘤樣本，47例傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷的無(wú)功能垂體腺瘤（電鏡結(jié)果修正為：20例無(wú)功能垂體腺瘤，21例垂體瘤樣細(xì)胞瘤，3例垂體干細(xì)胞瘤，2例促性腺激素腺瘤，1例混合性垂體瘤），65例功能性垂體腺瘤（電鏡結(jié)果：泌乳素腺瘤10例，生長(zhǎng)激素腺瘤15例，促甲狀腺激素腺瘤2例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤5例，促性腺激素腺瘤2例，垂體干細(xì)胞瘤1例及混合性垂體瘤30例）。見(jiàn)表1。

電鏡下垂體腺瘤亞型形態(tài)學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

3 討論

國(guó)際垂體腺瘤相關(guān)的指南中，患者臨床癥狀、內(nèi)分泌化驗(yàn)與免疫組化結(jié)果是功能性垂體腺瘤的主要診斷依據(jù)。但它們并不能完整顯示腫瘤標(biāo)本的內(nèi)在情況。20世紀(jì)80～90年代，國(guó)內(nèi)曾有文獻(xiàn)報(bào)道超微結(jié)構(gòu)電鏡用以垂體腺瘤的診斷[2-3]，但描述相對(duì)簡(jiǎn)單。電鏡診斷不僅能夠用以垂體腺瘤的診斷，指導(dǎo)術(shù)后治療，而且能夠更深入地了解腫瘤的分子生物學(xué)特性，有非常重要的臨床意義[4]。

本組樣本中，除部分腫瘤表現(xiàn)為混合性垂體瘤外，其余功能性垂體瘤的免疫組化分類與電鏡診斷結(jié)果大體吻合。超微結(jié)構(gòu)電鏡診斷能夠更加清晰地認(rèn)識(shí)功能性垂體腺瘤。電鏡結(jié)果為單一功能性垂體腺瘤的占32.1%（36/112），混合性垂體腺瘤占27.7%（31/112）。免疫組化結(jié)果常顯示多種激素陽(yáng)性表達(dá)，但內(nèi)分泌化驗(yàn)并不顯示相應(yīng)激素升高，所以常規(guī)診斷方式僅有19例混合性垂體瘤。臨床經(jīng)常會(huì)遇到免疫組化結(jié)果較內(nèi)分泌異常更多的陽(yáng)性標(biāo)志物表達(dá)，此類腫瘤應(yīng)該歸于多分泌功能細(xì)胞腺瘤。有研究顯示，垂體瘤術(shù)后病理顯示有31%～36%的腺瘤會(huì)分泌2種或2種以上的激素，從而出現(xiàn)多激素陽(yáng)性的病理報(bào)告[5-6]。多激素陽(yáng)性普遍見(jiàn)于幾種激素灶性、少量、部分陽(yáng)性，腫瘤內(nèi)含有該激素顆粒雖被標(biāo)記但數(shù)量較少，不足以超過(guò)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[7]。

本組超微結(jié)構(gòu)電鏡觀察到4例腫瘤標(biāo)本為垂體干細(xì)胞瘤，即腫瘤呈向不同分泌細(xì)胞分化，但并沒(méi)有形成某種成熟分泌細(xì)胞為主的態(tài)勢(shì)。其中3例術(shù)前并無(wú)內(nèi)分泌學(xué)改變，1例為混合型垂體瘤。免疫組化被標(biāo)記的可能是某種前體或原始細(xì)胞，該細(xì)胞可分化為不同種有激素功能的細(xì)胞。此類腫瘤生長(zhǎng)活躍，分裂指數(shù)較高，免疫組化Ki67的表達(dá)為7%～10%[8]。

促性腺激素腺瘤十分罕見(jiàn)，本組電鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)了4例促性腺激素腺瘤，較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷多2例，這2例患者術(shù)前內(nèi)分泌化驗(yàn)并沒(méi)有明顯的性激素升高。垂體—性腺軸十分脆弱，最容易受到垂體腺瘤影響，許多患者在術(shù)前即出現(xiàn)性腺激素的表達(dá)下降。Dekkers等[9]報(bào)道術(shù)前出現(xiàn)性腺激素下降的垂體腺瘤患者比率高達(dá)75%。促性腺細(xì)胞瘤可能為性腺激素或靶器官功能障礙引起的反饋性增生[10]，部分患者激素水平未見(jiàn)異常。另外人體內(nèi)的激素大多呈脈沖式分泌，有其自身分泌節(jié)律的特點(diǎn)，若采血時(shí)未在分泌曲線的峰值時(shí)段，無(wú)法得到典型的血清學(xué)數(shù)值，單次結(jié)果的說(shuō)服力不強(qiáng)[11]。

本組有1例電鏡回報(bào)為含生長(zhǎng)激素腺瘤成分混合型腺瘤，術(shù)前化驗(yàn)生長(zhǎng)激素不高。電鏡顯示腫瘤細(xì)胞內(nèi)密布生長(zhǎng)激素顆粒，而其它有癥狀的生長(zhǎng)激素腫瘤患者激素顆粒均位于細(xì)胞外。推測(cè)該患者腫瘤細(xì)胞雖產(chǎn)生生長(zhǎng)激素顆粒，但并不分泌如血，不產(chǎn)生臨床癥狀。Kovacs等[12]稱此類生長(zhǎng)激素腺瘤為沉默表達(dá)型，Wade等[13]報(bào)道沉默表達(dá)的生長(zhǎng)激素腺瘤占生長(zhǎng)激素腺瘤的4.2%。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤也可見(jiàn)沉默表達(dá)型，占促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤總數(shù)的20%，無(wú)功能腺瘤的3%～19%[14]。本組中部分混合型腺瘤中可見(jiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素的陽(yáng)性表達(dá)，但并沒(méi)有促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤的相關(guān)癥狀。沉默表達(dá)的垂體腺瘤更具侵襲性[14-15]，準(zhǔn)確進(jìn)行垂體瘤的亞型分型對(duì)于垂體瘤的治療有非常重要的意義[16]。

無(wú)功能垂體腺瘤患者的內(nèi)分泌化驗(yàn)常有泌乳素升高、卵泡刺激素（FSH）與促黃體生成素（LH）下降的表現(xiàn)。電鏡觀察無(wú)功能垂體腺瘤中不含泌乳素腺瘤細(xì)胞，偶可見(jiàn)FSH、LH過(guò)度分泌細(xì)胞。這一結(jié)果證實(shí)無(wú)功能垂體腺瘤的泌乳素升高應(yīng)是腫瘤壓迫垂體柄引起的反饋性升高，F(xiàn)SH、LH的陽(yáng)性表達(dá)可能為前文所述反饋性的促性腺激素分泌細(xì)胞的增生。

本組電鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)了21例垂體瘤樣細(xì)胞瘤。世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤描述該類腫瘤電鏡下富含線粒體，光鏡下可見(jiàn)梭形細(xì)胞[17]。該腫瘤纖維化明顯，腫瘤質(zhì)地偏硬韌，其胞質(zhì)內(nèi)含有大量微絲、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線粒體，提示細(xì)胞合成功能旺盛，能夠合成大量的膠原[18]。膠原纖維的大量增多是此類腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，成纖維細(xì)胞可能是膠原的主要產(chǎn)生細(xì)胞。文獻(xiàn)報(bào)道線粒體在肝、肺、腎纖維化均發(fā)揮了重要作用[19-21]，這也為深入了解腫瘤的發(fā)生機(jī)制，進(jìn)一步腫瘤分型提供了佐證。

綜上所述，超微結(jié)構(gòu)電鏡在垂體腺瘤的診斷中能夠提供更多的生物學(xué)信息，在臨床中有比較重要的意義，值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：李岳澤）