黃 巍，鐘 正，胡益華，喻奇志

（長沙市第一醫(yī)院，長沙 410005）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement s y n d r o m e，S I S）是骨科常見病，占肩痛患者的44%～65%［1］。是由肩關(guān)節(jié)退變、功能及機械性等多種原因?qū)е录绶逑麻g隙減小，進一步導(dǎo)致肩峰下結(jié)構(gòu)的退變、損傷或撕裂等一系列癥狀［2］。肩峰與肱骨頭距離（AHD）變窄、肱骨頭撞擊肩峰下韌帶及肌腱被認為是導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征的關(guān)鍵因素之一，影像學(xué)是測量肩肱距離客觀而有效的手段，本研究將聯(lián)合多種影像檢查方法，分析肩峰-肱骨頭距離與SIS 的相關(guān)性，探討不同影像檢查的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40 例肩痛住院患者，男23 例，女17例；年齡26～78 歲，平均50.5 歲；右肩31 例，左肩9例；體征：肩痛并活動受限，均無外急性傷史；發(fā)病時間3 個月至5 年，平均發(fā)病時間11 個月。40 例患者及正常對照組均行X 線平片、CT 和MRI 檢查，均無骨折及肩關(guān)節(jié)脫位，住院后均在骨外科行肩關(guān)節(jié)鏡探查及治療。排除標準：（1）明顯的急性外傷史導(dǎo)致肩部骨折；（2）單純性肩周炎、冰凍肩；（3）肩關(guān)節(jié)感染、腫瘤。

1.2 納入標準 SIS 患者納入標準：臨床體征以肩部疼痛以肩峰周圍為主，部夜間疼痛明顯?；贾珶o力，活動受限，上臂外展到60°～120°時，出現(xiàn)明顯疼痛。體格檢查：壓痛部位主要在肩峰下至肱骨大結(jié)節(jié)這一區(qū)域。Neer 征、Hawkins-Kennedy 征、疼痛弧征、Jobe 試驗、撞擊試驗三個及以上陽性。

對照組納入標準：健康自愿者，對照組數(shù)量、年齡、性別與病例組相匹配。納入條件包括既往無肩關(guān)節(jié)慢性疼痛史，肩關(guān)節(jié)功能正常，無肩關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史，無明顯胸椎后凸畸形。

1.3 檢查方法

1.3.1 X 線檢查方法 用萬東New Oriental 1000D DR數(shù)字化攝影機對患者拍攝肩關(guān)節(jié)正位片，患者正立面向球管，肩關(guān)節(jié)處于中立位，手掌朝前，中心線對準肩關(guān)節(jié)中心，身體向攝片側(cè)傾斜30°～40°。膠片與球管的距離為105 cm，水平投照。

1.3.2 CT 檢查方法 采用德國GE 公司的Light Speed 64 排多層螺旋CT 掃描。掃描采用仰臥位，患者身體中軸線與掃描床軸線平行，雙上肢自然平伸。以盂肱關(guān)節(jié)為中心，掃描范圍：第7 頸椎至第6 胸椎水平。CT 掃描技術(shù)參數(shù)：管電壓120kv，管電流280mA～330mA，矩陣512x512，層厚1.25mm。

1.3.3 MRI 檢查方法 采用SIEMENS 1.5 T MRI 機?；颊哐雠P，肩關(guān)節(jié)盡量靠近中線，使用表面線圈。 在肩關(guān)節(jié)軸位（掃描層面垂直于肱骨干）、斜冠狀位（掃描層面平行于岡上肌肌腱長軸）、斜矢狀位（掃描層面垂直于岡上肌肌腱長軸）3 個平面進行 不同序列MR 檢查：軸位和斜冠狀位T1WI 相（TR=350 ms，TE=10 ms），軸位和斜冠狀位T2WI 壓 脂相（TR=4000 ms，TE=80 ms），斜矢狀位質(zhì) 子密度壓脂相（TR=2000 ms，TE=25 ms）；矩陣256×192，F(xiàn)OV：17 cm×17 cm；層厚4 mm，層 距0.5 mm，NEX=4。

1.4 數(shù)據(jù)測量 所有圖像傳至PACS 工作站nerosoft 4.0 并完成分析測量。X 線測量肩峰下緣最低點與肱骨頭最高點的垂直距離。CT 通過平行于肩峰長軸的斜冠狀位重建圖像，測量肩峰下緣最低點與肱骨頭最高點的垂直距離，MRI 測量斜冠狀位圖像肩峰下緣最低點與肱骨頭最高點的垂直距離。測量由兩位高年資副主任醫(yī)師分別測量三次取平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，比較撞擊組和對照組患者的年齡、性別及AHD 測量結(jié)果的差異。年齡用兩個樣本 K-S 檢驗，AHD 用獨立樣本的 t 檢驗，性別Pearson χ2檢驗，均選取 P ≤0.05 者為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。X 線、CT、MRI 測得的ADH 三組數(shù)據(jù)做ROC 曲線獲得各組數(shù)據(jù)的最佳臨界值及其敏感性和特異性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像表現(xiàn) 40 例肩峰下撞擊綜合征患者與對照組的年齡、性別均無差異。40 例患者術(shù)前均行X 線、CT、及MRI 檢查，評估肩峰與肱骨頭距離、肩峰形態(tài)、肩袖損傷情況。X 線及CT 顯示II 型肩峰25例，III 型肩峰15 例，肩峰下骨質(zhì)增生；MRI 均提示肩袖損傷、撕裂，以岡上肌肌腱撕裂為主，占95%；40 患者均行關(guān)節(jié)鏡肩峰成型術(shù)，關(guān)節(jié)鏡所見合并小型肩袖損傷13 例，占32%，大型肩袖損傷27 例，占68%，關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮30 例，占75%，分別予肩袖修復(fù)、關(guān)節(jié)囊松懈及滑膜清理（圖1）。40 例正常對照組I 型肩峰28 例，II 型肩峰7 例，III 型肩峰5 例，MRI 提示肩袖損傷或退變12 例，占30%，均未見撕裂或斷裂。

圖1 男性62歲患者，右肩疼痛并活動受限6個月。體格檢查：Neer征、Hawkins-Kennedy征、疼痛弧征陽性。X線測量肩肱距離9.6mm，CT4.5mm，MRI6.2mm。MRI可見右肩岡上肌及肌腱增粗、水腫，肱骨附著端部分撕裂。關(guān)節(jié)鏡：腔內(nèi)滑膜充血，滑膜增生明顯，進入肩峰下間隙，檢查見肩峰間隙狹窄，局部明顯毛糙，肩袖明顯破損、回縮，撕裂長度約15mm。

2.2 兩組患者肩峰與肱骨頭距離比較及ROC 曲線 表1 結(jié)果顯示，從X 線、CT、MRI 測量肩峰與肱骨頭距離SIS 組明顯小于正常對照組（P<0.05）。

表1 兩組肩峰與肱骨頭距離比較及ROC曲線下面積

X 線肩肱距離診斷肩峰下撞擊綜合征的截斷值為9.1mm，敏感性約75%，特異性約70%，CT 肩肱距離診斷肩袖撕裂的截斷值為7.4mm，敏感性約90%，特異性約78%，MRI 肩肱距離診斷肩袖撕裂的截斷值為7.93mm，敏感性約78%，特異性約92%。ROC 曲線下面積X 線椎小，為0.788，CT 其次，為0.905 MRI 為0.930 最大，結(jié)果見圖2。

3 討論

之前的多種研究認為肩袖間隙變窄與肩峰下撞擊征甚至肩袖撕裂有較強的指向性，［3，4］，肩肱距是反映肩袖間隙是否狹窄的直觀指標。X 線、CT 及MRI 等影像學(xué)檢測均可用于肩峰-肱骨頭距離的測量，研究表明［5］，肩峰下間隙小于8mm 提示肩袖損傷，Xinyu Li1［6］通過CT 三維重建測得肩袖撕裂患者AHD 與正常對照組比較有明顯的差異（Shoulder Impingement Syndrome），張妙林等［7］通過MRI 測得正常人MRIAHD 最大為14.8mm，椎小為7.8mm，鄭園園［8］等通過MRI 側(cè)得肩峰下撞擊綜合征患者AHD（5.0mm）與正常照組的AHD（8.2mm）差異顯著。各種原因所致的肩峰下空間變窄導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、前屈時產(chǎn)生卡壓癥狀，尤其是外展60～120°為明顯，即肩峰下撞擊綜合征，最早由Neer1972［9］年提出，占骨科門診肩痛的門診的44%至65%。

影像檢查是評估肩峰下撞擊綜合征的重要手段，肩峰-肱骨頭距離受肩峰形態(tài)、骨贅及肱骨頭上移的影響，其距離變窄提示肩峰下撞擊及岡上肌肌腱損傷，但之前的研究絕大多數(shù)都獨立評價不同檢查方法的效能，仍不明確X 線、CT 和MRI 三者間測量AHD 的相關(guān)性及診斷肩峰下撞擊征的準確性，本研究同時用三種檢查方法測量40 例SIS 患者和40 例正常肩關(guān)節(jié)的AHD，旨在評價三種方法在診斷SIS 的診斷效能。本組SIS 患者40 例，年齡26～78 歲，平均年齡59 歲，右肩31例，占76%，左肩9 例，占24%，均以慢性肩痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙為主訴，無明顯急性外傷史，臨床經(jīng)Neer 征、Hawkins-Kennedy 征、疼痛弧征、Jobe 試驗、撞擊試驗診斷為SIS，均行關(guān)節(jié)鏡檢查，其中27 例行肩峰下成形術(shù)及肩及肩袖撕裂修補術(shù)，13 例患者肩袖無明顯撕裂但伴有肩峰下滑囊炎、肩袖退變。40 例肩峰下撞擊綜合征患者X 線所得肩肱距離為8.2±1.9mm，對照組約10.4±1.76mm CT 所得肩肱距離6.5±1.8mm，對照組為10.0mm±1.9mm MRI 所得肩肱距離6.0±1.4mm 對照組9.8±2.1mm，三種AHD 測量方法與正常對照組比較均差異顯著，X 線與CT、MRI 結(jié)果差異顯著，CT 與MRI結(jié)果無明顯差異；X 線肩肱距離診斷肩峰下撞擊綜合征的截斷值為9.1mm，敏感性約75%，特異性約70%，CT肩肱距離診斷肩袖撕裂的截斷值為7.4mm，敏感性約90%，特異性約78%，MRI 肩肱距離診斷肩袖撕裂的截斷值為7.93mm，敏感性約78%，特異性約92%。ROC 曲線下面積X 線椎小，為0.788，CT 其次，為0.905 MRI 為0.930 最大，結(jié)果表明線診斷診斷SIS 的效能最低，分析其可能的原因，X 線示重疊影像，受投照距離、角度的影響較大，再者患者上臂為自然下垂，重力因素導(dǎo)致AHD較CT 及MRI 大。CT 及MRI 為三維采集，測量AHD 更為精確，且不受重力影響，MRI 的診斷效能最高，分析原因可能與測量時包括了部分鈣化及增厚的喙肩韌帶有關(guān)，喙肩韌帶是肩峰下間隙的重要結(jié)構(gòu)，構(gòu)成肩峰下間隙的頂壁和前壁，喙肩韌帶增厚直接導(dǎo)致肩峰下間隙的變，增強了肩峰下撞擊的發(fā)生率。并且MRI 還能評價肩袖間隙軟組織結(jié)構(gòu)的病變及病變程度。

本研究的不足，首先是樣本量偏少，后將陸續(xù)收集更多的病例做更大樣本的研究。其次，除了AHD 之外，還有諸多因素與肩峰下撞擊有關(guān)，如肩峰的外展程度、肱骨大結(jié)節(jié)的相對高度及骨質(zhì)增生、肩關(guān)節(jié)的關(guān)鍵角、韌帶鈣化等，AHD 結(jié)合這些因素向結(jié)合判斷肩峰下撞擊應(yīng)更為準確。

本研究表明，X 線、CT 及MRI 測得的AHD 值均與SIS 存在相關(guān)性，其中CT 及MRI 診斷SIS 的敏感性及特異性較大，可為臨床參考及采用。