高澤正，楊映映，李青偉，顧成娟，趙林華＊

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2 北京中醫(yī)藥大學，北京 100026；3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林學術傳承工作室，廣東 深圳 518034）

中醫(yī)臨床過程中重視顧護脾氣，若脾氣虛弱，除可致痞滿、嘔吐、便秘、泄瀉等脾胃病外，還可發(fā)生多種病癥。李東垣在《脾胃論·補脾胃瀉陰火升陽湯》中言：“百病皆由脾胃衰而生也”。臨床辨治脾氣虛弱誘發(fā)的一系列疾病時，仝小林強調(diào)在準確辨證的基礎上，抓住疾病的核心病機，以黃芪、人參、炒白術三味小方為基礎補脾益氣，并根據(jù)不同的疾病類型，靈活加減，病證結合，標本兼顧，方能取效。

1 辨病機：求本溯源，異病同治

先天稟賦不足、飲食失節(jié)、憂思過度、勞倦太過、年老久病等因素皆可致脾氣虛弱。仝小林院士指出臨床過程以脾氣虛弱為基礎病機的疾病復雜多變，多種癥狀相互交雜，醫(yī)者當求本溯源，明辨病機，方能精確立法施藥，做到“異病同治”。

氣虛不運者，水谷不消，滯于中焦，氣機壅滯，脾胃升降失司，可見觸之無形、按之柔軟、壓之無痛的痞滿；飲食停胃，腐熟無權，水谷不消，聚濕成痰，胃失和降，氣機上逆而致嘔吐；濕留腸腑，清濁不分，混雜而下而生泄瀉；脾氣虛則腸腑傳導無力，糟粕內(nèi)停而生便秘。

氣虛不化者，水谷入胃，脾氣不磨，難以化生精微以充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。氣血同源，氣虛日久則血虛，日后累及陰陽，最終導致五臟虛損，氣血陰陽俱虛的之虛勞，正如《醫(yī)門法律·虛勞門》所言：“飲食少則血不生，血不生則陰不足以配陽”；若因年老或缺乏運動，機體代謝水平降低，水谷精微入體而不化，轉(zhuǎn)為膏脂糖毒，入血脈可致高脂血癥、糖尿病，聚于肝臟則為脂肪肝，堆于皮下則發(fā)為肥胖。

氣虛不攝者，在于津液與營血。津液在表為汗，汗之如常對代謝調(diào)節(jié)，體溫平衡，機體陰平陽秘具有重要意義，但若脾肺氣虛，腠理不固，津液不攝，則汗液疏泄失常，表現(xiàn)為自汗之證；脾氣不攝，津液流注下焦，膀胱氣化無權，則見多尿；女性可傷及任帶，任脈不固，帶脈失約，致帶下過多。脾主統(tǒng)血，脾氣虛者血液不循常道，溢于脈外而發(fā)為血證，女性沖任不固，經(jīng)血失于制約，輕者月經(jīng)過多，重則崩漏。

氣虛不升者，表現(xiàn)為脾不升清和脾不升提2 種類型。前者為水谷精微不得上輸頭腦清竅而致眩暈；后者則是臟腑組織不得升提而出現(xiàn)胃下垂、胃黏膜脫垂、子宮脫垂（陰挺）、直腸脫垂（脫肛）等病癥。

仝小林提出臨床辨證時要重視舌像辨析，脾氣虛弱者氣血生化乏源，舌質(zhì)淡而苔薄白。舌細顫者非全由肝熱生風、肝陽上亢、血虛風動等“內(nèi)風”引起，氣虛者亦可出現(xiàn)細顫之狀；以舌體判斷脾虛程度：舌胖為輕度脾虛；舌胖伴明顯齒痕者則是中度脾虛；舌胖大齒痕加小腹下墜，即是中氣下陷。

2 定治則：化繁為簡，健脾益氣

仝小林認為健脾益氣是治療脾氣虛弱的基本大法。中醫(yī)診治當病證結合，標本兼顧。針對以脾氣虛弱為核心病機的多種病癥，當在健脾益氣對證治本的基礎上，結合不同病癥的臨床特點和病機演變，靈活加減，變通施藥。運化不足者，當通腑健脾，以使升降有度，促進胃腸蠕動與消化，調(diào)控機體代謝；津液不攝，營血不循脈道者，當加強固表攝血之功；清陽不升，中氣下陷者，則需加強升提之用。

3 遣方藥：三味小方，據(jù)病加減

仝小林臨床多以黃芪、人參、炒白術三味小方為基礎，健脾益氣以調(diào)脾氣虛弱之病機，根據(jù)疾病癥狀的不同，靈活加減，取得良好效果。

黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》中位列上品，謂其“味甘微溫。主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病”。歸肺脾二經(jīng)，為補益脾氣之要藥。現(xiàn)代藥理學研究證實，黃芪不同炮制品具有增強胃腸蠕動，加快飲食排空的功能，以蜜黃芪效果最強[1]，其機制可能與興奮膽堿能M 受體，同時拮抗腎上腺素能β 受體有關[2]。黃芪及其有效成分黃芪甲苷可通過降低機體氧化應激和低水平炎癥水平，改善胰島素抵抗，降低血糖和TG，CHO 等血脂水平[3-4]。黃芪水煎劑能夠通過縮短凝血酶原時間，提高纖維蛋白原水平增強機體凝血功能[5]。

人參，性溫味甘，微苦，歸于脾肺心腎4 經(jīng)，具有大補元氣，復脈固脫，補脾益肺，生津養(yǎng)血之功效。仝小林臨床多于中重度脾虛時應用人參，以求補脾益氣之效專力宏，快速收效?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，人參中含有多種皂苷和多糖類成分對機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等方面起到重要調(diào)節(jié)作用[6]，能夠調(diào)控和心、腎、肝、大腦等組織臟器能量代謝紊亂，維持重要其正常生理功能，增強機體免疫，改善心肌缺血，延緩細胞衰老，抑制腫瘤細胞活性及逆轉(zhuǎn)耐藥性[7]。

白術，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“氣味甘溫，無毒，治風寒濕痹、死肌、痙疸，止汗、除熱、消食”。性溫，味甘苦，歸脾、胃經(jīng)，有健脾益氣、燥濕利水、止汗等的功效，麩炒后健脾之效更強，用于治療脾虛食少，腹脹泄瀉，痰飲眩悸，自汗等疾病?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，白術對胃腸道平滑肌具有雙向調(diào)控作用，既能夠緩解由乙酰膽堿刺激后腸道的痙攣狀態(tài)，又能恢復被腎上腺素抑制后腸道的正常蠕動[8]。白術的雙向調(diào)節(jié)作用可能是同時具有治療便秘和泄瀉2 種癥狀相反疾病的基礎。此外，白術及其活性成分在調(diào)節(jié)脾虛證腸道菌群紊亂[9]，修復胃腸道黏膜損傷，調(diào)控糖脂和水液代謝、抑制系統(tǒng)性炎癥和腫瘤細胞增殖等方面發(fā)揮重要作用[10]。

4 究劑量：隨癥施量，量效合參

《中國藥典》2015 版記載：黃芪臨床劑量范圍為9～30 g，人參為3～9 g，炒白術為6～12 g[11]。仝小林在臨床應用此三味藥治療脾氣虛弱時，若為重癥急癥，如重度泄瀉、臟器脫垂、崩漏等病癥，需加大劑量以求速效，其中黃芪一般可用30～60 g，最高可達120 g[12]；人參常用最高可用至15 g[13]，炒白術為30 g左右[14]。若為虛證日久，慢病難愈，如虛勞、脆性糖尿病、便秘等，仝小林院士提倡從小劑量（黃芪15 g，人參3 g，炒白術12 g）開始用藥，緩緩圖之，以防機體虛不受補。

5 病案舉例

吳某，女，58 歲，2019 年4 月25 日初診。主訴：間斷口干多飲10 年，胃部脹滿4 年，便秘3 年?，F(xiàn)病史：患者10 年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，未予重視，2009 年初體檢空腹血糖10.7 mmol/L，診斷為“2 型糖尿病”，開始口服二甲雙胍、阿卡波糖等藥物治療，期間未系統(tǒng)監(jiān)測血糖，血糖控制不佳；2015 年因胃部脹滿于當?shù)蒯t(yī)院檢查，胃鏡示慢性淺表性胃炎，日常服用奧美拉唑等藥物控制癥狀。現(xiàn)癥見：平素仍有口干口渴，神疲乏力，日間汗出較多，動即汗出，胃脹滿不適，噯氣，怕冷，喜熱飲，大便排出無力，便質(zhì)可，納差，眠尚可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：糖尿病，慢性胃炎，便秘。中醫(yī)診斷：消渴，痞滿，便秘，自汗。中醫(yī)辨證：脾胃氣虛。治法：健脾益氣。處方：補中益氣湯合黃芪湯加減。方藥：蜜黃芪30 g，炒白術30 g，火麻仁15 g，陳皮15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，人參3 g，蒲公英15 g，生姜15 g，大棗9 g。患者半年內(nèi)復診6 次，均以上方思路加減，先后服藥120 余劑，至2019 年11 月復診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，空腹血糖穩(wěn)定在7～8 mmol/L 左右，痞滿便秘癥狀改善80%，自汗消失。

按：患者為老年女性，糖尿病病程長達10 年，并伴有痞滿、便秘、自汗、乏力等癥狀。結合患者四診，中醫(yī)辨證為脾胃氣虛，治宜健脾益氣，固表斂汗通便。本方重用蜜黃芪、炒白術，合用人參，內(nèi)可大補脾胃之氣虛，增強脾胃升降運化之功以降糖，外與煅龍牡配伍，益氣固表，斂汗止汗。陳皮行氣除脹與蒲公英清熱解毒相合，共消氣滯之痞滿。黃芪、陳皮、火麻仁3 藥合用，取黃芪湯之意，益氣行氣，潤腸通便。