周容戎，安學(xué)東，趙生慧，王 佳*

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

仝小林院士善用以黃芪、陳皮、炒白術(shù)為主藥的補(bǔ)中益氣湯治療脆性糖尿病中氣虧虛證，簡述如下。

1 中氣虧虛是核心病機(jī)

脆性糖尿病是糖尿病中的一種特殊類型，主要見于1 型糖尿病和某些胰島素功能近乎衰竭的晚期2 型糖尿病患者，脆性糖尿病患者病情極不穩(wěn)定，具有血糖晝夜波動(dòng)大、低血糖與酮癥反復(fù)交替的特點(diǎn)[1]。脆性糖尿病的臨床特征常表現(xiàn)為中氣不足、氣虛下降諸癥。中氣虧虛證即“虛”階段的一個(gè)證型，為疾病的發(fā)展階段，體質(zhì)素弱、久病體虛、年老體衰、脾虛胃弱等而導(dǎo)致中氣不足、元?dú)馓澨?，升降失常，進(jìn)而導(dǎo)致氣虛下陷，脾氣散精功能失常，虛的階段病機(jī)是以“氣虛”為主，故治療當(dāng)以“補(bǔ)氣”為要，兼以行氣、活血、生津等。體質(zhì)素弱、久病不愈，導(dǎo)致脾胃陽氣受損，中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)，運(yùn)化無權(quán)。脾失健運(yùn)，則中氣虧虛，氣機(jī)升降失常，氣虛下陷。故臨床見飲食減少、氣短、乏力、汗出、頭暈?zāi)垦?、面色蒼白或萎黃、便溏、脫肛、久瀉久痢、瘦弱、舌淡苔薄白、脈虛等。治以補(bǔ)中益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減[2]。

2 三味小方靈活應(yīng)變

補(bǔ)中益氣湯用于治療脆性糖尿病中氣虧虛證[3]，方用黃芪為君，以補(bǔ)氣升舉精微，以炒白術(shù)為臣，陳皮為佐，以行氣去痰濕，同時(shí)，方中每一味藥均能降糖、祛邪扶正，標(biāo)本兼治，可謂是古方新用。

黃芪，原名黃耆，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，《金匱要略》載“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”；其味甘、性溫，具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、養(yǎng)血托毒等功效[4]。耆者，長也，被李時(shí)珍稱為“補(bǔ)藥之長”，恰可針對脆性糖尿病中氣虧虛之病機(jī)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪對血糖有雙向調(diào)節(jié)作用，黃芪皂苷可通過調(diào)節(jié)胰島β 細(xì)胞分泌胰島素以調(diào)節(jié)患者血糖的作用，改善高血糖的同時(shí)能抵抗低血糖[5-6]，最終有效的控制血糖濃度在一定的范圍之內(nèi)。在臨床上，單獨(dú)應(yīng)用效果并不是十分理想，故在本方中，黃芪不作為降糖的中堅(jiān)力量，主要起到補(bǔ)氣升陽，益氣健脾，養(yǎng)血生津的作用。

陳皮，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，認(rèn)為其“主胸中瘕熱，逆氣，利水谷，久服去臭下氣” 。其味辛、苦，性溫，具有健脾理氣、燥濕化痰等功效。氣虛下陷，則體倦乏力、納差食少，方中輔以辛苦之陳皮，以辛溫之性行氣走散，溫苦之性健脾化痰，使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，陳皮有緩解胃腸平滑肌痙攣、抑制胃腸平滑肌和降低腸管緊張性以及有對抗乙酰膽堿引起的腸平滑肌痙攣性收縮的作用[7]。陳皮水煎液可明顯促進(jìn)胃腸消化液的分泌。

白術(shù)始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，認(rèn)為白術(shù)“治風(fēng)寒濕痹，死肌，止汗，除熱，消食”，其味甘、苦，性溫，具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎等功效；《醫(yī)學(xué)啟源》載其“溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，生津液，主肌熱，治四肢困倦，倦怠嗜臥，不思飲食，止渴，安胎”，指出白術(shù)重在溫中健脾，主治四肢倦怠、不思飲食，恰可針對脆性糖尿病中氣虧虛之病機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了白術(shù)降糖具有一定的療效，白術(shù)揮發(fā)油可通過降低機(jī)體胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，還可明顯降低小鼠血清三酰甘油和膽固醇水平，有效改善糖脂代謝[8]。

3 合理劑量為療效關(guān)鍵

《中國藥典》2015 版記載，黃芪臨床用量范圍為9～30 g，陳皮為3～9 g，炒白術(shù)為6～12 g。仝小林臨床用量不拘一格，倡導(dǎo)精準(zhǔn)辨證下的“重劑起沉疴”。對于本方，仝小林臨床常用量為黃芪30～120 g，陳皮9～15 g，炒白術(shù)9～30 g。仝小林臨床應(yīng)用黃芪治療氣虛證時(shí)，一般用量比較大，如在治療糖尿病性胃輕癱等消化系統(tǒng)及虛勞性疾病時(shí)，多用15～45 g；治療多汗癥，多用10～20 g；治療慢性淺表性胃炎，多用15～45 g；治療糖尿病腎病、老年夜尿頻多，用量多為30～90 g。同時(shí)，由于本方以補(bǔ)益為主，3 味藥藥性均偏甘溫，故大劑量使用時(shí)應(yīng)注意配伍。補(bǔ)氣藥配伍行氣藥，補(bǔ)而不滯，在補(bǔ)中益氣湯中，仝小林常以黃芪、炒白術(shù)和陳皮為主藥[9]，以“通補(bǔ)”之法，既存其降糖之用，又增其運(yùn)化之功。

4 病案舉例

李某，女，61 歲，2019 年10 月28 日初診。身高：155 cm，體質(zhì)量：64 kg，BMI：28.40 kg/m2，患者患者體質(zhì)量最高為：75 kg。主訴：間斷口干多飲16 年，加重伴雙下肢水腫2 周余。現(xiàn)病史：患者16 年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查隨機(jī)血糖為14.0 mmol/L，進(jìn)而檢查確診2 型糖尿病，予口服鹽酸二甲雙胍腸溶片、格列本脲治療，空腹血糖控制在10～13 mmol/L 左右。2010 年因血糖波動(dòng)幅度較大，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以胰島素皮下注射（具體不詳），空腹血糖控制在8～12 mmol/L，2016 年后調(diào)整為門冬胰島素早、中、晚各8 IU，甘精胰島素睡前8 IU，皮下注射至今，期間間斷出現(xiàn)心慌、出汗，空腹血糖控制在10～12 mmol/L?，F(xiàn)為求中醫(yī)進(jìn)一步治療，故來仝小林門診求診?？滔掳Y見：神疲乏力，偶有腰痛，膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼、發(fā)麻，眠差，入睡困難，夜夢多，納可，無夜尿，排便困難，排不盡感，大便不成形，日1～2 次，小便有泡沫，近1 個(gè)月發(fā)生3 次低血糖。舌胖大，有齒痕，苔淡黃厚膩，脈弦澀、細(xì)弱。既往史：冠心病10 年，視網(wǎng)膜脫落術(shù)后4 年，高血壓，甲狀腺切除術(shù)后。輔助檢查：（2019 年10 月28 日房山中醫(yī)院）糖化血紅蛋白：8.1%,空腹血糖 14.6 mmol/L，總膽固醇 6.21 mmol/L，三酰甘油 1.42 mmol/L，24 h 尿蛋白定量0.525，血壓168/82 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病、2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴?。ㄖ袣馓澨撟C）。處方：補(bǔ)中益氣湯加減。方藥：黃芪 30 g，炒白術(shù) 15 g，陳皮15 g，黨參 9 g，桂枝 15 g，桑白皮 30 g，金櫻子 15 g，菟絲子 15 g，知母 45 g，火麻仁 45 g，炙淫羊藿15 g，蒲公英 30 g，制水蛭 6 g，丹參 15 g，生姜 6 片，水煎服，每日1 劑，早晚各1 次。

患者服藥1 個(gè)半月后復(fù)診，神疲乏力好轉(zhuǎn)60%，飯后飽腹感明顯，低血糖情況明顯緩解，服藥期間沒有發(fā)生低血糖，仍有眠差，入睡困難，下肢輕度水腫，膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼、發(fā)麻，小便有泡沫。舌胖大，苔淡黃厚膩。輔助檢查（北京房山中醫(yī)院 2019-11-22）糖化血紅蛋白：7.7%，空腹血糖 13.18 mmol/L，24 h 尿蛋白定量 0.51，總膽固醇 5.79 mmol/L，三酰甘油 1.47 mmol/L。上方加茯神 30 g，繼服1 個(gè)月。

服藥1 個(gè)月后復(fù)診，低血糖癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼減輕70%、發(fā)麻減輕50%，睡眠明顯改善，排便困難改善，仍量少，稍有粘膩、臭穢，加生姜30 g。堅(jiān)持服藥后隨訪情況良好。

按：本案患者因久病體虛、年老體衰導(dǎo)致肝腎不足、脾虛胃弱，氣血乏源，以致中氣不足、元?dú)馓澨?，升降失常進(jìn)而引發(fā)此病，致氣虛下陷，脾氣散精功能失常導(dǎo)致血糖波動(dòng)異常。體倦乏力，為氣虛下陷、心失所養(yǎng)所致；患者久病氣虛，升舉無力，精微不能上達(dá)，故發(fā)低血糖。氣虛下陷，脾胃運(yùn)化不利，故胃脘脹滿，排便不暢。病程日久，脈絡(luò)瘀滯，氣血虛弱、運(yùn)行不暢，肢體關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，故見下肢麻木、發(fā)涼。結(jié)合其體倦乏力、脈虛弱等癥狀，選擇補(bǔ)中益氣湯溫補(bǔ)中焦、調(diào)暢氣機(jī)。黃芪補(bǔ)氣升陽、甘溫養(yǎng)血以升精微，炒白術(shù)益氣健脾、溫中利濕以降濁陰，兩者配合，一升一降，使清濁有序；陳皮功能燥濕化痰、健脾理氣，3 藥合用，使清陽升、氣機(jī)暢，對中氣虧虛之人功效立現(xiàn)。又因患者病程日久，正氣虧虛，治療當(dāng)益氣固本，以重劑黃芪防止血糖的過度波動(dòng)，針對其周圍神經(jīng)并發(fā)癥，合丹參、制水蛭又起到了活血通絡(luò)之效。二診時(shí)，由于中焦脾虛得健、氣陷得升，故因中氣虧虛而致的諸癥有所好轉(zhuǎn)，此時(shí)補(bǔ)氣已初見成效，遂加強(qiáng)養(yǎng)心安神之力，茯神主歸心經(jīng)和脾經(jīng)，是安神定志之要藥，并有補(bǔ)虛治勞之功，主治睡臥不寧、健忘失眠，在進(jìn)一步增強(qiáng)全方補(bǔ)益降糖之力的同時(shí)改善合并的癥狀。三診時(shí)，經(jīng)過3 個(gè)月的中藥干預(yù)，諸癥向愈，血糖也趨于穩(wěn)定，各項(xiàng)生化指標(biāo)均有明顯改善，因此效不更方，以補(bǔ)中益氣兼活血通絡(luò)為基本方，長期調(diào)理。