王翼天，魏秀秀，顧成娟，王 佳

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院< 福田 > 仝小林學術(shù)傳承工作室，廣東 深圳 518000；4.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

胃痛又稱“胃脘痛”，仝小林教授在辨治胃痛時，對起病較急，疼痛較甚，證屬氣滯血瘀型者，皆在辨證論治的基礎(chǔ)上加用檀香、九香蟲、五靈脂三味小方，功專行氣活血止痛，每獲良效。

1 態(tài)靶因果論治胃痛

氣滯血瘀型胃痛典型表現(xiàn)為平素常有胸悶脘痞，胃中不和，或有惡心嘔吐，病程多為長期，疼痛時以氣滯為主則脹悶不舒，脈弦，舌暗；以血瘀為主則為刺痛，痛有定處，拒按，脈澀，舌紫，舌底絡(luò)脈瘀滯。治此類胃痛顧及因態(tài)，重視果態(tài)，因態(tài)或為食郁，或為氣郁，或為風寒之邪，當審因論治，或消食導滯，或疏肝理氣，或益氣固表，祛風散寒，邪除則正安。若邪氣伏留于胃，胃氣受累，不能正常順降，可見胃痛反復發(fā)作，影響生活。果態(tài)則需對中焦氣滯血瘀進行調(diào)治，采用行氣活血之法，通降胃氣，氣血通，則疼痛止。此外，針對胃痛這一癥狀，應(yīng)在調(diào)態(tài)的基礎(chǔ)上，加用有止胃痛作用的癥靶藥，以求快速改善癥狀，緩解患者不適。

2 三味小方作用特點

仝小林總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，結(jié)合古今醫(yī)家方藥運用規(guī)律，并借助于現(xiàn)代藥理研究成果，精選檀香、九香蟲、五靈脂，合成三味小方，在氣滯血瘀型胃痛的治療中，取得了較好效果。三味藥均有止胃痛之功，作為癥靶藥，功專行氣活血止痛，其配伍特點有三：1）三味藥均有走竄之功，其中檀香、九香蟲走氣分，檀香芳香，和胃降氣，九香蟲善行，入臟腑經(jīng)絡(luò)理氣兼通脈絡(luò)，五靈脂走血分，苦泄溫通，善于活血化瘀。三藥相伍，通透之力倍增，可解氣滯血瘀之態(tài)，使胃氣得降，氣血得通。2）三藥均入中焦止痛，為治療心腹疼痛的效藥。且藥理研究結(jié)果證明三藥具有抗炎、促進潰瘍愈合的作用，故治療因消化道炎癥、潰瘍所致的疼痛尤益?？梢造`活配伍于調(diào)態(tài)方之中，靶向治療疼痛癥狀。3）三藥均有燥烈之性，短期使用可行氣活血，然辛散之品耗氣，活血之品動血，使用時應(yīng)中病即止，對于脾胃虛弱者，使用時應(yīng)配伍固護正氣之品。

檀香，味辛，性溫。歸脾、胃、心、肺經(jīng)?！度杖A子本草》言其“止心腹痛”。《本草備要》謂其“調(diào)脾肺，利胸膈，為理氣要藥”。檀香味辛行散，芳香有走竄之力，故可入中焦調(diào)理脾胃，通降胃氣，解中焦氣滯；性溫可驅(qū)寒，對風寒之邪犯胃所致的寒凝氣滯效果更佳。其還有止胃痛之功效，對胃脘部冷痛，單品研末和姜湯調(diào)服即可理氣散寒止痛，是當代醫(yī)家治療心腹疼痛的常用之藥。

九香蟲，味咸，性溫。歸肝、脾、腎經(jīng)?！侗静菥V目》言其“主治胸脘滯氣”。九香蟲氣香走竄，與檀香相伍，更增行氣止痛之功。且蟲類藥善行，可內(nèi)入經(jīng)絡(luò)、臟腑，直達氣血凝滯之所，對于因氣滯血瘀所致的脈絡(luò)不通，亦可理氣以活血，脈絡(luò)得通則疼痛自止，可合用于各種因滯澀不通所致的胃痛?，F(xiàn)代藥理研究表明：九香蟲中多巴胺衍生物及倍半萜等化合物具有抗炎活性[1]；其體內(nèi)多種成分還可起到抗血小板凝集[2]、促進潰瘍愈合[3]等作用。

五靈脂，味甘、苦、咸，性溫，歸肝經(jīng)?！侗静萁?jīng)疏》言：五靈脂“功長于破血行血，故凡瘀血停滯作痛，……瘀血心胃間作痛，血滯經(jīng)脈，氣不得行，攻刺疼痛等證，在所必用?！逼鋵Ｈ胙?，活血化瘀止痛。因其性甘溫，可入脾溫中，故可散寒止痛。五靈脂與檀香合用行氣活血，入經(jīng)絡(luò)臟腑，使氣血不致壅遏，使脾胃恢復升降之功。此外，腸道菌群的失調(diào)在消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用，胃脹、胃痛等多與菌群失調(diào)有關(guān)，如小腸細菌過度生長導致食物過早酵解，產(chǎn)氣增多，引起胃脹[4]；致病菌富集導致食物酵解異常，脂多糖等毒性代謝產(chǎn)物增多，刺激腸壁，引起低度炎癥或內(nèi)臟敏感性增高，引起胃痛[5]。仝小林常用五靈脂以調(diào)整腸道菌群[6]。因五靈脂為糞便，研究表明：五靈脂含有的有益菌屬可以調(diào)節(jié)人體腸道菌群結(jié)構(gòu)，使有益菌增多，恢復腸道健康[7-8]。

3 藥物配伍及用量規(guī)律

若邪氣久客脾胃，日久則呈氣滯血瘀之勢，此時胃痛多轉(zhuǎn)為慢性，常因飲食、情志等誘發(fā)，治療當重視果態(tài)，對氣滯血瘀進行治療，此時常三味小方聯(lián)合使用，因其性均偏溫，且走竄之力強，對于實性胃痛可加于方中，以檀香9 g，九香蟲6～15 g，五靈脂6～15 g 調(diào)暢脾胃氣血，還可靶向治療胃痛之癥。對于陰虛火旺型胃痛，先問其胃口如何，若胃納可則胃氣尚佳，此時用攻逐之藥當慎，以小劑量投石問路，合用于石斛等藥中。對于虛寒性胃痛，乃因脾胃素虛，氣血不足所致的不榮則痛時，使用本品則易傷氣血，其治療常走建中之法，若無明顯血瘀氣滯之證，不加此方。

4 病案舉例

張某，女，60 歲，身高157 cm，體質(zhì)量60 kg，BMI：24.3，患者既往在我處治療2 型糖尿病，高血壓，高脂血癥。本次以“胃脘脹滿3 年，加重伴胃痛2 個月”為主訴于2019 年2 月18 日就診?；颊咦? 年前起，自覺食后胃脘脹滿，覺食物堵脹不下，無反酸噯氣，無燒心，此后常反復發(fā)作，胃鏡檢測無異常，間斷服用對癥治療藥物，療效難以持久；近2 個月胃脘脹滿再次發(fā)作，伴胃痛，饑餓時加重，無反酸燒心，不敢食涼物。伴右側(cè)偏頭痛，巔頂怕冷，勞累及受涼后加重。伴眼痛，不干不澀，閉目休息可稍緩解。平素自覺疲勞，猛然坐起時頭暈眼黑，難以站立。眠一般，易醒。夜尿3 次，大便服用中藥時尚可，停藥后則便難，成形，不粘。舌細顫，暗紅，底瘀；舌苔薄白，稍干；脈數(shù)，偏澀。既往糖尿病5 年，糖尿病腎病1 年，高血壓病5 年，高脂血癥3 年。平時規(guī)律服用二甲雙胍、諾和龍 控制，未服用降壓及降脂藥。血壓：131/72 mm Hg（1mm Hg≈0.133kPa），心率：106次/min。輔助檢查（2019-02-01 于當?shù)厝嗣襻t(yī)院）：HbA1C:7.7%，GLU：10.2 mmol/L，CHO：5.69 mmol/L，LDL-C：3.43 mmol/L，24-uTP:24.53，余無明顯異常。診斷：1.功能性消化不良，2.2 型糖尿病 糖尿病腎病，3.高血壓病，4.高脂血癥。中醫(yī)診斷：胃痛（氣滯血瘀）。方藥組成：蜜黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，防風9 g，粉葛根30 g，桂枝15 g，天麻15 g，綿茵陳15 g，生姜30 g，大棗9 g，淫羊藿15 g，黃連18 g，赤芍30 g，苦參15 g，天花粉30 g，制水蛭6 g，紅曲3 g，檀香9 g，九香蟲9 g，醋五靈脂9 g。30 劑，每日1 劑。

二診：服用上方1 個月，刻下：胃痛基本緩解，發(fā)作次數(shù)減少，偶有食后胃脹。頭痛偶發(fā)，自述常頸椎不適，有椎管狹窄。平躺時覺胸中悸動，眼痛緩解，猛然坐起時頭暈眼黑癥狀消失。眠差，入睡困難，易醒，醒后難以入眠，夜尿1-2 次，大便日1 次，質(zhì)可，舌體稍顫，底瘀，舌苔薄白，稍干，脈沉偏澀，偏數(shù)?，F(xiàn)用藥同前，輔助檢查（2019-03-15）：HbA1C：7.0%，生化檢查：GLU：8.28 mmol/L，CHO:4.83 mmol/L，LDL-C：2.53 mmol/L，24-uTP：7.48，余無明顯異常。方藥組成：蜜黃芪30 g，粉葛根30 g，川芎15 g，天麻15 g，知母15 g，淫羊藿9 g，枸杞子9 g，生姜15 g，大棗9 g。30 劑，2 日1 劑，每日早晨服1 次，2 月后復診，囑關(guān)注糖、脂、壓水平，穩(wěn)步撤減降糖藥，中藥鞏固治療。此后患者再次復診時，胃痛及頭痛未在發(fā)作。

按：本案控制原發(fā)病以健脾化濕，疏肝清熱為主；驅(qū)邪外出以益氣固表、祛風散寒為法；靶向止痛以行氣活血止痛為標。方中黃連燥濕清熱，為降血糖之主藥，合赤芍、茵陳清肝經(jīng)濕熱，天花粉清熱生津，既治中焦?jié)駸醾?，又制黃連苦燥，固護營陰；天麻清肝，止眩，又可降壓；苦參穩(wěn)定心率，制水蛭破血逐瘀，患者既往為糖尿病腎病微量蛋白尿期，水蛭可通行腎絡(luò)，驅(qū)逐瘀血，為治療糖尿病腎病蛋白尿之要藥[9]。對于新感邪氣，發(fā)于頭面頸部，內(nèi)陷脾胃，故以蜜黃芪、炒白術(shù)、防風取玉屏風散之意，益氣固表?；颊咭蚰昀暇貌。枤馓撊?，故加用淫羊藿助陽益氣；其癥在項背，故以粉葛根、桂枝、生姜、大棗取葛根湯之意通行督脈，解表祛邪，使外感之邪復由外出；重用生姜既可解表，又可溫中，驅(qū)除內(nèi)外邪氣。此外，更加檀香、九香蟲、醋五靈脂三味小方，功?；钛鲋雇矗獬颊咧饕贿m?？v觀全方，抓住素體中焦郁滯之本，仍以清化濕熱為主，同時針對本次外感邪氣之標，以益氣固表、祛風散寒治之，對于胃痛之癥又加用三味小方增強對癥之力，態(tài)靶同調(diào)。1 個月之后外邪已基本驅(qū)除，癥狀大減，血糖、血脂、血壓等亦無波動，故中病即止，仍守前法，以黃芪、葛根益氣通督脈，驅(qū)逐余邪；川芎、天麻祛風活血止痛；加用枸杞子，合淫羊藿、黃芪為中老年人陰陽不足之平補方，生姜減量，與大棗相伍調(diào)理中焦。藥量減為2 日1 劑，徐徐治療原發(fā)病。