劉 園,何 飛,彭云珠,吳曉娟

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650032)

臨床實(shí)習(xí)階段是著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的重要階段，也是貫徹國(guó)家教育和衛(wèi)生方針，培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和人文精神、適應(yīng)社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)人才的重要階段[1]。臨床實(shí)習(xí)考核評(píng)價(jià)是衡量和評(píng)定實(shí)習(xí)質(zhì)量和效果的具體依據(jù)，考核體系既要凸顯出醫(yī)學(xué)生的人文精神、創(chuàng)新精神、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)，也要全面考查醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床技能，制定科學(xué)、合理、全面的醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)考核評(píng)價(jià)體系是實(shí)施考核的關(guān)鍵步驟[2]。本文結(jié)合教育部、衛(wèi)健委的相關(guān)政策，落實(shí)立德樹人，切實(shí)提升醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)操能力，構(gòu)建有中國(guó)特色的臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系，提升醫(yī)學(xué)生崗位勝任能力，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐綜合能力的提升。

1 當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)的問題

全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(GMER)將醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)考核列為醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要方面[3]，但是目前，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)階段考核評(píng)價(jià)體系缺乏系統(tǒng)性，考核評(píng)價(jià)指標(biāo)寬泛籠統(tǒng)，針對(duì)性不強(qiáng)，不能更準(zhǔn)確、更全面地反映醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力；其次，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院實(shí)習(xí)生臨床考核評(píng)價(jià)存在重結(jié)果分?jǐn)?shù)、忽略過程反饋等問題，特別是在形成性考核中大多都是定性考核，重教師主觀評(píng)價(jià)，輕客觀指標(biāo)量化；在終結(jié)性考核中，重技能操作而忽視綜合素質(zhì)培養(yǎng)；最后，不少院校也在積極推行Mini-CEX、OSCE等前沿的考核評(píng)價(jià)方式，但未將Mini-CEX、DOPS、OSCE等評(píng)價(jià)方式的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行有機(jī)整合，評(píng)價(jià)方式也未與我國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)特點(diǎn)結(jié)合?？偠灾?，建立起一套更符合中國(guó)國(guó)情，能更準(zhǔn)確、更全面反映醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生綜合能力的臨床考核評(píng)價(jià)體系，是現(xiàn)階段中國(guó)教學(xué)醫(yī)院普遍的、迫切的需求。

2 構(gòu)建醫(yī)德為首位、臨床實(shí)踐綜合能力為導(dǎo)向的臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系

追求對(duì)人的終極關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的最終目的。醫(yī)德與技能在醫(yī)學(xué)教育過程中相輔相成，一個(gè)擁有高尚醫(yī)德的人，會(huì)更為刻苦的學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)技能。2018年以來，國(guó)務(wù)院相繼頒布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化教育改革全面推行素質(zhì)教育的決定》《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)大學(xué)生思想政治教育的意見》等文件，文件重申了醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的緊迫性和重要性，再次強(qiáng)調(diào)了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有高尚的醫(yī)德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)風(fēng)是醫(yī)學(xué)院校的首要任務(wù)。因此，一個(gè)合格的臨床實(shí)踐考核體系，應(yīng)將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷始終貫穿于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，將醫(yī)德的培養(yǎng)放在醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)素質(zhì)培養(yǎng)的首位。

臨床實(shí)踐綜合能力是臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系的核心內(nèi)容。目前，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院只是單純地引用Mini-CEX、DOPS以及OSCE，缺乏對(duì)三種考核方法的有機(jī)整合。Mini-CEX(迷你臨床演練評(píng)估)側(cè)重學(xué)生對(duì)于整個(gè)診療過程的規(guī)范性，DOPS(操作技能直接觀察法)側(cè)重學(xué)生臨床具體操作的規(guī)范性，OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試)側(cè)重學(xué)生的臨床思維和臨床能力，怎樣充分整合三種考核方法的優(yōu)點(diǎn)，使臨床實(shí)踐考核更加全面，是當(dāng)前教學(xué)醫(yī)院臨床技能考核體系建立的重中之重。

3 實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建-以我院為例

我院實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系主要由形成性評(píng)價(jià)(小出科考核)和終結(jié)性評(píng)價(jià)(大出科考核)組成，其中形成性評(píng)價(jià)40分，終結(jié)性評(píng)價(jià)60分，共計(jì)100分。兩種考核充分結(jié)合Mini-CEX；DOPS；OSCE等評(píng)價(jià)方式。實(shí)習(xí)生入科前先進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，Mini-CEX及DOPS評(píng)價(jià)主要體現(xiàn)在形成性評(píng)價(jià)中，OSCE考核主要體現(xiàn)在終結(jié)性評(píng)價(jià)中。以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，實(shí)習(xí)生各階段臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系見表1。

3.1 形成性評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

(1)形成性評(píng)價(jià)目的

美國(guó)教育學(xué)家布魯姆強(qiáng)調(diào)形成性評(píng)價(jià)的主要目的是在學(xué)生每個(gè)單元學(xué)習(xí)結(jié)束后，了解和掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況，使學(xué)生能夠認(rèn)識(shí)自身存在的不足并予以改正和彌補(bǔ)，進(jìn)而保證教學(xué)效果最優(yōu)化[4]。所以，應(yīng)摒棄以往教師單純以對(duì)學(xué)生的印象或表現(xiàn)而籠統(tǒng)給出一個(gè)分?jǐn)?shù)或一段評(píng)語這樣粗淺的評(píng)價(jià)形式。應(yīng)充分利用Mini-CEX、DOPS形成性評(píng)價(jià)方法的優(yōu)點(diǎn)，著重考察臨床實(shí)踐行為的規(guī)范性，充分量化各科技能操作要點(diǎn)，對(duì)學(xué)生的實(shí)踐操作全方位多層次科學(xué)評(píng)價(jià)，并及時(shí)反饋，幫助學(xué)生持續(xù)整改，實(shí)現(xiàn)以評(píng)促改，以評(píng)促發(fā)展的評(píng)價(jià)目的。同時(shí)，應(yīng)建立以醫(yī)德為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)生評(píng)價(jià)方法，加大人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)的比重，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德水平的評(píng)價(jià)目的。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生各階段臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系

(2)形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)

我院對(duì)學(xué)生形成性評(píng)價(jià)的內(nèi)容和形式進(jìn)行擴(kuò)充和更新，考核指標(biāo)包括實(shí)習(xí)表現(xiàn)、實(shí)習(xí)考勤、病歷書寫和臨床實(shí)操四部分，考核方式通過學(xué)生日常表現(xiàn)、各項(xiàng)活動(dòng)的出勤情況、Mini-CEX以及DOPS評(píng)價(jià)等?！皩?shí)習(xí)表現(xiàn)”和“實(shí)習(xí)考勤”主要反映學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)，“病歷書寫”和“臨床實(shí)操”主要反映學(xué)生臨床實(shí)踐綜合能力，見表2。

表2 形成性評(píng)價(jià)(小出科考核)體系

關(guān)于“實(shí)習(xí)表現(xiàn)”：表2“實(shí)習(xí)表現(xiàn)”評(píng)價(jià)指標(biāo)主要圍繞人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)素養(yǎng)展開評(píng)價(jià)，考核二級(jí)指標(biāo)下面又進(jìn)一步細(xì)分到三級(jí)指標(biāo)，“臨床實(shí)操”中的Mini-CEX及DOPS考核評(píng)估表也涵蓋了醫(yī)德方面相關(guān)內(nèi)容，如病人隱私保護(hù)、醫(yī)患溝通技能、人文關(guān)懷等，總之醫(yī)德教育貫穿了整個(gè)實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)過程，整個(gè)醫(yī)德教育評(píng)價(jià)體系在學(xué)生教育中起到了一定的激勵(lì)和鞭撻作用。

關(guān)于“實(shí)習(xí)考勤”：考勤紀(jì)律同樣也反映了一個(gè)學(xué)生是否具有較高的職業(yè)素養(yǎng)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。實(shí)習(xí)生從學(xué)校走進(jìn)醫(yī)院，需要轉(zhuǎn)變以往在校等待教師上課的習(xí)慣思維，要主動(dòng)參加各科室的教學(xué)查房、病案討論、手術(shù)觀摩以及其他學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，而且我國(guó)醫(yī)院普遍實(shí)習(xí)生人數(shù)較多，不少學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)之后出現(xiàn)精神松懈，自由散漫，失去方向，所以結(jié)合現(xiàn)狀，嚴(yán)肅工作紀(jì)律、嚴(yán)格考勤制度是保證實(shí)習(xí)質(zhì)量及督促實(shí)習(xí)任務(wù)圓滿完成的重要手段，也是養(yǎng)成醫(yī)學(xué)生良好的工作作風(fēng)和職業(yè)道德的重要方式。

關(guān)于“病歷書寫”：首先，病歷書寫同樣也是驗(yàn)證了醫(yī)德，“天書病歷”給病人帶來了極大的不便與不尊重，也寫歪了“醫(yī)德”二字，規(guī)范病歷書寫是當(dāng)下臨床實(shí)習(xí)生一個(gè)重要的任務(wù)；其次，病歷是記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展過程和病情轉(zhuǎn)歸的重要文件，手寫病歷仍然是臨床醫(yī)學(xué)生的基本功，杜絕病歷的質(zhì)量缺陷和書寫缺陷，以提高將來從醫(yī)的崗位勝任能力。我院要求實(shí)習(xí)生每出一個(gè)小科室前都需上交一份大病歷，需由帶教教師批閱完成。

關(guān)于“臨床實(shí)操”：Mini-CEX和DOPS能夠彌補(bǔ)實(shí)習(xí)生形成性評(píng)價(jià)中操作技能方面的空白，兩者有機(jī)結(jié)合，能夠發(fā)揮培養(yǎng)臨床診療的規(guī)范性和技能操作能力的嫻熟性。多方研究表明，Mini-CEX和DOPS應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育取得良好的效果。MIN-CEX和DOPS考核直接觀察學(xué)生診療過程中的規(guī)范性，注重醫(yī)生與患者之間的交流，能較好反映學(xué)生的人文關(guān)懷，操作結(jié)束后直接對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行打分并給予建設(shè)性的意見[5]，及時(shí)、有效地對(duì)學(xué)生在臨床技能實(shí)踐過程中出現(xiàn)的問題和優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行反饋，促成醫(yī)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的培養(yǎng)[6]。MIN-CEX及DOPS考核時(shí)間分別是入科后第一周和出科前一周，共計(jì)4次，以符合發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)反饋、持續(xù)整改的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)學(xué)生的臨床技能考核形成一個(gè)閉環(huán)，不僅強(qiáng)化了操作技能技術(shù)的掌握，還充分體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)、人文關(guān)懷的強(qiáng)化、溝通方式的優(yōu)化等[7]。

3.2 終結(jié)性評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

(1)終結(jié)性評(píng)價(jià)目的

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)考核不但強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的考察，更重要的是面對(duì)實(shí)際情況時(shí)如何有效發(fā)揮所掌握的醫(yī)學(xué)核心技能，如面對(duì)突發(fā)疾病時(shí)如何選擇最合理的施救方式，臨床治療時(shí)的指揮能力與整體把控能力等，與患者的共情能力、溝通能力。所以O(shè)SCE考核應(yīng)運(yùn)而生，它是一種以新型情景模擬為基礎(chǔ)的多站式考核[8]，借助標(biāo)準(zhǔn)化病人或者模型作為依據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)實(shí)習(xí)生在臨床知識(shí)、技能以及思維等方面綜合能力的訓(xùn)練與考核[9]。

(2)終結(jié)性評(píng)價(jià)指標(biāo)

作為一種比較成熟的終結(jié)性評(píng)價(jià)方法，OSCE以測(cè)量學(xué)生綜合能力為原則，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試形式。我院OSCE考核分為內(nèi)、外、婦兒、綜合考核站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)由醫(yī)院制定統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同樣也應(yīng)當(dāng)以醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和臨床實(shí)踐綜合能力為核心建構(gòu)。在考核過程中注重以病人為中心、與實(shí)踐相聯(lián)系的思想，將人文素質(zhì)的培養(yǎng)與醫(yī)療實(shí)踐整合為一體[3]。重在臨床實(shí)際能力的考核。考試項(xiàng)目并與執(zhí)醫(yī)考試內(nèi)容接軌，我院終結(jié)性考核評(píng)價(jià)體系見表3。

表3 終結(jié)性評(píng)價(jià)(大出科考核)體系

我院OSCE考核在實(shí)踐中不斷得到優(yōu)化，逐步形成以師生雙向反饋為核心，以學(xué)生能力與素質(zhì)全面發(fā)展為目標(biāo)的評(píng)價(jià)思想，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)過程中的PDCA(Plan-Do-Check-Action)，也就是學(xué)習(xí)目標(biāo)-OSCE考核-結(jié)果反饋-持續(xù)改進(jìn)。在每一輪的考試結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)出每站的平均分，及格率、優(yōu)秀率等，及時(shí)反饋、總結(jié)、分析考核過程中出現(xiàn)的問題，最終形成考試分析小結(jié)，及時(shí)反饋給教師和學(xué)生，教師及時(shí)地發(fā)現(xiàn)自己帶教方面的問題和培訓(xùn)過程中的不足，從而及時(shí)改善，學(xué)生可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)的薄弱項(xiàng)，從而在今后的臨床實(shí)踐中有針對(duì)性地加以改進(jìn)，做到臨床實(shí)踐能力的真正提升。

4 結(jié)語

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生培養(yǎng)是一個(gè)系統(tǒng)工程，如何診斷實(shí)踐能力、評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果決定著實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)質(zhì)量。新的時(shí)代背景下，構(gòu)建臨床實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系，應(yīng)以提升醫(yī)學(xué)生人文關(guān)懷和醫(yī)風(fēng)醫(yī)德為宗旨，以培養(yǎng)臨床實(shí)踐綜合能力為原則、以如何及時(shí)反饋持續(xù)改進(jìn)為核心，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生崗位勝任能力的提升為目標(biāo)，全面反映醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)及臨床實(shí)踐技能等綜合能力。接下來，還需根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不斷細(xì)化、更新各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，在實(shí)踐中不斷完善臨床實(shí)踐考核體系，并結(jié)合現(xiàn)代教育成果中最為先進(jìn)的理念，引進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)等高新技術(shù)，將臨床實(shí)踐考核體系延伸到教學(xué)時(shí)間以外。