王健東，沈 軍，周 迪，黑振宇，全志偉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200092)

上海市于2011年率先開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)培住院醫(yī)師聯(lián)合培養(yǎng)，臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生(規(guī)培住院醫(yī)師)具有住院醫(yī)師和碩士研究生雙重身份，擁有研究生學(xué)籍，目的是培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、較強(qiáng)臨床能力、技能和一定臨床科研能力的應(yīng)用型高級(jí)醫(yī)學(xué)專門(mén)人才[1]。目前越來(lái)越多醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始采取“申請(qǐng)-考核制”的博士招生辦法，對(duì)研究生科研能力、論文水平、發(fā)表文章等等都有詳細(xì)要求[2]，為提高臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生參加“申請(qǐng)-考核制”博士成功的機(jī)會(huì)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科就如何有效統(tǒng)一兩者的培訓(xùn)內(nèi)容和方式進(jìn)行了有益的探索，在成立導(dǎo)師組的前提下為每位學(xué)生指定了臨床與科研雙導(dǎo)師，即改善普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，又提高臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的科研思維與能力，為學(xué)生的未來(lái)發(fā)展奠定較為堅(jiān)實(shí)的科研素養(yǎng)和打造初步的科研動(dòng)手能力。

1 目前主流醫(yī)學(xué)院?！吧暾?qǐng)-考核制”的博士招生計(jì)分項(xiàng)目

“申請(qǐng)-考核制”是由院?；?qū)W科根據(jù)導(dǎo)師意見(jiàn)自主考核招收博士生的一種形式，是指由考生個(gè)人提出申請(qǐng)，提交相關(guān)材料，通過(guò)初審、綜合考核，按照擇優(yōu)錄取原則進(jìn)行錄取的招考方式。除去申請(qǐng)博士時(shí)的學(xué)位、英語(yǔ)、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》等基本要求外，在第一階段申請(qǐng)材料初試網(wǎng)評(píng)時(shí)，多數(shù)院校的“申請(qǐng)-考核制”博士招生簡(jiǎn)章有如下計(jì)分項(xiàng)目：①最后學(xué)歷的在校歷年學(xué)習(xí)成績(jī)單；②兩名副教授或相當(dāng)職稱以上的《專家推薦書(shū)》；③碩士學(xué)位論文，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的應(yīng)屆碩士生，可提供代表性學(xué)術(shù)報(bào)告(文獻(xiàn)綜述、或病例報(bào)告等)；④個(gè)人陳述：學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)研究、臨床實(shí)踐的簡(jiǎn)要經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)、心得等；⑤擬攻讀博士學(xué)位研究領(lǐng)域的《科學(xué)研究計(jì)劃書(shū)(3 000 字以上，含立題依據(jù)、研究目標(biāo)、研究?jī)?nèi)容、創(chuàng)新點(diǎn)、采取的研究方法和技術(shù)路線、預(yù)期成果等內(nèi)容)》；⑥公開(kāi)刊物發(fā)表文章(含封面、目錄、文章全文)、SCI 文章錄用通知及全文、參加學(xué)術(shù)會(huì)議的論文采用情況(含會(huì)議邀請(qǐng)函、錄用證明、會(huì)議日程、論文全文)；⑦取得專利及其他研究成果、獲獎(jiǎng)等證明書(shū)；⑧研究課題。

但臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)要求僅僅為臨床方面論文通過(guò)答辯，代表性學(xué)術(shù)報(bào)告可以為文獻(xiàn)綜述、或病例報(bào)告等，缺乏發(fā)表高質(zhì)量文章，與“申請(qǐng)-考核制”的博士招生審查要求有一定差距，難以取得理想的網(wǎng)評(píng)成績(jī)。所以，對(duì)有意向繼續(xù)攻讀博士學(xué)位的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，我們采取了針對(duì)性的培養(yǎng)方式。

2 制定合理的培養(yǎng)方案

住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的目的是培訓(xùn)出合格的住院醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)碩士則要求學(xué)生達(dá)到一定的臨床科學(xué)研究的能力，而進(jìn)一步攻讀博士學(xué)位則要求更高的科研能力。普通外科是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)時(shí)間最長(zhǎng)、培訓(xùn)內(nèi)容最多的科室，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋外科總論及常見(jiàn)外科操作、普通外科疾病的診治等諸多方面，外科基本功的好壞與普通外科的培訓(xùn)密切相關(guān)，實(shí)際上學(xué)生在普通外科的培訓(xùn)時(shí)間只有16個(gè)月左右，要想高質(zhì)量地完成規(guī)培與臨床研究生培養(yǎng)，兼顧臨床與科研能力的培養(yǎng)，必須制定合理的培養(yǎng)方案，做到臨床與科研兩不誤[3]。根據(jù)培養(yǎng)要求，我們?cè)O(shè)定的培養(yǎng)環(huán)節(jié)主要包括臨床技能培訓(xùn)、課程學(xué)習(xí)、科研實(shí)踐、文章寫(xiě)作、課題設(shè)計(jì)和畢業(yè)論文等。

臨床知識(shí)始終貫穿于臨床治療之中，按規(guī)培的要求必須掌握的外科總論知識(shí)在每天查房階段即可反復(fù)強(qiáng)調(diào)，例如危重患者治療涉及水與電解質(zhì)平衡及紊亂、外科休克、多器官功能障礙、創(chuàng)傷、外科感染、外科營(yíng)養(yǎng)等基礎(chǔ)知識(shí)及基本理論，普通外科危重患者的搶救原則在急性出血壞死性胰腺炎、嚴(yán)重腹部外傷、急性重癥膽管炎等病例中可以得到很好的體現(xiàn)。盡可能讓學(xué)生管理各種普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病病例，使其了解臨床特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)、治療原則等。對(duì)于普通外科少見(jiàn)病和罕見(jiàn)病的學(xué)習(xí)，通過(guò)安排學(xué)生在不同專業(yè)病區(qū)輪轉(zhuǎn)外，要求學(xué)生除自己分管的患者外，普通外科全科室的病例均要積極主動(dòng)地去學(xué)習(xí)了解疾病的臨床特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷及治療原則。

在臨床技能方面首先強(qiáng)調(diào)對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行基本生命支持的培訓(xùn)，也就是訓(xùn)練住院醫(yī)師心臟按壓、人工呼吸、氣管插管等搶救措施的技巧，然后過(guò)渡到高級(jí)生命支持培訓(xùn)，學(xué)習(xí)搶救患者的標(biāo)準(zhǔn)化方法，必須按順序進(jìn)行操作，要求住院醫(yī)師以后在醫(yī)院碰到緊急情況也必須按照規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)化方法去做，這樣住院醫(yī)師進(jìn)了臨床后，處理或搶救患者就知道第一步要做什么，第二步要做什么，知道怎樣用標(biāo)準(zhǔn)化方法搶救患者[4]。普通外科手術(shù)涉及消毒與無(wú)菌技術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理原則、外科換藥技術(shù)、外科手術(shù)切開(kāi)、顯露、縫合、結(jié)扎、止血等技術(shù)和輸血原則等，每一例手術(shù)患者都是很好的訓(xùn)練機(jī)會(huì)。初始階段，上級(jí)醫(yī)生必須采用人盯人方法以糾正學(xué)生不規(guī)范操作。對(duì)外科常用的診療操作技術(shù)，如導(dǎo)尿、靜脈切開(kāi)、活組織檢查等、針吸活檢、腹腔穿刺等，多給學(xué)生練習(xí)的機(jī)會(huì)，反復(fù)強(qiáng)化，讓學(xué)生自己觀察治療效果，加深知識(shí)。鼓勵(lì)學(xué)生加強(qiáng)技能訓(xùn)練，比如打結(jié)、換藥、清創(chuàng)、腹腔穿刺等[5]。

手術(shù)是外科醫(yī)生訓(xùn)練的最重要部分，在住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)期間，住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下主刀的手術(shù)要達(dá)到一定數(shù)量，種類主要包括疝修補(bǔ)術(shù)、體表腫物切除、甲狀腺手術(shù)、闌尾切除等外科基本手術(shù)。住院醫(yī)師需要非常熟悉患者病史、手術(shù)指征、手術(shù)區(qū)域的解剖、手術(shù)可能遇到的情況、手術(shù)并發(fā)癥等，手術(shù)前上級(jí)醫(yī)生必須從這些方面考核住院醫(yī)師，住院醫(yī)師手術(shù)基本功好、基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)與管理患者能力強(qiáng)是獲得主刀機(jī)會(huì)的基礎(chǔ)。鼓勵(lì)學(xué)生參加各種類型的手術(shù)，要求其參加過(guò)的手術(shù)均獨(dú)立書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，可能的話要求學(xué)生多畫(huà)插圖，一方面可以考察其對(duì)手術(shù)的理解，另一方面督促學(xué)生學(xué)習(xí)解剖、手術(shù)步驟等，導(dǎo)師應(yīng)該對(duì)其手術(shù)記錄認(rèn)真修改及講解[6]。

在以上臨床技能培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，還要注重學(xué)生科研能力的訓(xùn)練，臨床科研結(jié)合教學(xué)查房及病例討論的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生做簡(jiǎn)短匯報(bào)與討論，教會(huì)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、收集資料、數(shù)據(jù)處理等科學(xué)研究的基本方法，培養(yǎng)臨床科研能力與分析能力。鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)，針對(duì)臨床問(wèn)題展開(kāi)討論，啟發(fā)學(xué)生臨床科研思路，設(shè)計(jì)臨床科研課題，論文內(nèi)容可為文獻(xiàn)綜述、臨床病例總結(jié)、疑難病案分析報(bào)告，也可以是直接為臨床服務(wù)的應(yīng)用研究[7]。而基礎(chǔ)科研能力是滿足“申請(qǐng)-考核制”的博士招生要求的重要組成部分，依托上海市膽道疾病研究所，組織有讀博意向的學(xué)生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)，科室定期舉辦科研講座、學(xué)術(shù)沙龍，開(kāi)設(shè)科研設(shè)計(jì)與論文寫(xiě)作課程、科研選題討論會(huì)，組織課題申報(bào)與數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理等系列學(xué)術(shù)講座。力爭(zhēng)提高學(xué)生的文章寫(xiě)作、課題設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)手能力。

3 雙導(dǎo)師在培養(yǎng)中的作用

導(dǎo)師在研究生培養(yǎng)過(guò)程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，導(dǎo)師自身角色定位、科研素質(zhì)、對(duì)研究生的指導(dǎo)模式，直接關(guān)系學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。雙導(dǎo)師是指導(dǎo)師對(duì)于有攻讀博士學(xué)位要求的臨床醫(yī)學(xué)碩士要兼顧臨床及科研兩方面的培養(yǎng)職責(zé)，可以由一人擔(dān)任，亦可兩人各司其職。在科室的統(tǒng)一安排下，制定學(xué)生培訓(xùn)、培養(yǎng)計(jì)劃；檢查、督促學(xué)生的學(xué)習(xí)、工作情況；每周與學(xué)員面談一次；輔導(dǎo)學(xué)生的專業(yè)課及專業(yè)外語(yǔ)的；定期檢查研究生的讀書(shū)筆記和文章；幫助學(xué)生確定課題并具體指導(dǎo)，定期檢查原始記錄，并對(duì)論文撰寫(xiě)進(jìn)行指導(dǎo)、修改和定稿[8]。

臨床導(dǎo)師需要經(jīng)常性選擇代表性病例作教學(xué)查房、病例討論及手術(shù)帶教，要求學(xué)生在查房前認(rèn)真準(zhǔn)備所有病歷資料，并進(jìn)行相應(yīng)疾病的學(xué)習(xí)，查房過(guò)程中有針對(duì)性的提出問(wèn)題，組織學(xué)生反復(fù)討論，務(wù)必讓學(xué)生掌握討論病例的精華。病例討論可以包括常見(jiàn)與疑難病例、術(shù)前與術(shù)后對(duì)比、治療前與治療后的對(duì)比等，引導(dǎo)學(xué)生的臨床治療思路、教會(huì)學(xué)生觀察病情變化以及選擇合適的治療方法[9]。在我們每周例行的科務(wù)會(huì)上，均安排一次有關(guān)普通外科疾病的基本知識(shí)及新進(jìn)展的小講課，內(nèi)容涉及甲狀腺和乳腺、胃腸、肝膽胰、器官移植、腹腔鏡手術(shù)等各方面，鼓勵(lì)學(xué)生自己思考提出講課內(nèi)容；而死亡病例討論和并發(fā)癥討論均由住院醫(yī)師首先發(fā)言，可以不斷提高學(xué)生對(duì)臨床疾病診斷治療的認(rèn)識(shí)及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的能力。

科研導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)研究生科研思維及科研能力的培養(yǎng)，定期與學(xué)生見(jiàn)面，指定專業(yè)經(jīng)典著作書(shū)目，輔以專題講座、討論、輔導(dǎo)、讀書(shū)報(bào)告等方式進(jìn)行，指導(dǎo)學(xué)生撰寫(xiě)文章，指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)攻讀博士學(xué)位研究領(lǐng)域的《科學(xué)研究計(jì)劃書(shū)》，檢查學(xué)生論文開(kāi)題、研究寫(xiě)作[10]。

歸根到底，在完成臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生(規(guī)培住院醫(yī)師)的培養(yǎng)要求的基礎(chǔ)上，對(duì)有攻讀博士學(xué)位意向的學(xué)生設(shè)立針對(duì)性的培養(yǎng)計(jì)劃，既要掌握良好的臨床技能，又要努力提高科研素養(yǎng)，提高科研論文寫(xiě)作及課題設(shè)計(jì)能力，為申請(qǐng)博士及進(jìn)一步的深造打下基礎(chǔ)。