何佳宏，段繼新，王 承

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院，長沙市第八醫(yī)院神經(jīng)外科，長沙 410100）

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）除了需直面原發(fā)損傷所導(dǎo)致腦損傷，同時需關(guān)注后續(xù)出現(xiàn)的腦出血、腦水腫等繼發(fā)損傷，尤其腦水腫所導(dǎo)致的顱高壓對TBI 患者的救治一直是一項比較棘手的臨床難題［1-4］。針對TBI 所形成的腦水腫及顱高壓，結(jié)合糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs）具有非特異性地抑制多種原因引起的炎癥反應(yīng)的特點，GCs 很早就被用于TBI 控制腦水腫的治療，尤其對于重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI），顱高壓的嚴(yán)重程度直接關(guān)系到是否需要手術(shù)，臨床中常常面臨只需再加強(qiáng)一點脫水或降水腫即可避免開顱手術(shù)的情況。但臨床對于GCs 的使用并無定論，甚至持否定意見的觀點尚占據(jù)優(yōu)勢［5，6］。本文對長沙市中醫(yī)醫(yī)院（長沙市第八醫(yī)院）神經(jīng)外科2014 年1 月～2018 年9 月共128 例sTBI 患者早期的激素治療與非激素治療進(jìn)行分析，探討早期使用激素治療對sTBI 患者短期恢復(fù)及治療的影響。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為顱腦外傷，其格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）位于3～8 分之間，包括3 分及8 分；②9 天內(nèi)無急診開顱手術(shù)指征；③顱內(nèi)存在明確的腦挫裂傷。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①明確具有嚴(yán)重心腦功能及內(nèi)分泌功能障礙病史；②顱底骨折嚴(yán)重并存在明顯的腦脊液漏；③明確存在消化道出血病史、糖尿病病史或在住院期間有消化道出血的發(fā)生。

1.2 病例資料 共收集128 例符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的sTBI 的病例資料，其中男75 例，女53 例，年齡為15～75 歲，平均46 歲；致傷原因：車禍58 例，墜落傷或跌傷46 例，毆打14 例，其他10 例。采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：GCS 3～4 分例15 例，GCS 5～6 分 例43例，GCS 7～8 分 70 例；合并有顱底骨折87 例，合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血113 例；單/雙側(cè)額葉腦挫裂傷75 例，單/雙側(cè)顳葉腦挫裂傷102 例，枕葉腦挫裂傷36 例，小腦挫裂傷24 例，腦干損傷15 例。

1.3 方法 本文采取回顧性病例研究的方法來分析該組病例的治療過程及療效。根據(jù)患者傷后1 周以內(nèi)是否使用GCs 治療分為2 組：GCs 治療組（66 例）及非GCs治療組（62 例）。所有患者入院時常規(guī)行頭顱CT 檢查，早期治療均采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的脫水、利尿及止血治療。GCs 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，自患者受傷入院后的第3 天開始使用地塞米松0.2mg/kg（成人按50kg 體重約10 mg）靜推，12 h 重復(fù)一次，3 天后減量為5mg 靜推12h 重復(fù)一次，3 天后再次減量為5mg 靜推24h 重復(fù)一次，持續(xù)使用3 天后停藥，病人治療時間為12 d。所有病人治療過程中密切觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，每日監(jiān)測空腹+三餐后血糖及觀察消化道是否有出血征象，傷后1d、3d、5d、7d、9d 各復(fù)查頭顱CT 1 次，測量顱內(nèi)最大處腦挫裂傷水腫最大徑的變化情況，同時觀察是否存在遲發(fā)出血以及觀察是否需急診開顱手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用兩獨立樣本的t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、致傷原因、入院時GCS、是否合并顱底骨折、是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）、腦挫裂傷形式以及是否合并消化道出血無明顯差異（P>0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者血糖水平比較 由表2 可見，GCs 治療組的血糖水平相比較非GCs 治療組有明顯上升，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者血糖水平（mmol/L）比較

2.3 兩組患者腦挫裂傷水腫的控制情況比較 根據(jù)對傷后12d 持續(xù)的CT 觀察發(fā)現(xiàn)（表3），自入院后5 d 以內(nèi)，兩組患者腦挫裂傷水腫情況無明顯差異（P>0.05），自第5d起，GCs 治療組腦挫裂傷水腫情況明顯好于非GCs 治療組，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示GCs 治療對腦挫裂傷水腫有較強(qiáng)控制能力。同時發(fā)現(xiàn)GCs 治療組開顱手術(shù)發(fā)生率為21/66 明顯低于非GCs 治療組的56/62（P<0.05）。

表3 兩組患者腦挫裂傷水腫最大徑（mm）比較

3 討論

一直以來GCs 在創(chuàng)傷性腦損傷TBI 的臨床應(yīng)用中都存在爭議，一方面激素能改善血管通透性，控制腦水腫，使機(jī)體增強(qiáng)對創(chuàng)傷的適應(yīng)能力［4，7-9］，并在保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和恢復(fù)腦功能等方面有良好的作用而得到應(yīng)用；另一方面糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使上消化道出血和高血糖的發(fā)生率增加，且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也不一定能改善病人的預(yù)后，故有人也主張在腦外傷的治療中不再使用激素［10，11］。尤其是2004 年一項多國多中心的針對甲強(qiáng)龍治療TBI 的前瞻性研究［6］發(fā)布后，更是對GCs 治療TBI 的有效性提出了巨大的疑慮。甚至美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會制定的《顱腦創(chuàng)傷救治指南》中［7］，也規(guī)定對于重型TBI 患者，建議不常規(guī)應(yīng)用GCs 治療。

然而我們在臨床治療過程中卻常常使用GCs，并明確存在臨床意義，本文在兩組病例腦挫裂傷水腫的控制中存在明顯的差異，根據(jù)具體水腫數(shù)據(jù)的比較可知，在激素使用的第1 天，水腫無明顯表現(xiàn)，但從激素使用的第3 天開始水腫即顯著性的得到控制。對于外傷性腦水腫，一般認(rèn)為傷后6～8 h 開始出現(xiàn)腦水腫，傷后3～5 d 達(dá)高峰，7d 以后開始逐漸消退［8］。同時對腦水腫患者激素治療3d～9d 復(fù)查頭部CT，顯示腦水腫的變化有顯著差異，說明短程的激素治療即可對腦水腫的消退起促進(jìn)作用。本組中共有8 例患者在激素與非激素治療過程中出現(xiàn)消化道出血黑便，經(jīng)泮托拉唑靜脈輸注及口服磷酸鋁凝膠治療后好轉(zhuǎn)，說明激素的短期治療對患者來說是安全的。

GCs 可穩(wěn)定血-腦脊液屏障、改善局部腦組織微循環(huán)、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放、減緩炎癥反應(yīng)等［12-15］。有學(xué)者［16］通過動物實驗證明，經(jīng)大劑量地塞米松治療，顱腦創(chuàng)傷的大鼠繼發(fā)性腦水腫明顯減輕，可延長存活期，大鼠顱腦創(chuàng)傷后細(xì)胞間影黏附分子-1（ICAM-1）的表達(dá)明顯升高，而甲基強(qiáng)的松龍可通過抑制損傷后ICAM-1 活性，起到保護(hù)創(chuàng)傷神經(jīng)元的作用，因此GCs 可控制腦組織水腫是有據(jù)可依的。當(dāng)然，國際上之所以存在GCs 治療腦外傷無效的說法，也并非無理之說，我們認(rèn)為這主要與他們實驗所取大宗病例的范圍太寬有關(guān)，對于那些腦損傷較輕病人，GCs 的作用必然是無效的或作用不明顯，相反，副作用卻被成倍放大。

GCs 對sTBI 早期控制腦水腫的治療是有意義的，能有效減少開顱手術(shù)的幾率。