范莉叢 于海波 劉永鋒

（1.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510120）

頸性眩暈是指由于頸椎退行性改變、頸椎間盤突出、頸椎失穩(wěn)、頸椎關(guān)節(jié)紊亂、頸部軟組織僵硬等因素，或致椎動(dòng)脈直接受到壓迫，或使頸交感神經(jīng)受到刺激，引起椎-基底動(dòng)脈痙攣，造成椎-基底動(dòng)脈供血不足，引起以位置性、發(fā)作性眩暈為特征，常伴有惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、失眠、頸項(xiàng)部疼痛等癥狀的一系列臨床綜合征。此病多見中老年人，但隨著電子產(chǎn)品使用的普及，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，且日趨年輕化，嚴(yán)重影響了人們的日常生活及工作。頸性眩暈發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，目前主要傾向于椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸交感神經(jīng)受到刺激、本體感覺器功能紊亂等幾種病因［1］，但都不外乎中醫(yī)學(xué)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論范疇，本研究通過從“骨錯(cuò)縫、筋出槽”著手，運(yùn)用“肝脾腎-筋肉骨”理論論治頸性眩暈，以指導(dǎo)臨床對(duì)本病的診治?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 骨錯(cuò)縫、筋出槽與頸性眩暈發(fā)病的密切相關(guān)性

古代醫(yī)家對(duì)“骨錯(cuò)縫，筋出槽”多有論述，如《傷科大成》闡明了筋強(qiáng)、筋翻、筋弛、筋縱、筋縮等不同“筋出槽”表現(xiàn)形式?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云“脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)”，表明了筋出槽必會(huì)引起骨錯(cuò)縫。骨錯(cuò)縫必然會(huì)引起筋出槽，頸椎是骨錯(cuò)縫、筋出槽好發(fā)部位之一［2］，正如《中國(guó)接骨圖說》曰“旋臺(tái)骨，又名玉柱骨，即頭后頸骨三節(jié)也……四日仆傷面仰頭不能垂，或筋長(zhǎng)骨錯(cuò)，或筋聚，或筋強(qiáng)者”，這也表明骨錯(cuò)縫、筋出槽與頸椎相關(guān)性疾病有關(guān)?，F(xiàn)代文獻(xiàn)表明［3-5］，頸椎“骨錯(cuò)縫、筋出槽”與頸性眩暈密切相關(guān)。無論是頸椎骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)紊亂等“骨錯(cuò)縫”，還是頸椎間盤突出、肌肉攣縮等“筋出槽”，均可使椎-基底動(dòng)脈直接受到壓迫或激惹頸交感神經(jīng)，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈反射性痙攣，從而引起椎-基底動(dòng)脈供血不足所致的眩暈綜合征。

2 肝脾腎-筋肉骨失衡與頸性眩暈的密切相關(guān)性

頸性眩暈屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，其發(fā)病病因大致有 “無風(fēng)不作?！薄盁o虛不作?！薄盁o痰不作?！?種。如《內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》記載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！秲?nèi)經(jīng)靈樞·海論》記載“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛疲，眩冒，目無所見，懈怠安臥”?！兜は姆āゎ^眩》云“無痰不作?！薄８尾匮鹘钪黠L(fēng)，脾主肉、為氣血津液化生之源，腎主骨藏精生髓。肝脾腎功能失調(diào)，或致氣血津液化生不足，腦髓失養(yǎng)，髓海不足，或致風(fēng)擾神明，或致痰擾神明，而發(fā)為眩暈。此外，肝脾腎功能失調(diào)，則可引起筋骨肉功能障礙，則可導(dǎo)致頸部氣血運(yùn)行受阻而加重眩暈癥狀。

3 肝脾腎-筋肉骨失衡與骨錯(cuò)縫、筋出槽的密切相關(guān)性

《內(nèi)經(jīng)·素問·痿論》曰“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”。椎間盤、韌帶、肌肉、韌帶、椎動(dòng)脈、椎間盤、髓核等屬于“筋”的范疇，若肝脾功能失和，筋肉失養(yǎng)，筋肉松弛、無力，從而引起筋出槽，如頸椎間盤突出、椎動(dòng)脈受壓變形、椎動(dòng)脈迂曲、頸部肌肉韌帶攣縮等均屬于“筋出槽”范疇。而頸椎椎體、椎弓、橫突、棘突及附屬關(guān)節(jié)等均屬于“骨”的范疇，若腎精不足，骨髓失養(yǎng)，則會(huì)引起骨錯(cuò)縫，如頸椎椎體失穩(wěn)、頸椎關(guān)節(jié)紊亂、頸椎骨質(zhì)增生等均屬于 “骨錯(cuò)縫”范疇。又如《內(nèi)經(jīng)·素問·五臟生成篇》曰“諸筋者皆屬于節(jié)。若骨不張筋，筋則出槽”。又如《內(nèi)經(jīng)素問·痿論篇》曰“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。若筋不束骨，骨則錯(cuò)縫。因此，肝脾腎-筋肉骨失衡是導(dǎo)致骨錯(cuò)縫、筋出槽的根本原因，肝脾腎-筋肉骨平衡是維持軟組織、骨及關(guān)節(jié)的正常位置及功能的基礎(chǔ)。

4 從肝脾腎-筋肉骨平衡論治骨錯(cuò)縫、筋出槽所致頸性眩暈

頸椎生理活動(dòng)的穩(wěn)定是由頸部動(dòng)力和靜力平衡共同維持的，肌肉、筋膜、肌腱、韌帶等維持頸部動(dòng)力平衡，即頸椎外平衡；椎骨、關(guān)節(jié)、椎間盤等維持頸部靜力平衡，即頸椎內(nèi)平衡。肝脾腎-筋肉骨平衡系統(tǒng)維持著脊柱的內(nèi)外平衡，無論是頸部動(dòng)力失衡，還是頸部靜力失衡，均可引起頸椎生理功能障礙，從而可導(dǎo)致頸性眩暈的發(fā)生。骨錯(cuò)縫、筋出槽是頸性眩暈的最直接病因，肝脾腎-筋肉骨失衡則是頸性眩暈的最根本病因。因此，從肝脾腎-筋肉骨著手，內(nèi)調(diào)肝脾腎，外調(diào)筋肉骨，糾正骨錯(cuò)縫、筋出槽，標(biāo)本兼治，以求達(dá)到“骨正筋柔，氣血以流”的正常生理功能，頸性眩暈癥狀自然得以解除。如查和萍教授從調(diào)理肝脾腎功能著手，運(yùn)用中藥內(nèi)服治療頸源性眩暈患者，往往取得滿意療效［6］。肝脾腎不足、風(fēng)痰濕邪等引起的肝脾腎功能失和均可引起筋肉骨功能障礙，通過采用祛風(fēng)化痰、健脾祛濕、活血通絡(luò)功能的中藥來調(diào)和肝脾腎功能或采用補(bǔ)益肝脾腎中藥，以此恢復(fù)筋束骨、骨張筋功能，從而糾正骨錯(cuò)縫、筋出槽病理狀態(tài)，以達(dá)到骨正筋柔、藥到病除的目的。又如章珍明針對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)紊亂所致頸性眩暈，先運(yùn)用龍氏手法糾正骨錯(cuò)縫、筋出槽，解除眩暈病因，然后針刺暈聽區(qū)以增加腦供血［7］，最后取得滿意療效。研究表明［8-10］，推拿手法通過持續(xù)刺激頸項(xiàng)部末梢神經(jīng)，提高交感神經(jīng)反應(yīng)閾值，激活鈣離子通道，增加細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，釋放血管舒張因子，促使血管舒張，以提高血運(yùn)功能，從而降低氧自由基生成率，促進(jìn)炎癥介質(zhì)代謝，緩解頸部軟組織緊張，松解軟組織粘連，糾正骨及關(guān)節(jié)紊亂，重建頸椎動(dòng)靜力平衡，隨之骨正筋柔，減小或者解除了對(duì)頸交感神經(jīng)及椎-基底動(dòng)脈的刺激，眩暈癥狀隨之緩解或者消失。此外，針灸、火罐、穴位注射、小針刀、中藥、西藥（消炎止痛藥、激素、擴(kuò)血管藥等）以及中頻、激光、磁療、射頻電治療等理療都有類似的作用機(jī)理。因此，無論是中醫(yī)治療（如針灸、推拿正骨、中藥內(nèi)服外用等），還是西醫(yī)理療，都能以肝脾腎-筋肉骨理論為指導(dǎo)，依照病因、病情選擇最佳治療方法，以達(dá)到治療頸性眩暈的最終目的。

5 臨床思考

針對(duì)本病的治療方法有很多選擇，相關(guān)研究也比較多。臨床上比較普遍采用綜合療法，但如何選擇，目前尚未形成規(guī)范，但都會(huì)根據(jù)病因、病情緩急原則制定治療方案。對(duì)于單純筋出槽頸性眩暈患者，針灸、推拿、火罐、穴位注射、埋線、中西藥等均可作為基礎(chǔ)治療，具體如何選擇，根據(jù)患者具體情況而定。而對(duì)于筋出槽合并骨錯(cuò)縫頸性眩暈患者，一般以推拿正骨為基礎(chǔ)治療，因其能直接糾正筋肉骨錯(cuò)位而具有明顯優(yōu)勢(shì)，其相關(guān)臨床研究也相對(duì)較多，已形成了一定的技術(shù)操作規(guī)范，如林氏正骨手法將椎動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈分出至入C6橫突孔前區(qū)段作為起始段，針對(duì)性運(yùn)用頸椎過屈位提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法；將椎動(dòng)脈第6頸椎至環(huán)椎橫突孔內(nèi)段第2段作為椎間孔內(nèi)段，針對(duì)性選用頸椎定位旋轉(zhuǎn)斜扳法；將椎動(dòng)脈自出寰椎橫突孔經(jīng)寰椎的椎動(dòng)脈切跡，至進(jìn)枕骨大孔前區(qū)段作為寰枕段，則采用頸椎微屈位提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法［11］。還有龍氏正骨手法［12］、查氏正骨手法［13］等等，它們都具有針對(duì)性強(qiáng)、安全性高、可控性大、療效肯定的特點(diǎn)，為臨床常用推拿正骨手法。然而，復(fù)位的筋肉骨往往不夠穩(wěn)定，容易再次發(fā)生錯(cuò)位［14］，這就需要從根本著手，運(yùn)用中藥、針灸等其他治療，調(diào)理肝脾腎-筋肉骨功能，從根本上消除骨錯(cuò)位、筋出槽病因。此外，確定頸椎“骨錯(cuò)縫、筋出槽”具體位置尤為重要。眩暈是寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)縫引起，還是鉤椎關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫所致，需要結(jié)合癥狀、體征、體查及X線等輔助檢查來確定具體位置，然后采用針對(duì)性手法復(fù)位，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療的要求。然而對(duì)于頸椎反弓、頸椎椎管狹窄慎用正骨手法，頸椎骨折、腫瘤、結(jié)核等則禁用正骨手法，這在臨床診療工作中是需要特別注意的。

6 結(jié) 語

頸椎骨錯(cuò)縫、筋出槽會(huì)造成頸椎關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；蜿P(guān)節(jié)功能異常［15］，從而導(dǎo)致眩暈的發(fā)生，這使正骨手法治療頸性眩暈具有天然的優(yōu)勢(shì)，通過輕巧柔和的手法，結(jié)合頸椎生理解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，順勢(shì)施予一巧力，從而使頸椎關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，其不僅有立竿見影的短期療效，還有良好的遠(yuǎn)期療效［16］。然而糾正頸椎骨錯(cuò)縫、筋出槽與調(diào)理肝脾腎-筋肉骨功能是相輔相成的，只有使肝脾腎-筋肉骨功能恢復(fù)正常，才能使筋肉骨真正歸位。因此，針對(duì)頸性眩暈，在肝脾腎-筋肉骨理論指導(dǎo)下，中西醫(yī)結(jié)合，急則治其標(biāo)，緩則治其本，以推拿正骨為關(guān)鍵，糾正骨錯(cuò)縫、筋出槽，恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)及正常功能，輔以藥物、針灸、理療等治療，重建肝脾腎-筋肉骨功能平衡，內(nèi)調(diào)臟腑，外調(diào)筋肉骨，往往可事半功倍，取得滿意的療效。