何 娜，熊詠民

(西安交通大學(xué)：A.公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061；B.第二附屬醫(yī)院眼科，陜西 西安 710004)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetrc retrnopathy， DR)是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是致盲的主要原因之一。我國糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)諠u增多，患病率達(dá)44%到51.3%，已成為防盲的重要課題。糖尿病患者因糖代謝障礙導(dǎo)致全身各處組織器官的微血管發(fā)生病變。糖尿病患者血液成分的改變也會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致視網(wǎng)膜屏障受損，同時(shí)高血糖能消弱機(jī)體的防御反應(yīng)，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞活化而致微血管收縮，血流淤滯。從而造成組織缺氧和器官功能受損，進(jìn)一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變，手術(shù)的感染機(jī)率增加，影響手術(shù)傷口的愈合。因此術(shù)前血糖控制直接影響到術(shù)后的康復(fù)。對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)前患者極為重要。而健康教育是糖尿病現(xiàn)代綜合療法的基礎(chǔ)，它在減輕患者病痛，提高患者生存質(zhì)量、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及協(xié)助患者重返社會(huì)中具有重要意義[1]。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

兩組糖尿病患者均用臨床常規(guī)藥物治療，但實(shí)施不同的健康教育方式[2]。我科2013年1月到12月收治的72例糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為對(duì)照組(普通健康教育組)和干預(yù)組(個(gè)體互動(dòng)式教育組)。兩組患者的平均年齡是25～72歲，一型糖尿病5人，二型糖尿病67人，口服降糖藥15人，胰島素注射57人，視網(wǎng)膜病變單純型25人，增值型47人，有合并玻璃體出血18人，有眼底新生血管18人，均需進(jìn)行手術(shù)治療。兩組患者的年齡、性別、文化程度、工作性質(zhì)、病情的進(jìn)展程度、認(rèn)知等方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05具有可比性)。

1.2 健康教育方法

對(duì)照組：糖尿病互聯(lián)小組人員采用的半月一次的集中講授。內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)方式、藥物使用、飲食結(jié)構(gòu)，血糖監(jiān)測(cè)、胰島素的使用、并發(fā)癥的預(yù)防及處理。每次50分鐘。每月進(jìn)行一次隨訪，進(jìn)行8次隨訪后統(tǒng)計(jì)患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況、調(diào)查患者的滿意度。個(gè)體互動(dòng)式健康教育由糖尿病互聯(lián)小組成員針對(duì)術(shù)前糖尿病患者血糖控制的影響因素，從如何吃飯、如何運(yùn)動(dòng)、鍛煉的內(nèi)容以及生活方式：如是否吸煙、喝酒、長(zhǎng)時(shí)間閱讀、熬夜。夜間身體上的感受，找出每個(gè)人存在的問題以及患者存在的疑惑問題，進(jìn)行一對(duì)一的逐一解答。

飲食治療：飲食治療是糖尿病患者一切治療的基礎(chǔ)，適用于各型糖尿病患者，需要患者嚴(yán)格地、持之以恒地執(zhí)行。雖然大部分患者對(duì)飲食控制比較重視，但因?yàn)槿狈︼嬍持委煹南嚓P(guān)知識(shí)，因此在飲食治療過程中經(jīng)常采取錯(cuò)誤的方法[3]。研究顯示,糖尿病患者在飲食治療方面的依從性較差，將導(dǎo)致患者血糖控制不理想,并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率增加，從而嚴(yán)重影響患者的治療效果[4]。因此，解決糖尿病患者的飲食治療依從性一直是研究的重點(diǎn)問題[5]。在詢問完患者飲食情況后，結(jié)合患者的生化指標(biāo)，飲食愛好及全身合并癥情況給予健康食譜。根據(jù)理想體重、勞動(dòng)強(qiáng)度，然后算出食物的交換份數(shù)。再根據(jù)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)所占總熱量的合理比例，計(jì)算出三種營養(yǎng)物質(zhì)的實(shí)際用量。如總熱量需要20份，谷薯類占11.5份，蔬果類占1份，肉蛋類3.5份，乳類2份，油脂類2份。然后算出早中晚各需要多少份。早中晚分配比例是：1/5∶2/5∶3/5，或者是：1/3∶1/3∶1/3?；颊呖梢哉f出自己喜好的食物然后進(jìn)行搭配，可拿起患者易懂的直徑10厘米、深5厘米標(biāo)準(zhǔn)碗，可盛熟米飯2兩，直徑為15.24厘米的盤子放蔬菜、主食、肉類體積是2∶1∶1。形象的將一張撲克牌大小來比喻每天所攝肉類食物的量，可以吃一個(gè)網(wǎng)球大小的蘋果和梨，糾正患者的不良習(xí)慣，將紅燒、煎、油炸等烹飪方式改為燉、清蒸、燴、涼拌、煮、煲。每日限鹽量為礦泉水瓶蓋一瓶蓋。約為6克，因?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變，切記辣椒、生蔥、生蒜。

運(yùn)動(dòng)治療：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善胰島素的敏感性、骨骼肌的功能、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝。根據(jù)患者個(gè)人時(shí)間、社會(huì)家庭、經(jīng)濟(jì)諸方面所具備的條件和存在的障礙，選擇合適的運(yùn)動(dòng)。糖尿病、眼病患者可選擇身體移動(dòng)相對(duì)較小的運(yùn)動(dòng)方式。如氣功、太極拳、廣播體操等。這樣提高因視力所帶來的隱患。進(jìn)行互動(dòng)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)增值性視網(wǎng)膜病變的患者如喜歡游泳因及時(shí)給予糾正。因?yàn)樵鲋敌砸暰W(wǎng)膜病變的患者不宜從事富氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、跳躍運(yùn)動(dòng)和憋氣動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)。有些患者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是否時(shí)間越長(zhǎng)越好，吃多了多運(yùn)動(dòng)一會(huì)，針對(duì)這些誤區(qū)，我們告訴患者運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度為微微出汗但不大汗淋漓，不能唱歌但是可以說話。簡(jiǎn)單的可以概括為1357法，即每周至少運(yùn)動(dòng)5次，每次不少于30分鐘，運(yùn)動(dòng)時(shí)最大的心率為170減去自己的年齡。

低血糖的處理：當(dāng)發(fā)生低血糖時(shí)，可造成細(xì)胞的損害，葡萄糖進(jìn)入腦組織極易傷害腦組織。如昏迷6小時(shí)以上，將會(huì)使腦細(xì)胞代謝障礙，導(dǎo)致不可逆的腦損傷甚至生命危險(xiǎn)。低血糖常發(fā)生在夜間和大量運(yùn)動(dòng)后，詢問患者夜間是否有心慌、氣短、出汗、饑餓、頭疼、情緒不穩(wěn)、四肢無力。我們配置15～20克的糖類食品，測(cè)完血糖后立即口服。

心理護(hù)理：糖尿病患者容易產(chǎn)生各種心理問題。糖尿病作為一種需要患者終生控制的疾病，其一些治療措施會(huì)引起患者情緒出現(xiàn)波動(dòng)，如飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療及反復(fù)的血糖自我監(jiān)測(cè)，常使患者自發(fā)活動(dòng)的欲望受到壓抑；血糖控制不佳、并發(fā)癥的出現(xiàn)及加重、醫(yī)療費(fèi)用增加使患者的心理負(fù)擔(dān)加重[6]。因此，我們應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定的人，逐一進(jìn)行心理疏導(dǎo)，傾聽患者訴說，評(píng)估患者的需要，如愛與歸屬感的缺乏時(shí)，主動(dòng)調(diào)節(jié)患者與家屬之間的關(guān)系，讓其得到歸屬感和認(rèn)同感。組織同種疾病患者之間的交流，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

生活指導(dǎo)：在互動(dòng)式的環(huán)節(jié)中如發(fā)現(xiàn)患者吸煙、喝酒，指導(dǎo)患者戒煙、戒酒。吸煙是糖尿病的危險(xiǎn)因素。吸煙導(dǎo)致促血管生長(zhǎng)因子和抑制血管生長(zhǎng)因子比例失衡，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致糖尿病病變的發(fā)展。飲酒產(chǎn)生高熱量，空腹飲酒還會(huì)產(chǎn)生低血糖，長(zhǎng)期飲酒對(duì)肝細(xì)胞損害會(huì)降低脂肪在體內(nèi)的消耗。要多飲水，每日不宜少于2 000mL。不要熬夜、長(zhǎng)時(shí)間閱讀。暗室停留太久會(huì)誘發(fā)青光眼。

血糖自我檢測(cè)及藥物治療、胰島素注射方法現(xiàn)場(chǎng)觀看患者檢測(cè)血糖方法、胰島素注射步驟，指導(dǎo)注射部位、發(fā)現(xiàn)用碘伏消毒時(shí)及時(shí)糾正，應(yīng)改為酒精。詢問患者胰島素的保存方法，口服降糖藥的服用方法，發(fā)現(xiàn)不合理的給予指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)施個(gè)體互動(dòng)式健康教育后觀察組的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白(表1)、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率(表2)、患者滿意度(表3)。

表1 干預(yù)前后患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白比較

表2 干預(yù)前后患者的糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率比較

表3 干預(yù)前后患者的滿意度比較

3 討論

通過個(gè)體互動(dòng)式健康教育使患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白降低，患者滿意度、糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率有所提高。相較對(duì)照組的集體式授課更具有針對(duì)性，靈活性、經(jīng)濟(jì)性。集體授課形式時(shí)間有限制、很多患者因?yàn)樽≡簷z查、手術(shù)等事不能參加。而個(gè)體互動(dòng)式則可選擇在患者方便的任意時(shí)間，如早上和下午查房時(shí)，患者有時(shí)間提出疑問。且集體授課在互動(dòng)上也不如個(gè)體式積極、自如。

干預(yù)組的個(gè)體互動(dòng)式健康教育主要從患者的飲食，運(yùn)動(dòng)，心理，藥物，生活的指導(dǎo)，及血糖監(jiān)測(cè)與低血糖的處理等做個(gè)體化的護(hù)理與指導(dǎo)，使患者對(duì)自身疾病有所了解，并且能夠做到自我約束和調(diào)節(jié)，在飲食上能夠計(jì)算飲食熱量，自己搭配所喜好的飲食。改變傳統(tǒng)的錯(cuò)誤飲食習(xí)慣，清楚地掌握飲食種類、數(shù)量及食物交換分量法，有利于長(zhǎng)期飲食習(xí)慣的形成。同時(shí)拿出標(biāo)準(zhǔn)餐具用礦泉水瓶蓋、撲克牌、兵乓球來比喻肉、鹽及水果的含量，形象易于記憶。

互動(dòng)式模式可以直接評(píng)估患者的機(jī)體狀況及了解者的心理狀態(tài)，結(jié)合患者的具體情況，與患者一起制定有針對(duì)性的健康生活計(jì)劃表，科學(xué)指導(dǎo)及規(guī)劃患者的生活習(xí)慣，及時(shí)耐心給予有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)及答疑解惑，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，讓其積極參加各種社交活動(dòng)，保持平穩(wěn)情緒和心態(tài)；進(jìn)而更好地配合治療和護(hù)理。

因此，個(gè)體化的互動(dòng)模式健康教育可以加深和患者之間的感情，減少醫(yī)患矛盾，增加了患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)和戰(zhàn)勝疾病的信心，改善了生活習(xí)慣，有效的抑制和治療患者病癥，提高患者的滿意度及患者的生活質(zhì)量。