吳軍李蘭珺

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，鄭州450000）

研究生教育是培養(yǎng)高層次人才的主要途徑，這個(gè)階段教育和培養(yǎng)的重點(diǎn)是提高綜合素質(zhì)[1]，尤其要求學(xué)生必須對(duì)所從事領(lǐng)域的科學(xué)問(wèn)題有所探索，在圓滿(mǎn)完成碩士學(xué)業(yè)的同時(shí)形成和具備科學(xué)思維和科研能力。醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)主要有3個(gè)環(huán)節(jié)：理論課學(xué)習(xí)、技能學(xué)習(xí)和學(xué)位論文撰寫(xiě)。根據(jù)1983年衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合制定的《關(guān)于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)碩士、博士學(xué)位研究生的試行辦法》要求，我國(guó)的醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)分為兩種類(lèi)型：即專(zhuān)業(yè)學(xué)位型（又稱(chēng)臨床型）和科學(xué)學(xué)位型（又稱(chēng)科研型），由于兩種研究生的培養(yǎng)目標(biāo)不同，培養(yǎng)方式就各有側(cè)重，對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生而言，要著重將其培養(yǎng)成熟練掌握臨床技能的高層次應(yīng)用型人才。近年來(lái)，我國(guó)教育部門(mén)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)體制進(jìn)行了重大改革，改革后取得了可喜的進(jìn)步，但是也存在一些值得商榷的問(wèn)題，本文將對(duì)此展開(kāi)討論，并提出一些相應(yīng)的解決應(yīng)對(duì)措施以供相關(guān)人士和專(zhuān)家借鑒和參考。

1 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

多年以來(lái)，我國(guó)研究生的教育和培養(yǎng)發(fā)展勢(shì)頭良好，已逐漸形成一套完善的制度和體系，隨著時(shí)代的發(fā)展和形勢(shì)的要求，2014年教育部等多部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》[2]中指出，自2015年起所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生按照國(guó)家統(tǒng)一制訂的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）要求進(jìn)行培養(yǎng)，逐步建立專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”培養(yǎng)模式。

2 “雙軌”的內(nèi)涵和差別、“雙軌合 一”及其必要性和優(yōu)勢(shì)

2.1 “雙軌”的內(nèi)涵

所謂的“雙軌”包涵兩方面內(nèi)容，即醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，二者在醫(yī)學(xué)教育中都占據(jù)著重要地位，兩種培養(yǎng)模式對(duì)學(xué)術(shù)要求不完全相同，長(zhǎng)期以來(lái)二者是承前啟后的關(guān)系。

2.2 “雙軌”之間的差別

2.2.1 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生教育

研究生的培養(yǎng)屬于醫(yī)學(xué)院?；窘逃?，由教育部門(mén)主導(dǎo)，著重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論基礎(chǔ)，同時(shí)培訓(xùn)學(xué)生的臨床技能，這意味著完成碩士學(xué)業(yè)是學(xué)生的首要任務(wù)，然后再進(jìn)一步完成臨床學(xué)習(xí)，為今后的職業(yè)生涯奠定基礎(chǔ)。

2.2.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

規(guī)培長(zhǎng)期以來(lái)屬于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，由衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)，是臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生畢業(yè)后教育的重要組成，以培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量為主要目的，直接關(guān)系到醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高，同時(shí)也是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家成長(zhǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.3 “雙軌合一”

就是常說(shuō)的“5+3”，指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合并實(shí)施。

2.4 “雙軌合一”培養(yǎng)模式的必要性

醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生畢業(yè)后要投身臨床工作，規(guī)范和加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，使之早日成為合格的臨床醫(yī)生的目標(biāo)就是重中之重，既往的培養(yǎng)模式無(wú)法確保學(xué)生畢業(yè)時(shí)達(dá)到合格的臨床醫(yī)生的要求，因此，將住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)納入研究生教育，通過(guò)系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到提高臨床能力的目的，“雙軌合一”培養(yǎng)模式勢(shì)在必行。

2.5 “雙軌合一”培養(yǎng)模式的優(yōu)勢(shì)

“雙軌”有機(jī)結(jié)合，有助于契合醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和臨床醫(yī)生成長(zhǎng)規(guī)律，系統(tǒng)規(guī)范的臨床實(shí)踐對(duì)提高醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生的臨床技能以及臨床相關(guān)人文素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力至關(guān)重要，可以從根本上改觀我國(guó)醫(yī)學(xué)人才水平參差不齊和臨床技能相對(duì)薄弱的局面，兩種培養(yǎng)模式并軌實(shí)施、順暢銜接將成為培養(yǎng)合格的高層次醫(yī)生隊(duì)伍的強(qiáng)有力手段。

3 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生培養(yǎng) 模式改革 后亟待解決的問(wèn)題

“雙軌合一”的培養(yǎng)模式更加注重醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生的臨床實(shí)踐，但壓縮和減少了科研培訓(xùn)時(shí)間，影響了科研素質(zhì)的提升，隨之而來(lái)的可能是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生科研能力下降，極易形成醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)同質(zhì)化、偏離培養(yǎng)和提升碩士研究生科學(xué)思維和科研能力的目標(biāo)，長(zhǎng)此以往不利于學(xué)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，更不利于臨床醫(yī)生隊(duì)伍整體科研水平的發(fā)展。因此，培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生的科研能力不可或缺。

4 培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究 生科研能力的意義和途徑

4.1 意義

實(shí)際上科研工作與臨床工作密不可分，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生科研能力就是將培養(yǎng)科研素質(zhì)與臨床工作相協(xié)調(diào)、相契合，使學(xué)生建立正確的科研思路，學(xué)會(huì)運(yùn)用科研思維發(fā)現(xiàn)和解決臨床問(wèn)題。具體地說(shuō)，要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中培養(yǎng)科研創(chuàng)新思維以及臨床科研實(shí)踐的能力，學(xué)會(huì)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查閱文獻(xiàn)、開(kāi)展課題研究、撰寫(xiě)論文?？傊?，要在臨床實(shí)踐中積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并運(yùn)用這些經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，最終達(dá)到“經(jīng)驗(yàn)來(lái)自臨床并指導(dǎo)臨床”的境界，形成良性循環(huán)促進(jìn)臨床和科研共同提升和發(fā)展。

4.2 途徑

在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生的培養(yǎng)過(guò)程中為避免“重臨床、輕科研”的現(xiàn)象，就要化解醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型研究生臨床實(shí)踐與科研素質(zhì)培訓(xùn)之間的沖突和矛盾，最佳的方法就是建立臨床和科研一體化管理的培訓(xùn)模式。首先要求學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)、扎實(shí)掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，逐步培養(yǎng)和建立循證意識(shí)和科研意識(shí)，并通過(guò)導(dǎo)師言傳身教將科研設(shè)計(jì)的理念和方法傳授給學(xué)生，使其熟悉科研工作流程，在臨床實(shí)踐中學(xué)會(huì)科研思維，運(yùn)用系統(tǒng)規(guī)范的科學(xué)方法進(jìn)行臨床研究。對(duì)此主要從6個(gè)方面進(jìn)行闡述：

4.2.1 針對(duì)性地強(qiáng)化和豐富理論課學(xué)習(xí)

理論課學(xué)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生科研啟蒙的最佳時(shí)期，在這個(gè)階段一定要抓實(shí)抓牢理論學(xué)習(xí)階段的時(shí)間，合理安排教學(xué)課程，加強(qiáng)科研培訓(xùn)內(nèi)容，增加或強(qiáng)化統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索及醫(yī)學(xué)軟件應(yīng)用等科研課程，并圍繞相關(guān)內(nèi)容有針對(duì)性地舉辦科研講座，有計(jì)劃地引導(dǎo)學(xué)生聆聽(tīng)一些前沿的研究熱點(diǎn)、臨床課題設(shè)計(jì)入門(mén)、科研基本技巧、臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的挖掘、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、寫(xiě)作投稿技巧等講座，拓寬學(xué)生獲取知識(shí)的渠道，激發(fā)和培養(yǎng)其科研興趣，為其盡快邁進(jìn)科研之路打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2.2 牢牢樹(shù)立和培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)的意識(shí)

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM）1992年正式誕生[3]，在1996年BMJ 上發(fā)表的文章定義循證醫(yī)學(xué)是：醫(yī)生慎重、準(zhǔn)確、明智地運(yùn)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)來(lái)確定個(gè)體患者的醫(yī)療決策[4]。完整的表述就是以當(dāng)前最佳的研究證據(jù)為決策、醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能為保證、患者的利益和需求為醫(yī)療的最高目標(biāo)，三者整合起來(lái)進(jìn)行共同決策科學(xué)精確地指導(dǎo)臨床[5]。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),它主要是提出見(jiàn)解，尋找現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)，綜合分析和評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性，最終形成解決問(wèn)題的策略和方案，并將之用以指導(dǎo)疾病的診斷和治療，循證醫(yī)學(xué)的核心是要求用“最佳證據(jù)”來(lái)指導(dǎo)臨床決策，這樣可以最大程度上減少醫(yī)療失誤，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的規(guī)范發(fā)展。在用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)時(shí)，要求優(yōu)先選擇論證強(qiáng)度較高的方案，以患者為中心，把主要終點(diǎn)和生活質(zhì)量等預(yù)后指標(biāo)作為科研觀測(cè)的指標(biāo)，同時(shí)對(duì)觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)做科學(xué)整理和流行病學(xué)分析。建立和培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)的意識(shí)有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生樹(shù)立科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的學(xué)術(shù)作風(fēng)，極大地提升他們的科研能力，為今后的醫(yī)學(xué)實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2.3 身體力行參與臨床科學(xué)研究

臨床科學(xué)研究是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生必備技能之一，單位和導(dǎo)師要為學(xué)生提供參與臨床科研項(xiàng)目的機(jī)會(huì)：引導(dǎo)低年級(jí)學(xué)生參與臨床科研項(xiàng)目的實(shí)施，支持高年級(jí)學(xué)生以負(fù)責(zé)人身份申報(bào)并完成科研項(xiàng)目。具體地說(shuō)，研究生在科研入門(mén)階段通過(guò)參與臨床科研項(xiàng)目能更好地學(xué)習(xí)和了解臨床研究的全貌：在初期參與制訂研究方案、協(xié)助申報(bào)倫理并準(zhǔn)備相應(yīng)文件、學(xué)習(xí)方案的操作流程；在執(zhí)行階段，認(rèn)真與受試者溝通，講解知情同意書(shū)的內(nèi)容，指導(dǎo)受試者按規(guī)范接受治療，密切觀察和記錄不良反應(yīng)，認(rèn)真隨訪(fǎng)并如實(shí)記錄，及時(shí)向負(fù)責(zé)人匯報(bào)研究工作進(jìn)度和存在的問(wèn)題；在收尾階段，整理研究數(shù)據(jù)，協(xié)助負(fù)責(zé)人撰寫(xiě)總結(jié)報(bào)告和文章。對(duì)于高年級(jí)和能力較強(qiáng)的研究生，應(yīng)積極鼓勵(lì)其以負(fù)責(zé)人身份申報(bào)臨床科研項(xiàng)目，并嚴(yán)格把關(guān)、幫助和監(jiān)督其實(shí)施完成項(xiàng)目，這樣通過(guò)申報(bào)和完成科研項(xiàng)目，培養(yǎng)其探究科研問(wèn)題的主動(dòng)性，逐步形成良好的科研思維、強(qiáng)烈的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度，真正做到在臨床實(shí)踐中潛移默化培養(yǎng)科研素質(zhì)。

4.2.4 多方位開(kāi)展和增加學(xué)術(shù)交流

（1）加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)管理，創(chuàng)造濃厚學(xué)術(shù)研究氛圍，提供更多的團(tuán)隊(duì)內(nèi)以及團(tuán)隊(duì)間的交流和協(xié)作機(jī)會(huì)，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)型和科學(xué)型研究生的交流，拓寬認(rèn)知和思維，為臨床研究與基礎(chǔ)研究更好的融合打下良好的基礎(chǔ)。

（2）安排高年級(jí)帶領(lǐng)和引導(dǎo)低年級(jí)研究生閱讀文獻(xiàn)，傳、幫、帶其進(jìn)行科學(xué)研究并探討研究中遇到的問(wèn)題，這樣既能盡快引導(dǎo)低年級(jí)學(xué)生進(jìn)入研究領(lǐng)域，又能達(dá)到加強(qiáng)鞏固高年級(jí)學(xué)生的科研能力。

（3）定期舉辦導(dǎo)師主持參與的文獻(xiàn)報(bào)告會(huì)和課題階段匯報(bào)會(huì)，針對(duì)性地精讀研究領(lǐng)域相關(guān)的代表性文獻(xiàn)，安排學(xué)生輪流以幻燈形式進(jìn)行文獻(xiàn)匯報(bào)和課題研究的階段匯報(bào)；導(dǎo)師通過(guò)對(duì)課題的設(shè)計(jì)思路和實(shí)驗(yàn)實(shí)施的講解，引導(dǎo)和幫助低年級(jí)學(xué)生深入了解研究領(lǐng)域，通過(guò)對(duì)課題研究的階段匯報(bào)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使學(xué)生加深對(duì)科研的理解，通過(guò)對(duì)研究論文的各個(gè)組成部分修改、點(diǎn)評(píng)和剖析，加深臨近畢業(yè)的學(xué)生對(duì)論文的基本結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，規(guī)范和提高其撰寫(xiě)論文的能力，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)，讓學(xué)生學(xué)有所獲，學(xué)以致用，不斷提高。

4.2.5 大力發(fā)揮學(xué)校和單位的管理和資源優(yōu)勢(shì)

學(xué)校和單位從兩方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行規(guī)劃和要求：①系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)：按照醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生培養(yǎng)要求和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱全面系統(tǒng)地進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)；②培養(yǎng)創(chuàng)新思維、提升科研能力：通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)講座提升其科研理論水平，針對(duì)學(xué)生不同的年級(jí)和水平為學(xué)生提供多層次全方位的實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，激發(fā)學(xué)生對(duì)科研的興趣，發(fā)掘其潛力。

4.2.6 導(dǎo)師全程把控研究生培養(yǎng)質(zhì)量

對(duì)于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生除了臨床技能的要求外，一定要注重綜合能力的塑造和培養(yǎng)，包括臨床思維能力、科研思維和創(chuàng)新能力、自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及人文素養(yǎng)。作為導(dǎo)師不僅要從宏觀上把控醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，更要從細(xì)節(jié)上嚴(yán)格要求，包括理論課學(xué)習(xí)的質(zhì)量、臨床實(shí)踐的質(zhì)量、科學(xué)研究的質(zhì)量、人文素養(yǎng)的培養(yǎng)等都要把控，開(kāi)始階段認(rèn)真規(guī)劃并制定全面規(guī)范的考核制度，實(shí)施階段時(shí)時(shí)督導(dǎo)、定期檢查，采取PDCA 的方法，即“計(jì)劃（Plan）－執(zhí)行（Do）－檢查（Check）－處理（Act）”，從根本上確保醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。

5 結(jié) 語(yǔ)

總之，臨床實(shí)踐和科學(xué)研究是相輔相成的有機(jī)體，而非相互矛盾的對(duì)立面，縱觀醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，每一個(gè)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)明，每一種藥物的研發(fā)，無(wú)不是臨床實(shí)踐和科學(xué)研究結(jié)合交織的結(jié)果，對(duì)疾病機(jī)制的探尋更需要二者相輔相成?？蒲兴仞B(yǎng)更是醫(yī)生在臨床上發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的關(guān)鍵，僅具備臨床技能的醫(yī)生已經(jīng)無(wú)法跟上時(shí)代的步伐，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，科研能力對(duì)提高臨床醫(yī)生核心競(jìng)爭(zhēng)力的作用日益凸顯，只有把醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位型碩士研究生培養(yǎng)成兼具臨床技能和科研能力的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，才能使其更好地適應(yīng)新時(shí)代的醫(yī)療模式，才能更好地促進(jìn)基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化，才能為更多遭受疾病折磨的患者解除病痛、為人類(lèi)的健康保駕護(hù)航。