馬鵬濤王凌云鄒海歐 劉維維吳凡 趙 潔

（1.北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京100120；2.北京協(xié)和醫(yī)學院護理學院，北京100730；3.首都醫(yī)科大學護理學院，北京100069）

我國本科護理教育培養(yǎng)目標定位以培養(yǎng)實用型人才為主[1]，社區(qū)護理實踐教學是培養(yǎng)實用型社區(qū)護理人才的有效途徑?！渡鐓^(qū)護理學》已成為我國本科護理教育的一門必修課，但因教學起步較晚，仍處于探索改革教學方法階段，學生對社區(qū)護理學習重視度與興趣不高，缺乏主動性[2]，實踐教學（包括實訓課、見習、實習）缺乏系統(tǒng)研究，實踐教學環(huán)節(jié)更為薄弱[3]，應該引起學校與社區(qū)護理教學實習基地共同關(guān)注[4]。護理本科生大三課間見習是護理臨床教育的重要組成部分，是護理本科生獲得專業(yè)護士所必須具備的專業(yè)知識技能、態(tài)度和行為的重要途徑[5-6]?！蹲o理學本科專業(yè)規(guī)范》[7]明確本科《社區(qū)護理學》的教學目標為：在帶教老師的指導下，完成本階段的臨床實踐后，學生能夠進行社區(qū)和家庭健康評估，參與社區(qū)慢性病患者的管理工作，進行社區(qū)健康教育。本研究在以往社區(qū)護理實踐教學中，發(fā)現(xiàn)大部分社區(qū)患者愿意跟護理本科生溝通交流，特別是城市社區(qū)居民綜合素質(zhì)較高，對維護自身健康愿望強，對護理本科生信任度高，健康教育需求較多，能為護理本科生見習提供真實實踐場景。見習需求調(diào)查也顯示，護理本科生愿意更多地接觸患者，體驗社區(qū)護士角色，實踐社區(qū)護士公共衛(wèi)生職能。有鑒于此，考慮到護理本科生專業(yè)基礎知識相對扎實，綜合素質(zhì)較高等因素，本研究在2017－2019年護理本科生大三學年的《社區(qū)護理學》集中見習中，持續(xù)嘗試基于社區(qū)公共衛(wèi)生職能培養(yǎng)的護理本科生社區(qū)護理實踐教學改革，著力為護理本科生提供更多社區(qū)護士角色與技能體驗機會，激發(fā)護理本科生社區(qū)護理實見習興趣，拓展護理本科生為居民或患者解決健康問題的綜合能力，提高實見習質(zhì)量，收到了較為滿意的實踐教學效果?，F(xiàn)將本研究成果加以總結(jié)，以期為護理本科生社區(qū)護理實踐教學提供參考。

1 對 象

選取2017－2019期間進入中心進行社區(qū)護理實踐教學的北京市2所高校的大三護理本科生198 名，其中，2017 年55 名，2018 年70 名，2019年73名；女生170名（85.9%），男生28名（14.1%）；年齡18～25歲，平均21.09歲。納入標準：全日制在校本科生；完成大三學年的《社區(qū)護理學》課間3次見習；遵從自愿參與調(diào)查的原則。

2 方 法

2.1 教學改革實施方法

2.1.1 實見習前準備

（1）護理本科生實見習方案制定：按照《護理學本科專業(yè)規(guī)范》要求，學校為護理本科生大三學年安排了3次《社區(qū)護理學》課間見習機會，內(nèi)容包括社區(qū)健康教育；社區(qū)護理工作內(nèi)容、社區(qū)健康檔案管理與社區(qū)診斷；家庭訪視、社區(qū)慢性病管理與居家護理3 個模塊，每次半天3學時時間（表1）。中心護理教研室依據(jù)學校大三護理本科生《社區(qū)護理學》實見習安排和內(nèi)容要求，制定具體的實踐教學計劃報學校審核，修改完善。

（2）遴選帶教老師組織集體備課：挑選高級職稱及?？谱o士實施本科生帶教，?？谱o士方向為：糖尿病、心血管、COPD和安寧療護。結(jié)合學校大分組再細分成小組，保證每小組5～6人，安排1名帶教老師。本科生下社區(qū)前1～2天，護理教研室組織參與帶教老師進行集體備課，共同回顧、提升相關(guān)專業(yè)理論知識，每次選一名老師預演帶教流程，其他老師觀摩，提意見促改進，教研室主任最后把關(guān)，保證實踐教學的同質(zhì)性。

（3）撰寫教學案例：中心護理教研室結(jié)合社區(qū)護理工作實際中開展的家庭醫(yī)生簽約管理服務，整理撰寫出規(guī)范化真實病患案例，案例為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD及晚期惡性腫瘤等6種社區(qū)重點管理的慢性病病種。案例撰寫按照個案論文病歷匯報格式提供患者一般資料、疾病診斷、病情進展過程、特征性癥狀體征、陽性化驗及輔助檢查、生活方式與行為習慣、社會家庭支持等信息資料，經(jīng)教學團隊成員集體討論、修改、完善，最后形成格式統(tǒng)一的案例。案例于本科生見習前一周電子版發(fā)送到學校。

（4）協(xié)調(diào)患者配合：依據(jù)知情同意的原則，中心協(xié)調(diào)病患本人于本科生見習期間到中心門診或社區(qū)站，配合本科生見習，補充接受一次由帶教老師協(xié)同的本科生社區(qū)健康管理服務，幫助學生再現(xiàn)真實臨床場景進行見習體驗。

（5）學校配合準備：學校帶隊老師在得到中心提供的規(guī)范化真實案例后，將病例按學生分組抽簽分配，每小組1 份，要求學生熟悉案例，提前回顧相關(guān)知識點，查找未知信息進行知識拓展，提前做好見習前的相應準備。

2.1.2 實踐教學實施過程

（1）組織管理：每次的護理本科生見習活動均有護理教研室主任專人負責組織安排，包括協(xié)調(diào)教學場地，力爭分組教學少受干擾，安排學生及帶教老師簽到記考勤，準時開始教學，提供WiFi 連接密碼，方便學生手機上網(wǎng)查找資料，及時巡視各小組教學活動開展情況并進行教學督導，積極協(xié)調(diào)處理隨機突發(fā)情況，保證本科生見習按計劃完成。

（2）過程實施：護理本科生每次的社區(qū)護理實踐教學活動，中心均設立多個教學環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)實踐內(nèi)容具體，時間安排緊促，任務目標明確。根據(jù)內(nèi)容場景確定大、小組教學，運用不同教學形式有效組合，教學始終以學生為主導，患者為主體，帶教老師協(xié)助引導的方法開展教學，突出學生真實臨床場景體驗，提供真實案例，引導學生幫助患者解決社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務實踐中的社區(qū)公共衛(wèi)生管理問題，力爭患者滿意（表2）。

2.2 評價方法

本科生實踐教學沒有統(tǒng)一規(guī)范的評價量表，一般較長時間的見習評價往往采用理論考試、技能操作考核及師生滿意度來進行綜合評價。因大三護理本科生社區(qū)護理集中見習時間短，理論考試與實踐操作技能考核既沒有時間實施，也不能獨立體現(xiàn)學習成效，因此，我們選擇學生見習滿意度與帶教老師訪談進行過程評價。

表1大三護理本科生《社區(qū)護理學》實踐教學安排與實施

表2大三護理本科生《社區(qū)護理學》實習慢性病案例（高血壓、糖尿病、腦卒中）真實臨床體驗內(nèi)容

2.2.1護理本科生見習滿意度調(diào)查

滿意度是對滿意程度的描述，是對接觸的人和事產(chǎn)生真實感受與其期望值比較的程度[8]。護理本科生對臨床見習的滿意度能體現(xiàn)學生對臨床見習的期望值[9]。在查考相關(guān)文獻[10-12]的基礎上，自行編制《本科生社區(qū)護理課間見習滿意度調(diào)查問卷》，問卷包括一般資料和見習過程兩部分，其中見習過程包括組織管理督導（5個條目）、環(huán)境設施提供（5個條目）、師資力量配備（9個條目）、學生參與程度（5個條目）、見習內(nèi)容安排（5個條目）及學生見習感受(7個條目）6個維度一共36個條目。問卷采用Likert 5級評分法，每個條目從“很滿意”到“很不滿意”依次賦值1～5分。該問卷檢驗Cronbach’sα系數(shù)為0.927，內(nèi)容效度指數(shù)為0.870。問卷于護理本科生完成三次見習后，研究者發(fā)放問卷對學生進行調(diào)查，由學校老師協(xié)助收回問卷一周后完成。問卷采用統(tǒng)一的指導語說明調(diào)查目的、意義、填寫說明，要求學生以無記名方式獨立填寫問卷。共發(fā)放問卷198份，回收有效問卷198份，回收率為100%。

2.2.2 帶教老師教學感受訪談

每年度同一批本科生3次社區(qū)護理見習結(jié)束，中心護理教研室均組織8名帶教老師進行小組訪談，了解護理本科生見習過程中的實際表現(xiàn)及自主感受。

2.3 統(tǒng)計學方法

學生滿意度評價采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)、標準差描述，計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。滿意率＝各分項（滿意＋很滿意）/調(diào)查人數(shù)×100%。帶教老師訪談提煉出主題。

3 結(jié) 果

3.1 護理本科生見習滿意度調(diào)查

3.1.1 護理本科生對社區(qū)護理見習各維度及總體滿意度

調(diào)查顯示：本科生對社區(qū)護理見習總體滿意度、組織管理督導、環(huán)境設施提供、師資力量配備、學生參與度、教學內(nèi)容安排、見習體驗感受等方面的滿意度均達到98%及以上（表3）。

表3護理本科對社區(qū)護理見習總體滿意度及各維度整體感覺［n（%）］

3.1.2 護理本科生對社區(qū)護理見習各維度中滿意度最高的條目

詳見表4。

3.1.3 護理本科生對社區(qū)護理見習各維度中滿意度最低的條目

詳見表5。

3.2 帶教老師教學感受

（1）觀察、了解到學生社區(qū)護理見習主動參與程度高，時間利用率高，公共衛(wèi)生實踐管理技能得到有效鍛煉與提升。

老師們反映：學生們見習熱情提升，每次3學時，常感覺時間不夠用，到點學生們還在提問題；學生們特別愿意跟病人或居民溝通，本科生自信，溝通交流能力較強，敢于向病人或居民詢問，病人或居民對本科生也比較信任，樂于與學生溝通，并接受其指導，學生們真實體驗到了作為一名社區(qū)護士的健康管理者角色；見習環(huán)節(jié)安排緊湊，學生專注度提升，聽課打瞌睡、看手機及參觀走神、聊天等分心現(xiàn)象極少發(fā)生。

表4護理本科生對社區(qū)護理見習各維度中滿意度最高的條目［n（%）］

表5護理本科生對社區(qū)護理見習各維度中滿意度最低的條目 ［n（%）］

（2）感覺帶教投入時間與精力雖多，增加了工作負擔，但教學相長，專科理論知識得到拓展，教學能力得到較快提升，體現(xiàn)了專業(yè)價值。

老師們反映：整個教學活動，從組織策劃到計劃安排，需費很大精力，特別是規(guī)范整理病例很費勁，累得頭暈腦脹；還要做病人工作以取得配合，有的病人不想被打擾很勉強；不過從查閱健康檔案到撰寫出較為規(guī)范的社區(qū)健康管理案例，從尋找適宜病人到取得病人及家屬的合作過程中，對自己也是一個鍛煉提高的過程，提升了克服困難的勇氣，看到帶教過程順暢，護、患、生溝通融洽，挺有成就感的，專業(yè)價值感覺得到體現(xiàn)。特別是聽到帶隊老師和學生較為滿意的反饋，心理很踏實，從學生病例分析中也拓展了自己的知識儲備，確實體驗到教學相長，對繼續(xù)做好護理本科生社區(qū)護理實踐教學更增添了信心。

4 總 結(jié)

本研究探索出基于社區(qū)公共衛(wèi)生技能培養(yǎng)的合理本科生社區(qū)護理實踐教學改革方法符合師生期待，可為護理本科生的社區(qū)護理實踐見習提供參考借鑒。本次調(diào)查中，護理本科生對社區(qū)護理見習的總體滿意度為100%；組織管理督導及環(huán)境設施提供滿意度99.5%；見習體驗感受、師資力量配備、學生參與程度滿意度為99%；教學內(nèi)容安排整體滿意度為98%。檢索近五年文獻報道的三級以上醫(yī)院的護理本科生見習滿意度均在72%以下[10,13]，說明護理本科生對大三學年的社區(qū)護理見習是滿意的。綜合分析：其一，社區(qū)護理見習能提供學生多接觸患者、多體驗社區(qū)護士角色的機會，有利于學生在親身體驗感受中獲得感性知識，實現(xiàn)課堂理論知識與臨床護理實踐有機融合，印證并豐富課堂上所學的理論知識，培養(yǎng)學生臨床思維能力和增強專業(yè)認同感[14-15]，鍛煉和提升了與患者有效溝通、健康評估、健康教育的綜合能力，這是學生滿意度較高的主要原因；其次，大三護理本科生社區(qū)護理見習前對社區(qū)護理工作缺乏了解，認為未來從事社區(qū)護理可能性不大，對《社區(qū)護理學》見習期望值低，到社區(qū)學什么、怎么學、達到什么標準，沒有認真思考過，通過見習，了解到社區(qū)護理工作“就醫(yī)環(huán)境溫馨整潔、配套設施相對完善、標牌標識清楚、就醫(yī)流程規(guī)范”，親眼見證了社區(qū)帶教老師綜合健康管理能力強，帶教的工作熱情，顛覆了學生們對社區(qū)護士的刻板印象和原有認知。有文獻報道，對護理本科生專業(yè)思想影響最大的是臨床見習，其能促進角色轉(zhuǎn)換，盡快建立護士形象，加深對護理工作的理解和認同，更能增強護理本科生對職業(yè)、對自身的認同感和自信心[15-16]。本調(diào)查提示，學生通過社區(qū)護理見習加深了對社區(qū)護理的認知，增進了學習社區(qū)護理的愿望，但對社區(qū)護理就業(yè)意愿低和社區(qū)護理見習的預期不高，其映射的專業(yè)設置與職業(yè)教育導向等問題應進一步研究[17]。

分析本次調(diào)查中滿意度中各維度較差的條目可知，還需融合各種教學方法的優(yōu)勢[18]。加強實踐教學中的信息化建設也不可或缺[19]，而本中心無論在網(wǎng)絡設施，還是案例資料（影視、圖片等）輔助教學方面，距離三級醫(yī)院的護理教學教學基地要求還有一定差距。利用先進的信息化手段、多樣化的教學形式、詳實的案例資料、真實的臨床場景體驗，力爭護理本科生在較為有限的見習課時里獲得對社區(qū)護理更為全面的認知、認同和就業(yè)意向，較早體驗到護士職業(yè)價值認同和職業(yè)榮譽，為新時代社區(qū)護理人才隊伍建設做好人才儲備，將是社區(qū)護理實踐教學的更高目標。