向勇 王春林 董有康

摘要：目的 基于“手法以柔和為貴，筋喜柔不喜剛”的傳統(tǒng)中醫(yī)推拿理論，旨在研究“柔和手法”對家兔骨骼肌慢性損傷過程超微結(jié)構(gòu)的影響，為臨床上應(yīng)用“柔和類手法”治療慢性軟組織損傷提供客觀依據(jù)。方法 選用40只健康成年家兔，30只家兔成功造模后，隨機分為柔和手法治療組、重刺激手法治療組、模型組，余下10只為正常組。柔和手法治療組采用大魚際揉法和指摩法治療；重刺激手法治療組采用點按法和彈撥法治療；模型組，不采取任何治療；正常組，不做任何治療。采用電鏡觀察家骨骼肌超微結(jié)構(gòu)的變化。結(jié)果 實驗組，肌纖維，Z線結(jié)構(gòu)基本正常、部分殘體，肌絲排列整齊，肌節(jié)排列正常，線粒體正常，肌漿網(wǎng)正常，間質(zhì)小血管正常；對照組：肌肌纖維，Z線結(jié)構(gòu)模糊、部分扭曲，肌絲溶解，肌節(jié)輕度腫大、A帶明顯增寬，線粒體固縮，肌漿網(wǎng)顯示擴張，間質(zhì)小血管顯示出血；模型組顯示：肌纖維，Z線模糊、呈波浪排列、明顯收縮，肌絲溶解；肌節(jié)輕度腫大，線粒體固縮，肌漿網(wǎng)擴張，間質(zhì)小血管輕度淤血；正常組：肌纖維顯示正常、Z線結(jié)構(gòu)正常，肌絲排列整齊，肌節(jié)正常；線粒體正常，肌漿網(wǎng)正常，間質(zhì)小血管輕度瘀血。結(jié)論 “柔和手法”在家兔慢性軟組織損傷修復(fù)過程中能夠明顯改善骼肌超微結(jié)構(gòu)的損傷變化，能夠促進骨骼肌肌纖維排列更加整齊，肌節(jié)更加清晰，線粒體結(jié)構(gòu)更加完整，促進損傷修復(fù)，療效明顯優(yōu)于“重刺激手法”治療組，揭示“柔和手法”治療慢性軟組織損傷的作用機制。

關(guān)鍵詞：柔和手法；重刺激手法；慢性軟組織損傷；電鏡

中圖分類號：R244 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）10-0062-05

【Abstract】Objective：To study the effect of gentle manipulation on the ultrastructure of rabbit skeletal muscle during chronic injury process on the bases of traditional Chinese medicine theory of “softness is more expensive，tendon prefers softness to hardness”，and provides an objective basis for the treatment of chronic soft tissue injuries in clinic. Methods：40 healthy adult rabbits were selected. After successful modeling，30 rabbits were randomly divided into gentle manipulation treatment group，re-stimulation treatment group and model group. The remaining 10 rabbits were in normal group. The gentle manipulation treatment group was treated with thenar eminence method and finger pressing method，and the re-stimulation treatment group was treated with point pressing method and poking channels manipulation. The model group was given no treatment and the normal group was given no treatment. The ultrastructural changes of skeletal muscle were observed by electron microscopy. Results：In the experimental group，the muscle fiber and Z-line structure of the rabbits were basically normal，partially residual body and the myofilament was in alignment，with normal sarcomere arrangement，normal mitochondria，normal sarcoplasmic reticulum and normal interstitial small vessels. In the control group，the myofiber and Z-line structure were blurred，partially distorted，and the myofilament dissolved，with mild swelling of sarcomere，markedly widened A，mitochondrial pyknosis，dilatate sarcoplasmic reticulumm and bleeding interstitial small vessels. In the model group，the muscle fibers and Z-line were blurred，presenting wave arrangement，obvious contraction and myofilament dissolution，mild swelling of sarcomere，mitochondrial pyknosis，sarcoplasmic reticulum expansion，mild interstitial small blood vessels. In the normal group，the muscle fibers and Z-line structure were normal，myofilament in alignment，normal sarcomere，normal mitochondria and normal sarcoplasmic reticulum and the interstitial small blood vessels were mildly stasis. Conclusion：The gentle manipulation can significantly improve the damage of skeletal muscle ultrastructure during the repair of chronic soft tissue injury in rabbits and promote the skeletal muscle fiber arrangement neater，make sarcomere more clear and mitochondrial structure more complete，thus promoting damage repair. Its curative effect is significantly better than the re-stimulation treatment.

【Key words】Key words：gentle manipulation，re-stimulation，chronic soft tissue injury，electron microscopy

慢性軟組織損傷屬于中醫(yī)的“傷筋”[1]范疇，是臨床中一種常見病、多發(fā)病、疑難病，嚴(yán)重影響著人們的身心健康甚至勞動能力，臨床主要表現(xiàn)為慢性疼痛[2]。推拿手法在臨床中是治療慢性軟組織損傷疾患的一種重要手段[3]。前期的實驗研究表明“柔和手法”能夠明顯降低家兔血清中肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）含量[4]。本實驗基于“手法以柔和為貴，筋喜柔不喜剛”的傳統(tǒng)中醫(yī)推拿理論，旨在研究“柔和類手法”能夠明顯改善骼肌超微結(jié)構(gòu)的損傷變化，促進損傷軟組織的修復(fù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 健康成年家兔均由昆明醫(yī)科大學(xué)實驗動物學(xué)部提供，級別：普通級別，數(shù)量：40只，體重：1.8～2.5 kg，雌雄不限。

1.2 造模 軟組織損傷動物模型，參考朱利敏[5]等機械沖擊挫傷的造模方法。實驗前1 d用8% 硫化鈉脫毛劑除去一側(cè)臀部及后腿被毛。實驗時固定動物，在右后肢大腿外側(cè)做好標(biāo)記，模型組用10 g砝碼從1 m高處墜落，造成標(biāo)記處局部軟組織損傷，打擊點面積為2 cm×2 cm。連續(xù)打擊10下，連續(xù)3周后停止打擊，無骨折及皮膚破裂，不做任何處理正常飼養(yǎng)20 d，完成慢性軟組織損傷兔模型的制備。

1.3 分組 30只采用機械沖擊挫傷的造模方法造模。隨機分為柔和手法治療組、重手法治療組、模型組，余下10只設(shè)立正常組，共4組。

2 分組治療

2.1 柔和手法治療組（實驗組） 采用專人治療，手法治療參照《推拿手法學(xué)》[6]，治療部位，選取軟組織損傷局部為操作部位；手法選用揉法和摩法；操作：先用大魚際揉法在治療部位操作3 min，再采用四指摩法治療2 min，結(jié)束治療。連續(xù)治療10 d。

2.2 重刺激手法治療組（對照組） 采用專人治療，手法治療參照《推拿手法學(xué)》[6]，治療部位，選取軟組織損傷局部為操作部位；手法，選用拇指點法和彈撥法；操作：先用拇指指端點壓治療部位3 min，再采用拇指著力于治療部位，作于肌纖維垂直方向的撥動2 min，結(jié)束治療。連續(xù)治療10 d。

2.3 模型組 造模完成后，不作任何處理，僅給飼料喂養(yǎng)。

2.4 正常組 未做處理，僅給正常飼料喂養(yǎng)。

3 取材

治療結(jié)束后，靜脈栓塞處死家兔，然后在家兔腓腸肌治療局部取材，采用無菌操作，剔除皮毛、筋膜暴露分離出腓腸肌，銳性切取腓腸肌肌腹中段的病灶組織，寬度、厚度約1 cm。生理鹽水沖洗，迅速置于2.5%戊二醛固定液中4 ℃保存，送做電鏡標(biāo)本制作。

4 檢測

骨骼肌標(biāo)本采用2.5%戊二醛固定，4℃下用3%的戊二醛（0.2M，PBS、pH7.4）前固定2 h以上，1%的鋨酸后固定2 h，丙酮逐級脫水，618 環(huán)氧樹脂包埋，半薄切片定位，LKB-5 型超薄切片機切片，厚度700 nm，醋酸雙氧鈾和檸檬酸鉛雙重染色。電鏡主要觀察肌原纖維和肌節(jié)排列的規(guī)則程度，肌節(jié)明帶（I帶）和暗帶（A帶）的完整情況與位置關(guān)系；Z線異常率，Z線異常變化包括Z線流、Z線模糊、Z線扭曲和Z線消失，有上述任何一種情況出現(xiàn)的Z線均算作異常Z線。

5 結(jié)果

電鏡觀察家兔肌纖維結(jié)構(gòu)及骨骼肌變化描述：

實驗組：肌纖維，Z線結(jié)構(gòu)基本正常、部分顯示殘體；肌絲排列整齊；肌節(jié)正常；M2T（線粒體）正常；肌漿網(wǎng)正常；間質(zhì)小血管顯示正常，見圖1～4。

對照組：肌纖維，Z線結(jié)構(gòu)模糊、部分扭曲；肌絲溶解；肌節(jié)輕度腫大、A帶明顯增寬；M2T（線粒體）顯示固縮；肌漿網(wǎng)顯示擴張；間質(zhì)小血管顯示出血，見圖5-8。

模型組：肌纖維，Z線模糊、呈波浪排列，排列紊亂；肌絲溶解；肌節(jié)輕度腫大；M2T（線粒體）顯示固縮；肌漿網(wǎng)顯示擴張；間質(zhì)小血管輕度淤血，見圖9-12。

正常組：肌纖維顯示正常、Z線結(jié)構(gòu)正常；肌絲排列整齊；肌節(jié)正常；M2T（線粒體）正常；肌漿網(wǎng)正常；間質(zhì)小血管輕度瘀血，見圖13～16。

6 討論

“柔和類手法”治療慢性軟組織損傷的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。喜柔：慢性軟組織損傷屬于中醫(yī)的“傷筋”范疇。在推拿手法治療的疾病范疇中，“傷筋”是臨床治療中的重要部分。慢性軟組織損傷[7]是指患者只要有頭、頸、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸脹、麻木、冷熱異常等癥狀，無論疼痛等癥有無放射，又可排除其他系統(tǒng)性疾病、傳染性疾病和腫瘤，均可診斷為某某部位慢性軟組織損害。“筋”，《說文解字》作“肉之力也”，《釋名》作“筋，力也，肉中之力，氣之元也，靳固于身形也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“諸筋者皆屬于節(jié)”，“宗筋主束骨而利機關(guān)”，《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發(fā)病源流》記載“筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，為一身之關(guān)紐，利全體之運動者也”，可見筋是指代具有力量，能發(fā)揮束骨、利機關(guān)、保護周身的筋肉組織的總稱?！敖?jīng)筋”是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系?！敖?jīng)筋”稟受衛(wèi)氣，始發(fā)于足太陽之筋，《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈……主筋所生病者”，足太陽膀胱經(jīng)是陽氣最盛的經(jīng)脈，其稟受“出于下焦”之衛(wèi)氣，而足太陽經(jīng)筋有賴于足太陽經(jīng)脈的溫養(yǎng)補充，足太陽經(jīng)脈之陽氣強弱直接關(guān)系到經(jīng)筋之剛?cè)釓娊。首闾柦?jīng)脈“主筋所生病者”，張志聰《靈樞集注·卷二》解釋道：“太陽之氣，生于膀胱水中，而為諸陽主氣，陽氣者，柔則養(yǎng)筋”?！敖钫摺睘楦嗡?，肝者體陽而用陰，肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強健，運動靈活。衷敬柏[8]認(rèn)為要保持“筋”的運動功能正常，一要有動力，二要筋柔順，動力由肝氣提供，而柔順則為肝血的作用。《素問·平人氣象論》記載“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也”，說明肝氣充足才能淫氣于筋，肝血充盈才能養(yǎng)筋，全身筋膜得到肝血滋養(yǎng)才能運動靈活，而一旦肝氣衰，不能養(yǎng)筋則筋不能動，如《素問·上古天真論》記載“七八，肝氣衰，筋不能動。”可見，“筋”的生理屬性與肝相通，肝主疏泄、條達(dá)為順，柔韌為常。

手法以柔和為貴：明代“剛強手法”的濫用引起手法意外的頻繁發(fā)生，1624年，明代張介賓在其撰寫的《類經(jīng)》中描述：“今見按摩之流，不知利害，專用剛強手法，極力困人，開人關(guān)節(jié)，走人元氣，莫此為甚……，多見強者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而適以增害……?！彼麑κ址ㄖ委熯^程中選用“剛強類手法”提出了嚴(yán)厲的批評。到了清代，手法又重新進行梳理，在治“筋”方面，手法應(yīng)以柔和為貴，清乾隆四年由太醫(yī)吳謙負(fù)責(zé)編修的一部漢醫(yī)叢書《醫(yī)宗金鑒》闡述手法治筋以“輕、柔、透、巧”為主旨。對手法的具體要求是“機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，“法之所施，重而不滯，輕而不浮”。治筋方面劉壽山先生主張“治筋喜柔不喜剛”，即在治療筋傷疾病中手法應(yīng)當(dāng)輕柔巧妙，不應(yīng)亂用大力、暴力。 已故著名推拿學(xué)家朱春霆老先生也經(jīng)常提出：“手法以柔和為貴，要柔中透剛”，他認(rèn)為：“人虛證虛，用柔和手法處理不待言，人虛證實，也應(yīng)以柔和的手法為主，即使人實證實，也不能多用剛強的手法取快一時，如果一味蠻用剛強的手法對付實證，反而會造成氣動而成的病證，甚至無形中轉(zhuǎn)為瘤疾，實證變?yōu)樘撟C。”[9]前輩們的這些精辟論述，再一次強調(diào)柔和手法的重要性。而在眾多的推拿學(xué)教材中提到，手法的基本是：“持久、有力、均勻、柔和”，其中柔和是手法的基礎(chǔ)。柔和是指手法動作的穩(wěn)柔靈活及力量的緩和，以使手法“輕而不浮，重而不滯”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明著這一點，對于肌肉來說，當(dāng)遇到強刺激的時候，會自主收縮甚至發(fā)生痙攣，其目的是保護重要的骨骼及內(nèi)臟組織。當(dāng)肌肉處于緊張狀態(tài)下其對外力產(chǎn)生抵抗作用，術(shù)者的手法不易向肌肉深層滲透，從而不能取得好的療效。而輕柔的手法，不但令患者舒適、配合度提高，更能直接緩解肌肉緊張、增加血液循環(huán)，從而起到治療的作用[10]。

電鏡觀察“柔和”手法對慢性骨骼肌損傷的超微結(jié)構(gòu)的改變：從實驗結(jié)果顯示可以看出，柔和手法實驗組電鏡下超微結(jié)構(gòu)顯示：肌纖維，Z線結(jié)構(gòu)基本正常、部分顯示殘體；肌絲排列整齊；肌節(jié)正常；M2T（線粒體）正常；肌漿網(wǎng)正常；間質(zhì)小血管顯示正常。充分說明通過“柔和類”手法治療后，損傷的骨骼肌超微結(jié)構(gòu)得到修復(fù)；而模型組和對照組顯示，Z線模糊，排列紊亂；肌絲溶解；M2T（線粒體）顯示固縮、體積縮小，充分顯示慢性骨骼肌損傷后，線粒體的體積縮小，肌纖維結(jié)構(gòu)紊亂等形態(tài)學(xué)改變。由此可見柔和手法對骨骼慢性損傷修復(fù)過程中療效明顯優(yōu)于對照組。

7 結(jié)論

慢性軟組織損傷是臨床的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率逐年的上升且呈年輕化趨勢，不僅嚴(yán)重影響患者軀體上的酸麻脹痛，還會引起精神上的焦慮抑郁[12-13]，推拿手法是慢性軟組織損傷的重要的治療手段，但是在是手法的選擇上應(yīng)遵循中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)“筋喜柔惡剛”，手法應(yīng)以“柔和為貴”，不可一味蠻用強刺激類手法治療。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》對手法的定義：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也……”。

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（收稿日期：2018-07-10）