王雪梅,祝靜莉,龐云清,王 靜,楊 璐

(蘭州大學口腔醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000)

我國現(xiàn)有高等醫(yī)學教育體制下，臨床醫(yī)學發(fā)展中的專業(yè)過度細化、專科過度細化和醫(yī)學知識碎片化趨勢導致教學主體的整合醫(yī)學教育能力不足，現(xiàn)實實習教學管理難度大，最終導致醫(yī)學本科生在實習階段接受的教育系統(tǒng)性和整體性明顯不足，很難構(gòu)筑寬泛而堅實的基礎知識，獲得多樣而過硬的基本技能[1]。近年來，由于國內(nèi)口腔醫(yī)療行業(yè)的迅速發(fā)展，專業(yè)操作性強、器材種類繁多、護士配合達不到四手操作等，對口腔醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)院感染管理已引起了行業(yè)內(nèi)高度的重視[2]。目前四手操作技術(shù)已經(jīng)逐漸在國內(nèi)口腔?？漆t(yī)院和高端民營口腔醫(yī)院臨床推廣應用，在口腔醫(yī)院感染預防中起到了重要作用[3-4]。四手操作技術(shù)已得到世界衛(wèi)生組織(WHO)的認可，這一口腔專科臨床操作配合技術(shù)已經(jīng)由世界健康社會科學學會向全球?qū)？仆茝V[5]。由于專業(yè)設置的要求，口腔醫(yī)學生的臨床實踐操作技能是重中之重，學生有較多的臨床的見、實習課程，而醫(yī)院運行中的管理對學生來說很陌生，如果學生尚未掌握相關(guān)的院感知識及防護技能即進入臨床，對醫(yī)院、對個人都勢必成為安全隱患[6]。

四手操作技術(shù)是指在口腔治療的過程中，醫(yī)生和醫(yī)生助手或護士采取舒適的坐姿，配合患者采取放松的仰臥位，醫(yī)護(助手)雙人四手或六手，平穩(wěn)地傳遞所用器械和材料，高效地完成治療操作[7]。醫(yī)護四手操作技術(shù)是目前我國口腔臨床積極推行的操作配合技術(shù)，能夠有效提高口腔臨床工作效率，提高口腔臨床感染控制水平?？谇婚T診診療操作中某些牙科器械(如高速手機，潔牙機)的使用不可避免地會產(chǎn)生大量血液、體液噴濺，從而導致病原菌在診療環(huán)境中通過空氣或器械傳播[8]?？谇婚T診對患者攜帶傳染性病原體情況一般不做篩查、不知情，醫(yī)護人員和患者暴露于病原體的危險性很大，極有可能會發(fā)生感染[9]。

我院牙周病學課程實踐教學課程課時18學時， 采用人民衛(wèi)生出版社教程和教學大綱。在有關(guān)文獻資料中，我國口腔專業(yè)基本按照教育部牙周病學教學大綱安排了理論課內(nèi)容，課時總數(shù)20學時以內(nèi)的院校，課程內(nèi)容安排比較緊張[10]。我國現(xiàn)有高等醫(yī)學教育體制下，臨床醫(yī)學發(fā)展中的專業(yè)過度細化、?？七^度細化和醫(yī)學知識碎片化趨勢導致臨床實習教學存在系統(tǒng)性和整體性不足等問題，整合醫(yī)學教育是較理想的解決對策[11]。在牙周病學課程總學時調(diào)整難度大的情況下，我們對課程內(nèi)容進行梳理，從知識難度、實用性、重要性等多方面評估后，對實踐教學內(nèi)容與臨床醫(yī)院感染控制管理進行了整合，添加了醫(yī)護四手操作課程，以培養(yǎng)學生在臨床工作中做好醫(yī)院感染控制的理念。

1 方法

1.1 分組

我院2015級、2016級口腔專業(yè)本科生每級80人，共160人。在實習課程中，每級分為8組，每組10人。我們隨機抽簽安排四手操作組(A)4組和非四手操作組(B)4組。兩個年級80人參加四手操作組，80人參加非四手操作組，對于四手操作組(A組)課堂培訓了醫(yī)護四手操作配合，標準預防，手衛(wèi)生，《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范(2016)》，醫(yī)療廢物的處理等理論知識。要求在18課時的操作過程中，參加四手操作組的學生兩人一組，按照臨床四手操作規(guī)范學習兩人四手操作配合操作，而非四手操作組(B組)則不講授上述知識，學生一人單獨操作。在課程結(jié)束時對兩組共160名學生進行以下幾方面醫(yī)院感控知識問卷調(diào)查：四手操作知識、標準預防知識、手衛(wèi)生知識、針刺傷、牙周刮治器械的危險度分類和術(shù)后處理，綜合治療臺使用后的消毒、醫(yī)用廢棄物的處理、口腔器械消毒滅菌處理、醫(yī)院感染等9個方面。

1.2 統(tǒng)計學處理

使用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)處理與分析，采用χ2檢驗對A組，B組學生四手操作與醫(yī)院感控知識知曉情況進行統(tǒng)計分析，當P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2015級和2016級學生在經(jīng)過四手操作分組培訓后，A、B兩組在問卷設置的醫(yī)院感染控制指標的9個方面，χ2和P(P< 0.001) 差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

3 討論

3.1 對口腔器械消毒滅菌的意義和常用器械危險度區(qū)分的知曉

近十年，新的技術(shù)和伴隨的新的設備、器械、材料不斷進入，口腔?？漆t(yī)院感控存在專業(yè)性強、理念更新快的特點，在口腔醫(yī)院感染控制的重點檢測風險點口腔常用器械危險度區(qū)分，在傳染源、傳播途徑中口腔器械是重中之重，是主要的傳染源和傳播媒介，因此，2016 年國家衛(wèi)生健康委頒布了《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，對口腔器械的處理進行了嚴格的區(qū)分和要求，口腔醫(yī)學生掌握這個規(guī)范，對臨床工作很有意義。但是總體來說對口腔醫(yī)學生、實習生的醫(yī)院感控知識的培訓很薄弱。實習學生，規(guī)培生感染防控意識薄弱，標準預防不到位，就會增加醫(yī)院感染的風險，對于患者就診安全、醫(yī)院感染防控很不利[12]。從我們的統(tǒng)計分析可以看出沒有經(jīng)過培訓的學生對于口腔器械的危險度區(qū)分完全不知道，對口腔器械消毒滅菌的意義也有近一半學生不知道，甚至有學生以為用過的器械可以擦擦再用。而培訓過的學生對這兩項很清楚，在臨床工作中積極配合科室處理器械。

表1 A、B兩組學生醫(yī)院四手操作與感控知識知曉率(%)

3.2 對醫(yī)院感染和標準預防含義的知曉

口腔感染因素主要來源于以下幾個方面： 醫(yī)患近距離接觸、患者口腔分泌物唾液或血液飛濺，使用過的口腔醫(yī)療器械和設備容易附著致病微生物、高速手機或潔牙機工作時產(chǎn)生氣溶膠，這些氣霧凝膠和飛沫，顆粒大小均<50μm,在口周90cm范圍內(nèi)密集污染,沾染在診室綜合治療臺、牙科小設備、電腦、醫(yī)護人員工作服的表面，成為口腔診療環(huán)境中潛在的感染因素，甚至隨著醫(yī)護人員的走動被帶到其他潔凈區(qū)域。口腔醫(yī)護人員作為易感人群，加強感染傳播途徑的檢測，加強對易感人群的保護及交叉感染的預防[13-14]，是日常工作的重點。

在學生四手操作組的學習培訓中，我們針對醫(yī)院感染的來源，重點學習培訓了標準預防，所有80名學生都掌握了標準預防的概念，意識到在操作過程中醫(yī)護要實施標準預防，并在治療后要對治療環(huán)境進行擦洗、消毒處理。進行口腔診療操作時 ,常規(guī)穿戴工作服、口罩、帽子、手套和護目鏡[15]。而沒有經(jīng)過四手操作培訓的學生，對治療環(huán)境的污染不知道，甚至會在治療環(huán)境放置個人生活用品，如口杯，食品。只有20名學生在診療時會戴口罩，帽子，經(jīng)常忘記戴手套、護目鏡。

3.3 對針刺傷的知曉和處理

口腔操作時容易發(fā)生銳器刺傷，如果是攜帶病原體的患者使用過的器械，可直接引起醫(yī)護人員感染的發(fā)生。針刺傷是在醫(yī)療行為中發(fā)生概率較高的不良事件。口腔治療過程中，尖銳小器械多、使用頻繁，有可能發(fā)生銳器傷害。尖銳器械對工作人員的刺傷，是引起工作人員感染血源性疾病、職業(yè)暴露的最主要，也是危險性最高的途徑。通過對學生銳刺傷的培訓，使得學生掌握了正確的注射器單手回帽操作和注射器銷毀知識，針刺傷的危害和預防。從調(diào)查中我們了解到?jīng)]有參加四手培訓組的學生對針刺傷的知曉率極低，僅有11.25%，對針刺傷的處理也不清楚，對針刺傷的危害沒有預防知識，注射器都習慣性的雙手回帽。

3.4 對手衛(wèi)生的知曉

手衛(wèi)生是醫(yī)院感控的重點內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)務人員的手或手套將病原體傳播至易感宿主 ,這是最常見的傳播方式之一[14]。治療過程對醫(yī)護人員手的污染，被污染而未消毒的印模、模型,口腔X線攝片，都會與患者口腔黏膜、唾液、血液發(fā)生接觸,再通過醫(yī)護人員的手傳播到其他患者和醫(yī)院的公共環(huán)境，如電腦、綜合治療臺、門把手、候診區(qū)域等，可能引起交叉感染。參加四手操作培訓組的學生通過學習培訓，充分重視臨床工作中手衛(wèi)生的重要性，掌握手衛(wèi)生的五個關(guān)鍵時刻，兩前三后：接觸患者前，清潔無菌操作前，接觸患者后，接觸患者血液體液后，接觸患者周圍環(huán)境后。而沒有培訓學習的學生手衛(wèi)生知識缺乏，理念淡薄，在治療后不洗手，不摘手套隨手取物品現(xiàn)象，戴手套到處走動現(xiàn)象很多。

3.5 對綜合治療臺治療前后處理的知曉

從學生的調(diào)查問卷分析可以看出，參加四手操作培訓的學生對口腔醫(yī)院感控的風險點知識掌握良好，而未參加四手操作培訓的學生對感控知識知之甚少，在治療后綜合治療臺的處理方面的知識為零。參加四手操作培訓的學生能夠配合護士在治療前鋪隔離膜，在治療后取隔離膜，擦洗綜合治療臺，沖洗管路，消毒。而沒有參加培訓學習的學生不知道在治療過程中綜合治療臺是被污染的，認為不需要消毒處理。

3.6 對醫(yī)療廢棄物分開處置必要性的知曉

實習診室內(nèi)醫(yī)療廢棄物的處置一直是科室感染控制的重點和難點。通過培訓學習的學生能夠很清晰地把生活垃圾、普通醫(yī)療廢棄物和銳器分類放置。而沒有培訓的學生絕大部分分不清楚怎么分類，還有學生認為沒有必要分類放置，一天工作結(jié)束后垃圾桶內(nèi)全是混在一起的拋棄物。

3.7 對四手操作對于醫(yī)院感染控制意義的知曉

盡管現(xiàn)在許多口腔醫(yī)院在推行四手操作，并強調(diào)四手操作在醫(yī)院感控工作中的重要性，但是學生對四手操作的概念和操作知之甚少。從感染控制的角度，四手護士協(xié)調(diào)、配合醫(yī)生的操作，傳遞和取用器械、材料，醫(yī)師的手在治療過程中不會接觸到治療區(qū)域以外的任何地方，有效地避免了醫(yī)生的手污染口腔以外的區(qū)域，避免了環(huán)境污染，同時也有效地避免了環(huán)境對患者口腔的污染。四手配合護士及時使用強、弱吸，吸去治療產(chǎn)生的含有細菌的水霧、碎屑及唾液等，保持治療過程中手術(shù)野的清晰，有效地減少氣霧溶膠對空氣和環(huán)境的污染。在器械傳遞過程中，隨時擦去器械上的污漬、血漬，對器械進行保濕、預處理，有效地減少了器械后期污物處理的不便。同時四手護士對口腔根管治療小器械、手術(shù)刀片、縫合針等銳器，按照治療所需取用、傳遞、按治療順序擺放和傳遞，可減少醫(yī)護雙方銳器刺傷的發(fā)生率，最大可能的降低感染發(fā)生的風險。

經(jīng)過四手操作培訓學習的學生全部掌握了感染控制的理念，涵蓋醫(yī)生手衛(wèi)生、臨床交叉感染控制、職業(yè)防護等醫(yī)院感控要點，而其中在口腔?？谱钪匾目谇黄餍滴ｋU度分類、消毒滅菌知識，對于保障口腔門診診療安全、防范口腔門診感染的發(fā)生有非常重要的意義，在以后的職業(yè)工作中牢固樹立感染控制的理念。而沒有培訓學習的學生對口腔感控知識的掌握很少，在工作中缺乏感控知識，對四手操作的意義知道的也很少，所以，從醫(yī)學生開始進行醫(yī)院感染控制知識的學習和培訓，能夠有效地避免醫(yī)院感控事件的發(fā)生。

4 結(jié)語

口腔醫(yī)學生、臨床見習生、規(guī)培生是口腔醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的重要組成部分，只有具備正確的醫(yī)院感染控制理念，才能在未來的臨床工作中實施正確的?？聘腥究刂撇僮?。2020年的新型冠狀病毒疫情讓我們看到，醫(yī)院感染控制在口腔?？频闹匾?，從我們的研究發(fā)現(xiàn)，口腔專業(yè)學生的四手操作培訓能夠有效地培養(yǎng)學生的感控意識，從而降低口腔專業(yè)臨床感染控制事件的發(fā)生。我們應該不斷完善醫(yī)學教育評價體系，除了醫(yī)學相關(guān)專業(yè)知識的教育和評估之外，在臨床醫(yī)學教學實踐中加入與醫(yī)院運行相關(guān)的課程，對于完善我國的口腔醫(yī)學教育體系也是非常必要的。