林家冉，王新茹，顧成娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞為主要特征。

目前治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)藥物有：非甾體抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑。但患者用藥幾年后常常會(huì)出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，以及逐漸失去臨床療效，結(jié)果多數(shù)患者的病情不能得以長期有效的控制[1]。而中醫(yī)講究辨證論治，強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)周身功能狀態(tài)，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療確切、安全、副反應(yīng)少，具有獨(dú)特的優(yōu)勢。仝小林在辨治該病時(shí)，常使用露蜂房、鹿銜草、豨薟草三味小方，臨床每見奇效。

1 寒濕瘀入于陰則為痹

仝小林認(rèn)為，在諸多導(dǎo)致類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理因素中，寒、濕、瘀尤為重要，在治療過程中需要時(shí)刻關(guān)注?！睹麽t(yī)指掌》曰：“寒濕相搏，血郁經(jīng)絡(luò)作痛。”本病病性復(fù)雜，病因病機(jī)均與陰邪密切相關(guān)。脾腎督虛，陰邪也；寒凝經(jīng)絡(luò)，濕流關(guān)節(jié)，陰邪也；關(guān)節(jié)變形，陰邪也；遇寒濕加重、反復(fù)、遷延，陰邪也；損肺、累心、傷腎，無傷陽腑，陰邪也。誠如《類證治裁》所言：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣雜合，而犯其經(jīng)絡(luò)之陰也。風(fēng)多則引注，寒多則掣痛，濕多則重著，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹……蓋痹者，閉而不通，邪在陰分也。故經(jīng)以病在陽為風(fēng)，在陰為痹?！薄夺t(yī)通》曰：“痹癥非不有風(fēng)，然風(fēng)入陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，致身中之陽不通于陰，故致痹也?！笨傊愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以寒濕瘀為本，內(nèi)外陰邪勾結(jié)引動(dòng)為因。

2 逐邪務(wù)盡、和調(diào)氣血

治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，當(dāng)“過四關(guān)”：疼痛關(guān)，腫脹關(guān)，變形關(guān)，指標(biāo)關(guān)。寒、濕、瘀互結(jié)，邪伏骨縫關(guān)節(jié)，氣血凝滯不行，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，甚為頑固。審因抓癥，定靶方，加靶藥，迅速解決患者苦楚，截?cái)嗖〕?，改善理化指?biāo)。

仝小林認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療初期選用湯劑，應(yīng)大力溫陽散寒除濕、活血通絡(luò)，內(nèi)治外治并舉，尤其要配合關(guān)節(jié)局部的熱療、灸療，以求除寒、除濕、除瘀務(wù)盡。同時(shí)，遵循葉天士提出的以搜剔行絡(luò)的動(dòng)物藥調(diào)絡(luò)的治療方法，用蟲蟻之類飛走之靈，使飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通[2]。至于治標(biāo)熱之藥，可配伍絡(luò)石藤、忍冬藤、海風(fēng)藤、桑枝等藥，該清則清，清透即止，勿傷陽氣?？傊?，“陰成形”，關(guān)節(jié)變形，陰邪之所為也。如何在慢性遷延期散除陰邪，以防止變形，是治療的關(guān)鍵。即使關(guān)節(jié)已經(jīng)變形，亦當(dāng)不斷散除陰邪，以阻止病情惡化。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情遷延、恢復(fù)緩慢，患者必須長期服藥治療，因此治療后期為鞏固療效、持續(xù)調(diào)理，可改為水丸蠶食緩進(jìn)，對(duì)病不同階段選用不同劑型，對(duì)患者亦是更為便捷。同時(shí)配合飲食調(diào)理，不僅可以增加療效，而且可以彌補(bǔ)藥物治療的不足、抑制藥物的不良反應(yīng)甚至達(dá)固本培元之效。

3 藥物作用特點(diǎn)

仝小林根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，精選三位藥物——露蜂房、鹿銜草、豨薟草，合成三味小方，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中取得良好的療效。

露蜂房，又名蜂房，味甘，性平，歸胃經(jīng)。攻毒殺蟲，祛風(fēng)止痛?！睹t(yī)別錄》認(rèn)為本品“治諸惡疽、附骨癰，根在臟腑，歷節(jié)腫出?！爆F(xiàn)代藥理研究表明[3]，露蜂房水提取液對(duì)大鼠由蛋清誘發(fā)腳掌的急性滲出性炎癥與醋酸氫化可的松有相似的對(duì)抗作用。在大鼠和小鼠的慢性炎癥實(shí)驗(yàn)中，露蜂房水提取液同樣與醋酸氫化可的松相似，都能明顯抑制皮下埋藏棉球誘發(fā)肉芽組織的增生。對(duì)腹腔注射醋酸誘發(fā)小鼠扭體反應(yīng)的抑制作用，說明了露蜂房水提取液的鎮(zhèn)痛作用。

鹿銜草，又名鹿蹄草，味甘、苦，性溫，歸肝、腎經(jīng)。祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，止血，止咳。本品首載于《滇南本草》：“走足少陰，添精補(bǔ)髓，延年益壽。治筋骨疼痛、痰火之癥，煎點(diǎn)水酒服?！爆F(xiàn)代藥理研究表明[7]，鹿銜草水煎劑對(duì)二甲苯致小鼠耳部腫脹和醋酸致腹腔毛細(xì)血管通透性增高有明顯抑制作用，說明該藥對(duì)炎癥早期滲出有對(duì)抗作用；鹿銜草水煎劑能明顯對(duì)抗佐劑性關(guān)節(jié)腫脹，對(duì)棉球肉芽腫具有明顯抑制作用，說明有甾體類抗炎藥的作用，能抑制組織增生和肉芽形成。且多次用藥能明顯增加胸腺、脾臟重量，提示對(duì)免疫功能有促進(jìn)作用。

豨薟草，味辛、苦，性寒，歸肝、腎經(jīng)。祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，解毒?！端幓\小品》認(rèn)為本品“治纏綿風(fēng)氣，四肢麻痹，長于理風(fēng)濕，未免燥血”。《玉楸藥解》認(rèn)為本品“止麻木，伸拘攣，通利關(guān)節(jié)，驅(qū)逐風(fēng)濕，瘡瘍壅腫，服涂皆善。研末，熱酒沖服，治疔瘡腫毒，汗出則愈，不可治中風(fēng)”?，F(xiàn)代藥理研究表明[5]，豨薟草對(duì)單克隆抗體組合誘導(dǎo)所致小鼠類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有一定療效，能明顯降低血清或組織中IL-1β、IL-6、IL-17 和MMP-3 水平。豨薟草中的有效成分奇任醇[6]可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎潛在的免疫抑制劑。

4 藥物劑量及安全性

《中國藥典》2015 版規(guī)定3 味藥的劑量分別為：露蜂房3～5 g，外用適量，研末油調(diào)敷患處，或煎水漱，或洗患處；鹿銜草9～15 g；豨薟草9～12 g[7]。仝小林認(rèn)為其劑量閾可根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，露蜂房一般用量9～15 g，雖然有一定的毒性，但只要配伍得當(dāng)，臨床上單用或伍以他藥效果均能十分滿意；鹿銜草一般用量15～30 g；豨薟草一般用量15～30 g，風(fēng)寒濕邪重者，大劑量使用可達(dá)45～120 g。仝小林強(qiáng)調(diào)，在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)把握好毒性和有效性之間的平衡，做到膽大心細(xì)，不宜由于其毒性而因噎廢食，也不可為追求療效盲目擴(kuò)大其適應(yīng)癥、忽視其禁忌癥。

5 病案舉例

秦某，男，55 歲，2019 年10 月17 日初診。身高178 cm，體質(zhì)量78 kg，BMI 24.6 kg/m2。主訴：血糖升高8 年，雙下肢麻木疼痛半年余?，F(xiàn)病史：患者2011年無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，體檢查空腹血糖16 mmol/L，就診于同仁醫(yī)院，予拜糖平、二甲雙胍、格列奈類藥物，患者未予重視，未增加運(yùn)動(dòng)、控制飲食。2017 年無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾發(fā)麻，后麻至小腿，伴有足部怕冷，未予重視。2018 年2 月發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子升高至160 IU/mL，遂診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，就診于風(fēng)濕科，予來氟米特、雷公藤多苷、白芍總苷片藥物治療。2019 年3 月出現(xiàn)足趾關(guān)節(jié)疼痛明顯、影響行走，麻木加重，伴雙手末端麻木。刻下癥：雙腳至膝麻木、疼痛，雙小腿發(fā)脹，左腿更甚。偶爾腳部浮腫，休息后緩解。雙足怕冷，間歇性跛行。雙手指麻木、疼痛。腰部、左肩、頸部酸痛。偶爾心慌、無胸悶氣短，口干渴不明顯。乏力。納可，入睡較困難、夢多。大便不規(guī)律、易腹瀉，每日1～3 次或2 日1 次，夜尿1 次。即往史：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 年。血壓：136/87 mm Hg，RF：50.6 IU/mL，抗Ro-52 抗體 ++。舌齒痕，舌底瘀滯，舌苔淡黃厚腐膩，脈沉細(xì)偏數(shù)。處方：黃芪24 g，黨參9 g，炒白術(shù)15 g，茺蔚子15 g，茵陳9 g，露蜂房9 g，鹿銜草15 g，豨薟草30 g，雞血藤15 g，桂枝9 g，生姜9 g，紅曲3 g。日1 劑，水煎服。

2019 年12 月3 日復(fù)診。雙手指麻木減輕60%，疼痛消失。RF：41.7 IU/mL，抗鏈球菌溶血素“O”：90 IU。脈沉偏濡數(shù)。處方：黃芪30 g，黨參9 g，炒白術(shù)15 g，茺蔚子15 g，茵陳9 g，露蜂房9 g，鹿銜草15 g，豨薟草30 g，雞血藤15 g，桂枝9 g，生姜15 g，紅曲3 g，桑枝30 g，桑葉30 g，桑白皮30 g，制水蛭4.5 g。日1 劑，水煎服。

2020 年1 月7 日復(fù)診。雙腳至膝麻木、發(fā)脹，疼痛減輕60%。雙手指麻木減輕80%，疼痛消失。腰部、左肩、頸部酸痛消失。

按：該患者雙下肢麻木疼痛半年余，類風(fēng)濕因子高至160 IU/mL，西醫(yī)已明確診斷為 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)其雙下肢、雙手指麻木疼痛，偶爾腳部浮腫、休息后緩解，雙足怕冷，腰部、左肩、頸部酸痛，乏力，大便不規(guī)律、易腹瀉，舌胖大齒痕，舌底瘀滯，苔淡黃厚腐膩，脈沉細(xì)偏數(shù)等，辨證為脾腎虧虛，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，氣虛血瘀，治法以健脾補(bǔ)腎、祛寒濕為主，輔以活血祛瘀。治療以補(bǔ)中益氣湯濃縮方——黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾補(bǔ)腎，調(diào)脾腎虧虛之態(tài)；用三味小方——露蜂房、鹿銜草、豨薟草，祛風(fēng)除濕、蠲痹止痛以態(tài)靶同調(diào)；加雞血藤、桂枝、生姜以通經(jīng)活絡(luò)、化瘀行血。結(jié)合患者血壓、血脂、轉(zhuǎn)氨酶升高，使用茺蔚子、紅曲、茵陳以調(diào)整指標(biāo)。二診時(shí)患者雙手指麻木減輕60%，疼痛消失，但糖化血紅蛋白與尿微量白蛋白肌酐比升高，故加三桑以清熱降糖通絡(luò)，加水蛭、重黃芪以益氣活血降濁。三診時(shí)患者雙腳至膝麻木、發(fā)脹，疼痛減輕60%。雙手指麻木減輕80%，疼痛消失。腰部、左肩、頸部酸痛消失。