張莉莉，金籽杉，于同月，王 蕾*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

鼻炎歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“鼻鼽”“鼽嚏”與“鼽鼻”等范疇，《太平圣惠方》曰：“肺氣通于鼻，其臟若冷，隨氣乘于鼻，故使津液濁涕，不能自收也”?！毒霸廊珪吩唬骸?凡由風(fēng)寒鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞多鼽嚏”“ 肺熱則鼻涕出”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼻炎是指由多種因素所致，發(fā)生于鼻腔黏膜的一組炎性病變，臨床上以鼻塞、流涕等癥狀為主要特征[1]。該病發(fā)病因素包括局部的細(xì)菌感染、黏膜變態(tài)反應(yīng)以及全身的系統(tǒng)性慢性疾病如貧血、糖尿病、長(zhǎng)期過度疲勞等。鼻炎的分類方法至今尚不統(tǒng)一，一般分為急性鼻炎、慢病鼻炎兩大類。其中，慢性鼻炎根據(jù)黏膜炎癥的類型,又可分為變應(yīng)性鼻炎、非感染非變應(yīng)性鼻炎和感染性鼻炎3 大類。變應(yīng)性鼻炎分為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和常年性變應(yīng)性鼻炎。輕者可自行緩解，重者可以影響工作、生活，甚至導(dǎo)致精神異常[2]。一項(xiàng)Meta 研究結(jié)果顯示[3]，我國(guó)兒童變應(yīng)性鼻炎患病率為15.79%，成人為13.26%，且具有增長(zhǎng)趨勢(shì)。仝小林院士在中西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)鼻炎的理論基礎(chǔ)之上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究成果，運(yùn)用其提出的“態(tài)靶因果”辨治處方策略，善用態(tài)靶同調(diào)的藥物——辛夷、鵝不食草、蒼耳子治療鼻炎，臨床屢獲良效。

1 仝小林院士通鼻竅策略

五官玄府為頂焦腦髓之竅，口鼻為上焦心肺之竅，口肛為中焦肝胃之竅，前陰為下焦溲精之竅。凡外感之病，必從竅起，故有初治手法之異。仝院士認(rèn)為鼻炎的辨治要點(diǎn)為辨涕之膿清；辨過敏之有無(wú)。治療上通鼻竅以辛夷、鵝不食草、蒼耳子為基礎(chǔ)方，若是膿涕，合涼膈散；若是清涕合麻黃附子細(xì)辛湯；若過敏，加過敏煎；若頭痛合都梁丸；若季節(jié)傾向明顯者，在季節(jié)來臨之前，預(yù)防性用藥，效佳；若對(duì)冷空氣過敏者，晨起以冷水洗鼻。此外，若是感冒所致的鼻塞，提倡使用外用熏鼻方——感冒熏鼻香藥（藿香、白芷、紫蘇）以芳香通竅，散寒解表，將以上藥物研粉，放入杯中，用熱水沖開，趁熱熏鼻。感冒之預(yù)防和初起可用香熏，感冒較重者熏后可將藥汁服下。此方主治風(fēng)寒感冒初起，頭痛、鼻塞、微咳、咽喉不適或胃腸不適。

2 藥物作用特點(diǎn)

仝院士臨床上治療鼻炎時(shí)，根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，精選三味藥物——辛夷、鵝不食草、蒼耳子合成通鼻竅的三味小方，并將其稱為“仝氏通竅鼻炎湯”。臨證時(shí)，應(yīng)當(dāng)判斷有無(wú)過敏，鼻涕當(dāng)分清涕還是濁涕。若伴有清涕加麻黃、細(xì)辛、附子等；若伴有濁涕加芒硝、梔子、連翹等；若過敏加防風(fēng)、五味子、甘草等。

辛夷味辛溫。主五臟，身體寒風(fēng)，頭腦痛，面皯。久服，下氣輕身，明目，增年耐老?！逼湫詼兀缎?，歸肺、胃經(jīng)。具有通鼻竅、發(fā)散風(fēng)寒等功效，常用于治療外感風(fēng)寒頭痛、鼻塞、濁涕、鼻鼽、鼻淵等病癥?！侗静菥V目》曰“辛夷之辛溫，走氣而入肺，能助胃中清陽(yáng)上行通于頭，所以能溫中、治頭面目鼻之病”?！独坠谥扑幮越狻芬嘣疲骸爸魃眢w寒熱，頭風(fēng)腦痛，面腫齒痛，眩冒如在車船，溫中氣，利九竅，解肌表，通鼻塞，除濁涕，生須發(fā)，殺白蟲，去面點(diǎn)”。還可以“降瀉肺胃，治頭痛，口齒疼，鼻塞，收涕去鼾，散寒止癢，涂面潤(rùn)膚，吹鼻療瘡”（《玉楸藥解》）?！侗静輪柎稹吩唬骸靶烈幕ㄉ⒈强住⒛X顱之寒，又以花在樹梢，尖皆向上，故主升散。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，辛夷主要含有揮發(fā)油、木脂素、黃酮苷、酯類和生物堿等化學(xué)成分[4-5]，具有抗炎[6-7]，抗過敏[8-9]，抗菌[10-11]等作用。

鵝不食草始載于南唐陳仕良的《食性本草》，《本草綱目》以“石胡荽”為正名，云：“石胡荽，生石縫及陰濕處，小草也。形狀宛如嫩胡荽……其氣辛味重不堪食，鵝也不食之”。鵝不食草，味辛，溫。歸肺經(jīng)。功能發(fā)散風(fēng)寒，通鼻竅，止晐。用于風(fēng)寒頭痛，咳嗽痰多，鼻塞不通，鼻淵流涕。臨床常用于治療急慢性鼻炎、過敏性鼻炎等。《本草匯言》曰：“石胡荽，利九竅，通鼻氣之藥也。其味辛烈，其氣辛熏，其性升散，能通肺經(jīng)，上達(dá)頭腦。”《得配本草》記載“利九竅，吐風(fēng)痰，除痰瘧，散痧疹，利二便，拔腫毒，落瘜肉，治金瘡”。《四聲本草》記載：“辛夷，通鼻氣，利九竅，吐風(fēng)痰”?！侗静菥V目》記載：“鵝不食草，上達(dá)頭腦，而治頂痛目病，通鼻氣而落癟肉”，“鵝不食草可以通鼻氣、利七竅、吐風(fēng)痰、塞鼻息自落”。鵝不食草化學(xué)成分比較復(fù)雜,主要為三萜類化合物、甾醇類、黃酮類、揮發(fā)油等[12]，具有廣泛的藥理作用，包括抗炎[13-14]，抗菌[15-16]，抗腫瘤[17]等。

蒼耳子味辛、苦，性溫；有小毒，歸肺經(jīng)。功能散風(fēng)寒，通鼻竅，祛風(fēng)濕，用于風(fēng)寒頭痛，鼻塞流涕，鼻鼽，鼻淵，風(fēng)疹瘙癢，濕痹拘攣。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“蒼耳子，主風(fēng)頭寒痛，風(fēng)濕周痹，四肢拘攣痛，惡肉死肌。久服益氣，耳目聰明，強(qiáng)志，輕身”。《本草問答》曰：“蒼耳有芒角，得風(fēng)氣所生之物……入肝經(jīng)散頭目之風(fēng)?！逼淇尚ū歉[，又獨(dú)能上達(dá)巔頂，疏通腦戶之風(fēng)寒，為風(fēng)病之要藥，且無(wú)辛香走竄、升泄過度、耗散正氣之慮，氣味芳香質(zhì)輕，其性升散，與辛夷，相輔相成，協(xié)同增效，為治療鼻鼽、鼻淵的常用藥對(duì)，對(duì)于緩解鼻部局部癥狀效果較好?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒼耳子具有抗過敏[16]，抑菌[17]，抗炎和鎮(zhèn)痛[18]，抗腫瘤[19]，免疫抑制等作用[20]。

3 合理用量獲良效

《中國(guó)藥典》2015 版記載，辛夷臨床用量范圍3～9 g，鵝不食草6～9 g，外用適量，蒼耳子3～10 g[21]。在臨床實(shí)踐中，仝院士常根據(jù)臨床實(shí)際情況和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)調(diào)整藥物用量。臨證時(shí)，辛夷常用劑量3～9 g，鵝不食草10～30 g，蒼耳子6～15 g。由于辛夷、鵝不食草、蒼耳子具有胃腸刺激，臨床觀察胃痙攣發(fā)生率約為2%～3%。因此，臨床運(yùn)用時(shí)常從小劑量開始，尤其是第一劑最關(guān)鍵。在無(wú)不良反應(yīng)的情況下，再根據(jù)病情調(diào)整藥物用量。外用熏鼻方中藿香、香白芷、紫蘇各6 g。

4 病案舉例

患者，女，35 歲，2019 年8 月5 日初診。BMI：22.04 kg/m2。主訴：鼻塞鼻癢5 年，加重1 年?，F(xiàn)病史：患者5 年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)鼻塞、鼻癢，春季發(fā)作，近1 年發(fā)作頻繁，春秋季節(jié)尤其明顯，當(dāng)遇涼風(fēng)、空調(diào)、聞異味時(shí)加重。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，明確診斷為過敏性鼻炎?？滔掳Y：鼻塞，流清涕，鼻癢，晨起噴嚏連連，容易疲勞，頸部僵硬不舒，飲食一般，睡眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，舌底瘀滯，舌苔白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽；辨證為寒濕瘀滯、脾虛不運(yùn)。治法以健脾除濕為主。治療予仝氏通竅鼻炎湯加減：辛夷6 g（包煎），鵝不食草15 g，蒼耳子9 g，茯苓30 g，生白術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，葛根30 g，羌活15 g，荊芥30 g，防風(fēng)15 g，甘草10 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。并囑患者禁忌一切寒涼食物。

2019 年9 月9 日二診：患者服藥28 劑后復(fù)診，鼻塞鼻涕減輕，鼻癢好轉(zhuǎn)，飲食稍增，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，舌底瘀滯，舌苔白膩，脈沉?；颊吲R床癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方，守上方加減治療3 個(gè)月后，以上癥狀基本消失，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：根據(jù)患者癥狀，已明確診斷為過敏性鼻炎，結(jié)合其臨床癥狀，參照舌脈，四診合參，辨病為鼻鼽，辨證為寒濕瘀滯、脾虛不運(yùn)，治法以健脾除濕為主。處方以仝氏通竅鼻炎湯為基礎(chǔ)方，方中辛夷、鵝不食草、蒼耳子一方面針對(duì)鼻塞、鼻癢的癥狀而打靶，另一方面調(diào)節(jié)機(jī)體寒的狀態(tài)，為態(tài)靶同調(diào)的靶方靶藥；葛根針對(duì)頸部僵硬不適而打靶，還可以升提氧氣以調(diào)態(tài)；茯苓、生白術(shù)、炒白術(shù)健脾除濕；羌活、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)利濕。整個(gè)處方藥物是以調(diào)態(tài)打靶為核心，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究成果而組成，臨床取得了滿意療效。