崔鎮(zhèn)海，金美英，李宗洋，趙文海

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130012）

寰樞椎半脫位自1907 年Corner 首先報(bào)道以來，對于其診斷尚未統(tǒng)一[1-2]。寰樞椎半脫位在骨科及脊柱外科領(lǐng)域較常見，臨床上的典型癥狀主要有頸項(xiàng)部疼痛、活動受限、斜頸、眩暈、耳鳴等癥狀。本次病例分析旨在分析在臨床上并不常見的與寰樞椎半脫位相關(guān)的2 例，1 例為神經(jīng)性高血壓，1 例為咽部異物感。

1 病例資料

1.1 病例一 徐某，女性，53 歲，以“頸部疼痛伴頭暈10 天”為主訴入院?；颊咦允?0 天前因勞累后出現(xiàn)頸項(xiàng)部的疼痛，勞累后加劇，伴有頭暈、頭痛，在家連續(xù)三天每天晨起測量血壓分別為165/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）、168/90 mm Hg、165/100 mm Hg，自行口服降壓藥物（苯磺酸左旋氨氯地平片）后頭暈、頭痛癥狀有所緩解，但停藥后癥狀反復(fù)，為進(jìn)一步明確診治，經(jīng)門診醫(yī)師詳細(xì)查體及鑒別診斷后以“寰樞椎半脫位”收住入院?；颊呒韧裾J(rèn)高血壓病史。查體示：頸項(xiàng)部肌肉緊張，生理曲度變直，頸椎活動度：前屈30°，后伸30°，左側(cè)屈30°，右側(cè)屈25°，左側(cè)旋35°，右側(cè)旋30°。C2～C5 棘突和棘突旁開1 cm 位置觸壓痛（+），寰椎橫突處觸壓痛左（+），右（-），Eaton 試驗(yàn)：左（-），右（-），壓頂試驗(yàn)（+），Hoffmann 征：左（+），右（-），Babinski 征（-），四肢肌力未見明顯異常，肌張力未見明顯異常，皮膚感覺未見異常，余未見明顯異常。自帶X 線開口位示：寰樞椎骨質(zhì)未見明顯異常，樞椎齒狀突與寰椎左右側(cè)塊距離不對稱，左側(cè)間隙大于右側(cè)，左側(cè)側(cè)塊相對向后移位。

1.2 病例二 王某，女性，55歲，以“頸部疼痛3個(gè)月，加重9 天”為主訴入院?；颊咦允? 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部痛，勞累后加劇，期間休息后癥狀有所緩解，但勞累后癥狀易反復(fù)，1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院耳鼻喉科行喉鏡檢查后未見明顯異常，故未予特殊處置，9 天前上述癥狀無明顯誘因加重，咽部異物感明顯，吞咽困難，為進(jìn)一步明確診治，經(jīng)門診醫(yī)師詳細(xì)查體及鑒別診斷后以“寰樞椎半脫位”收住入院。病史，查體示：頸部肌肉緊張，生理曲度變直，頸椎活動度：前屈30°，后伸30°，左側(cè)屈25°，右側(cè)屈30°，左側(cè)旋30°，右側(cè)旋35°，C2～C6棘突及棘突旁開1 cm位置壓痛（+），寰椎橫突壓觸痛左（-），右（+），Eaton 試驗(yàn)：左（-），右（-），壓頂試驗(yàn)（-），雙側(cè)Hoffmann 征：左（-），右（-），雙側(cè)Babinski 征（-），四肢肌力未見明顯異常，肌張力未見異常，左上肢皮膚感覺稍減弱，其余未見明顯異常。自帶X 線開口位示：寰樞椎骨質(zhì)未見明顯異常，樞椎齒狀突與寰椎左右側(cè)塊距離不對稱，左側(cè)間隙小于右側(cè)，右側(cè)側(cè)塊相對向后移位。

2 治療方式、方法

2.1 松解 患者取俯臥位，醫(yī)者于患者后枕部、頸部及頸肩部采用?法、拿法及點(diǎn)法，由淺至深、由中間到兩側(cè)放松頭夾肌、胸鎖乳突肌與斜方肌等緊張的肌肉，重點(diǎn)點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府、肩井等穴位，共同達(dá)到舒筋通絡(luò)的作用，以松解局部痙攣的軟組織，使得頸部緊張的肌肉充分方放松。松解時(shí)長約為10 min。

2.2 復(fù)位 以患者齒突向左側(cè)偏移為例，患者取仰臥位，頭部旋轉(zhuǎn)35°～45°，醫(yī)者左手置于患者枕部下方并將其托住，以右手第二掌指關(guān)節(jié)頂住偏歪的寰椎橫突，后用瞬間迅速推沖力，向前、向左做一個(gè)有控制的、增大幅度 0°～5°、瞬間的旋轉(zhuǎn)推動，在旋轉(zhuǎn)過程中可聽到“咔噠”聲，患者疼痛癥狀減輕，頭頸部活動受限癥狀減輕，即表示整復(fù)成功。

3 討論

3.1 神經(jīng)性高血壓的典型癥狀 神經(jīng)性高血壓是指由患者個(gè)人因素影響神經(jīng)、精神等方面后導(dǎo)致的高血壓增高的癥狀，這類患者神經(jīng)過度敏感，心慌，失眠，過度的緊張，因?yàn)榛颊弑旧韺ψ约旱牟∏闃O為恐懼，甚至?xí)婚g斷的測量血壓，一天甚至測量血壓幾十次，同時(shí)合并其他胸悶、胸痛，呼吸困難，頭暈，失眠等軀體性的癥狀，常見一些更年期的婦女或者焦慮的患者，血壓高只是其中的一個(gè)方面。

如果患者有長期伏案工作的既往勞累史，從骨科角度講我們應(yīng)充分考慮血壓升高是否是由于頸椎疾患所致，從解剖方面分析，這與頸椎疾患所致的椎-基底動脈血液供應(yīng)受阻，同時(shí)與處于頸部范圍的交感神經(jīng)收到異常刺激影響而引起的應(yīng)激性功能紊亂相關(guān)。頸上交感神經(jīng)節(jié)（SCG）附著于頸椎的橫突上，頸椎各椎體由于各種因素出現(xiàn)位移后使橫突出現(xiàn)相對位移，或由于頸椎由于外力因素引起牽拉傷從而使無菌性炎癥發(fā)生，若這種刺激狀態(tài)持續(xù)存在，則會反復(fù)刺激心腦血管，使全身動脈應(yīng)激性反應(yīng)，使血壓應(yīng)激性升高。心臟的舒張與收縮等功能由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)所影響。當(dāng)交感神經(jīng)出現(xiàn)興奮時(shí)會引起心率增快，心肌收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓升高。交感或者迷走神經(jīng)都是正常機(jī)體必須的調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)某些原因引起心臟交感神經(jīng)調(diào)節(jié)異常興奮時(shí)，便會引起交感神經(jīng)高血壓。典型發(fā)作特點(diǎn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭疼、出汗、面色蒼白。交感神經(jīng)高血壓屬于繼發(fā)性高血壓一種，當(dāng)解除誘發(fā)因素時(shí)，高血壓可以恢復(fù)正常。

3.2 咽部異物感的典型癥狀 咽部異物感指患者自覺咽部有吞咽不暢、球塞感、瘙癢感或緊迫感的異常感覺，有些患者處上述癥狀外還會出現(xiàn)頸部不適、呼吸不暢以及咽部不爽的感覺。咽部因其特殊的位置，支配感覺與運(yùn)動的神經(jīng)較為密集，此神經(jīng)主要于咽后壁的咽叢，包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)和副交感神經(jīng)的分支等出行，因此咽部的感覺較其他部位更為敏感也更易敏感。

口咽部是從軟腭到會厭上邊界之間的一個(gè)區(qū)域。它形成了一個(gè)有許多功能的上消化道，包括吞咽、呼吸、發(fā)聲等功能[3]。在口咽部，復(fù)雜并且精確協(xié)調(diào)的肌肉交替收縮和松弛。舌根提供食物在口咽部運(yùn)動的主要力量，在會厭進(jìn)入喉咽。軟腭上升封閉鼻咽、舌骨肌將喉部向前上方拉起。會厭下移蓋住氣道，而咽部肌肉肌收縮將食物團(tuán)塊移動[4]。正常吞咽的過程包括30 多個(gè)肌肉，每天進(jìn)行600 次。吞咽困難可在吞咽三個(gè)時(shí)相的任何一個(gè)或者全部過程當(dāng)中發(fā)生，包括口腔的準(zhǔn)備和運(yùn)輸階段，即吸吮、咀嚼和移動食物或液體進(jìn)入喉；咽期，即開始吞咽反射，將食物向喉部下方擠壓并關(guān)閉氣道，防止吸入食物或液體或防止室息；與食管期，即有規(guī)律的放松和收緊在食管的頂部和底部的開口，擠壓食物通過食道進(jìn)入胃。口咽吞咽困難可發(fā)生在口腔期、咽期，或兩個(gè)時(shí)期都有。

3.3 寰樞椎半脫位與神經(jīng)性高血壓和咽部異物感的聯(lián)系 咽部異物感本應(yīng)為耳鼻咽喉科診治的疾病，神經(jīng)性高血壓可分為迷走神經(jīng)性高血壓與交感神經(jīng)性高血壓，而神經(jīng)性高血壓則歸屬為心血管科，不過由于寰樞關(guān)節(jié)處在頸部的特殊解剖位置，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)出現(xiàn)相對位置改變時(shí)，除頸椎局部疼痛癥狀外，還因?yàn)椴∽冇绊懜浇纳窠?jīng)分布而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。因此我們需要在治療前了解病因，明確患處解剖特點(diǎn)，根據(jù)神經(jīng)走行分析相應(yīng)癥狀，才可進(jìn)行下一步治療。

迷走神經(jīng)受損會出現(xiàn)以下癥狀：鼻音加重、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、心律不齊等。

迷走神經(jīng)是混合性神經(jīng)，為行程最長、分布最廣的腦神經(jīng)，包含4 種纖維：1）副交感纖維，支配頸部、胸部和腹部器官的平滑肌、心肌及腺體的運(yùn)動；2）特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維，支配咽喉部的肌肉；3）一般軀體感覺纖維，支配傳導(dǎo)硬腦膜、耳廓和外耳道皮膚的一般感覺；4）一般內(nèi)臟感覺纖維，支配傳導(dǎo)頸部、胸部和腹部一般內(nèi)臟的感覺沖動。

迷走神經(jīng)于頸部的分支：1）喉上神經(jīng)起于下神經(jīng)節(jié)的位置，分成內(nèi)、外兩支。外支細(xì)小，主要負(fù)責(zé)環(huán)甲??；內(nèi)支為感覺支，主要負(fù)責(zé)傳導(dǎo)一般內(nèi)臟感覺及味覺。2）頸心支分城上、下兩支，在咽喉和氣管的兩側(cè)下行入胸腔，與下方的心神經(jīng)重組成心叢，負(fù)責(zé)心臟的各種活動。主動脈神經(jīng)作為上支的分支之一，負(fù)責(zé)感受血壓變化和化學(xué)刺激。3）起于下神經(jīng)節(jié)的咽支，與舌咽神經(jīng)及交感神經(jīng)咽支一起組成咽叢，支配咽部的活動。頸源性高血壓和交感神經(jīng)異常興奮有密切關(guān)聯(lián)[5]，頸上神經(jīng)節(jié)是位于“頸1～頸3”或“頸2～頸4”頸椎橫突水平處，是由3～4 個(gè)神經(jīng)節(jié)共同組成，頸上神經(jīng)節(jié)經(jīng)受刺激是致使頸源性高血壓的重要因素之一。DIBONA G F[6]認(rèn)為，頸源性高血壓主要的病因是頸髓受到壓迫導(dǎo)致的動脈供血受阻，側(cè)角內(nèi)交感神經(jīng)繼而出現(xiàn)功能障礙，后導(dǎo)致大血管舒張和收縮功能失常而引起血壓升高。

頸部及椎動脈附近存在著大量頸交感神經(jīng)纖維，最大的SCG 也分布在頸2 橫突前緣[7]，因此當(dāng)以上神經(jīng)受到刺激后，將興奮傳導(dǎo)到下一級受體，易刺激到椎動脈后出現(xiàn)緊張、痙攣狀態(tài)，而后產(chǎn)生持續(xù)性的縮血管現(xiàn)象，從而導(dǎo)致椎基底動脈血流受阻，血供受限。椎動脈的病理改變主要指的是椎動脈出現(xiàn)串珠樣改變、動脈管壁出現(xiàn)毛糙、鈣化及動脈血管的硬化，膽固醇、血小板的附著、沉積[8]。寰樞關(guān)節(jié)為頸椎中可以產(chǎn)生最大運(yùn)動幅度的關(guān)節(jié)，因此與其他椎體相比，出現(xiàn)勞損、炎癥反應(yīng)的幾率也高于其他椎體，引起寰椎橫韌帶及翼狀韌帶受損，樞椎兩旁肌肉由于各種因素導(dǎo)致緊張程度不等，使肌張力失衡，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)間的活動不對稱，使寰樞關(guān)節(jié)解剖位置產(chǎn)生改變。而關(guān)節(jié)相對位置改變又會很大程度上頸椎旁的椎動脈和頸神經(jīng)，刺激第1、第2 頸神經(jīng)，受刺激的神經(jīng)與腦神經(jīng)相交通，從而出現(xiàn)惡心、嘔吐、困倦、耳鳴等癥狀[9]。

4 小結(jié)

病例一，徐某，于住院治療首日行手法復(fù)位后，血壓由入院時(shí)的165/95 mm Hg、168/90 mm Hg、165/100 mm Hg，經(jīng)手法復(fù)位后，待平靜時(shí)測量血壓130/85 mm Hg，后經(jīng)住院觀察，患者血壓在未服用降壓藥物的情況下維持在130/80 mm Hg 左右，頸部疼痛與頭暈、頭痛癥狀較入院時(shí)明顯減輕，遂出院。隨訪3 個(gè)月，無反復(fù)。

病例二王某住院期間通過手法治療后，頸部疼痛、肢體麻痛癥狀較入院時(shí)有所緩解，咽部異物感于第一次手法復(fù)位后癥狀消失，但20 min 后癥狀又出現(xiàn)，隔日復(fù)位，共復(fù)位3 次，癥狀消失，觀察3 天，癥狀無反復(fù)。隨訪3 個(gè)月，無反復(fù)。

寰樞關(guān)節(jié)為連接人體頭部與軀干的重要連接部位，活動負(fù)荷大，肌間血管、神經(jīng)分布密集。經(jīng)長時(shí)間的臨床研究，手法治療寰樞椎半脫位，配合軟組織的松解，通過恢復(fù)脊柱關(guān)節(jié)正常的解剖位置，解除椎旁肌肉痙攣，促使椎旁血供狀態(tài)修復(fù)，緩解、解除神經(jīng)、血管所受的外界影響，達(dá)到了進(jìn)一步緩解、解除脊柱相關(guān)疾病的目的。

上述兩名患者經(jīng)手法治療后，除主癥與入院時(shí)對比有明顯緩解，其兼證如高血壓與咽部異物感，通過改善寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)系，也間接地影響到了頸椎旁的血供與神經(jīng)分布，從而在解剖方面改善了患者的癥狀?！肮清e(cuò)縫、筋出槽”學(xué)說在唐以前的醫(yī)著中雖然早有記載，其論點(diǎn)在當(dāng)時(shí)是比較含混的?！峨y經(jīng)》有“四傷于筋，五傷于骨”，這里初步說明筋骨相近，傷筋必及骨，傷骨必?fù)p筋的互相影響，這是“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的基本內(nèi)涵。到清代在骨傷科的各種論著中，對“骨錯(cuò)縫、筋出槽”學(xué)說就更為詳盡，并且還提出了各種治療手法。如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中的“或跌撲閃失，以致骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛?！庇终f：“或有骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者”，這里不僅提示了骨錯(cuò)縫的原因，而且還將開錯(cuò)和微錯(cuò)作了程度上的區(qū)別。同時(shí)提出“手法者，正骨之首務(wù)”。強(qiáng)調(diào)了手法是治療骨傷科四大方法之首，適用于骨傷科各種疾病，其中也包括了“骨錯(cuò)縫”和“筋出槽”的手法治療?！秱蒲a(bǔ)要》中對脊骨和四肢的骨錯(cuò)縫也分別作了敘述。

最近十幾年，趙文海教授從整理、發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)的“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”入手，在《天池傷科流派手法治療圖譜》中介紹傷筋與錯(cuò)縫的手法治療，認(rèn)為該病是由于關(guān)節(jié)軟組織的輕度錯(cuò)動所致，雖然關(guān)節(jié)錯(cuò)縫因傷筋所致，但并非所有的傷筋都合并關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，應(yīng)該嚴(yán)格區(qū)分。治療以手法復(fù)位為主，強(qiáng)調(diào)技巧、功力，要求穩(wěn)、準(zhǔn)、巧。但是，需要說明的是“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”“骨對縫”“筋入槽”是歷代學(xué)者從無數(shù)直觀的臨床現(xiàn)象中科學(xué)總結(jié)而來的，但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里缺乏充足的客觀依據(jù)。對于這一點(diǎn)，需要進(jìn)一步研究和深入探討。