陳貴興, 樓彥君

陳貴興, 樓彥君, 浙江省義烏市中心醫(yī)院 浙江省義烏市 322000

核心提要: 本研究將同質(zhì)醫(yī)療理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者, 旨在為臨床護(hù)理提供參考依據(jù).

0 引言

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展, 腹腔鏡已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)常用手術(shù)之一, 其具有創(chuàng)傷小, 出血少, 并發(fā)癥少和術(shù)后容易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn), 已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)[1,2].盡管腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)趨勢成熟, 但是很多患者會表現(xiàn)出特有的高度心理敏感性以及強(qiáng)烈的手術(shù)應(yīng)激等特點(diǎn), 擔(dān)心出現(xiàn)術(shù)后綜合癥, 如食欲欠佳, 腹瀉等[3,4].故對膽囊切除手術(shù)患者實(shí)施全程化, 系統(tǒng)化的護(hù)理服務(wù)尤為重要.同質(zhì)醫(yī)療理念是由醫(yī)護(hù)人員共同組建, 共同協(xié)作開展臨床醫(yī)療護(hù)理工作的團(tuán)隊(duì)[5].因此我們將基于同質(zhì)醫(yī)療理念的創(chuàng)新護(hù)理模式應(yīng)用于膽囊切除手術(shù)患者的實(shí)際護(hù)理中,效果滿意.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2017-04/2019-04在浙江省義烏市中心醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除患者80例為研究對象, 根據(jù)住院順序編號輸入Excel表, 采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和觀察組各40例.對照組男22例, 女18例; 年齡36-75歲,平均55.2歲±9.4歲; 職業(yè): 農(nóng)民8例, 退休12例, 干部15例,工人5例.觀察組男23例, 女17例; 年齡38-76歲, 平均56.4歲±9.7歲; 職業(yè): 農(nóng)民9例, 退休14例, 干部13例, 工人4例.2組性別、年齡、職業(yè)等資料比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性.納入標(biāo)準(zhǔn): (1)經(jīng)B超或MRI檢查明確診斷為膽囊結(jié)石者, 均符合手術(shù)指征者; (2)均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者; (3)均經(jīng)過患者及家屬知情同意者; (4)均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意者.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肝腎疾病者; (2)有嚴(yán)重精神或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者; (3)合并胰腺炎或感染者; (4)傳統(tǒng)開腹行膽囊切除術(shù)者, 或術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹者; (5)依從性差者.

1.2 方法

1.2.1 對照組: 給予常規(guī)護(hù)理, 如健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理、術(shù)前護(hù)理和評估、病情護(hù)理、用藥護(hù)理、術(shù)中術(shù)后常規(guī)護(hù)理和生命體征監(jiān)測等護(hù)理.

1.2.2 觀察組: 在對照組基礎(chǔ)上給予同質(zhì)醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護(hù)理實(shí)踐.具體方法如下: (1)成立同質(zhì)醫(yī)療理念創(chuàng)新型護(hù)理小組: 分別由2-3名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士和手術(shù)操作技能嫻熟的醫(yī)師組成, 要求工作能力強(qiáng), 責(zé)任心強(qiáng), 工作細(xì)心認(rèn)真負(fù)責(zé); (2)工作任務(wù)分配: 醫(yī)師提供優(yōu)質(zhì)的治療方案, 護(hù)理小組成員提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù), 將服務(wù)理念構(gòu)建并維護(hù)貫穿于患者術(shù)前、術(shù)后過程中, 把握人文護(hù)理行為, 為患者提供全程的持續(xù)性護(hù)理, 并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)對患者的病情進(jìn)行觀察和反饋, 及時(shí)告知主管醫(yī)師; 并建立患者入院前, 住院期間及出院后檔案資料; (3)采用創(chuàng)新型護(hù)理流程: 以臨床路徑和流程再造為基礎(chǔ), 以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為監(jiān)控目標(biāo)制定創(chuàng)新型護(hù)理流程: (1)應(yīng)用臨床路徑: ①為膽囊切除患者制定個(gè)人生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)、健康宣教、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理等流程, 并制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑表格; ②表格內(nèi)容包括術(shù)前檢查、心理疏導(dǎo)、護(hù)理方法、護(hù)理人員、護(hù)理用品、操作程序、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容; ③護(hù)理人員按照表格內(nèi)容實(shí)施護(hù)理, 并給予效果評估, 對患者存在的問題或反饋的問題及時(shí)告知負(fù)責(zé)人, 并提出整改護(hù)理措施和方法; (2)應(yīng)用再造流程: ①讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境, 并簡單介紹手術(shù)室環(huán)境和人員配置, 給予術(shù)前心理護(hù)理和術(shù)中操作護(hù)理等3個(gè)流程進(jìn)行再造; ②術(shù)中合理分配護(hù)理人員工作任務(wù), 要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng), 配合手術(shù)醫(yī)生動(dòng)作嫻熟, 反應(yīng)敏捷, 以提高手術(shù)效果; ③對術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做好預(yù)見性護(hù)理, 提前準(zhǔn)備好相關(guān)搶救設(shè)備、藥物等, 并放置在合適的位置以備提高搶救效率; (3)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案目標(biāo)監(jiān)控措施: ①計(jì)劃: 以護(hù)理質(zhì)量及工作效率為目標(biāo), 借鑒臨床路徑法及流程再造法, 制定膽囊切除護(hù)理管理流程; ②實(shí)施: 參與手術(shù)的護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理流程, 并詳細(xì)記錄實(shí)施過程, 術(shù)前向患者及家屬講解注意事項(xiàng), 常規(guī)監(jiān)測和指導(dǎo)飲食, 術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng), 傷口換藥及引流管的色, 量與質(zhì)等, 注意休息, 尤其做好心理疏導(dǎo); ③檢查: 護(hù)士對術(shù)中和術(shù)后遇到的問題及時(shí)向課題負(fù)責(zé)人反饋, 并進(jìn)行整改和提出新的方法; ④處理: 將整改后的問題及時(shí)反饋給護(hù)理人員, 并對流程不合理地方進(jìn)行修改, 修改后再實(shí)施, 以更好的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)護(hù)理模式.

1.2.3 觀察指標(biāo): 觀察2組患者在術(shù)前(T0)1 d, 氣腹后(T1)10 min, 手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)5 min時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化情況, 包括心率(heart rate, HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、血糖變化, 同時(shí)抽取靜脈血檢測血漿去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)、腎上腺素(adrenaline, E)水平和皮質(zhì)醇水平.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù).重復(fù)測量計(jì)量資料以Mean±SD表示, 采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn).P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和血糖變化水平比較 對照組患者在T1、T2時(shí)HR, MAP, 血糖均高于T0, 但在T2時(shí)間點(diǎn)較T1有所下降, 仍較T0時(shí)間點(diǎn)水平高(P＜0.05); 而觀察組HR, MAP, 血糖變化趨勢與對照組相同, 但各時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 觀察組HR,MAP, 血糖在T1、T2時(shí)間點(diǎn)均低于對照組(P＜0.05)(表1).

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿NE、E和皮質(zhì)醇變化水平比較 與T0時(shí)間點(diǎn)比較, 對照組在T1、T2時(shí)間點(diǎn)NE, E及皮質(zhì)醇濃度均上升(P＜0.05); 觀察組在T1時(shí)間點(diǎn)上升(P＜0.05), 在T2時(shí)間點(diǎn)下降(P＜0.05).與對照組T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較, 觀察組患者NE, E及皮質(zhì)醇濃度均降低(P＜0.05)(表2).

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和血糖變化水平比較(mean±SD)

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿NE 濃度、E濃度和皮質(zhì)醇變化(ng/L, mean±SD)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除是臨床肝膽外科常用術(shù)式之一.由于患者術(shù)前焦慮, 術(shù)中受到氣腹, 麻醉藥物等影響和術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥等因素使患者在入院時(shí), 手術(shù)前準(zhǔn)備期及術(shù)后恢復(fù)期均存在不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[6], 相應(yīng)的使患者血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能也發(fā)生不同程度的改變,過度的應(yīng)激將成為致病因素, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列病理狀態(tài)[7,8].因此, 如何減少甚至避免過度應(yīng)激反應(yīng)需要系統(tǒng)化、全程化護(hù)理干預(yù).同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)模式, 即要求醫(yī)生, 護(hù)士及家屬共同參與, 讓患者從入院時(shí)享受全程, 系統(tǒng), 優(yōu)質(zhì)的同質(zhì)服務(wù), 通過圍術(shù)期護(hù)理減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)[9,10].

由于手術(shù)刺激使機(jī)體表現(xiàn)為生理性應(yīng)激, 通過促進(jìn)交感神經(jīng)興奮, 分泌兒茶酚胺增加, 表現(xiàn)為心率加快,血壓上升和血糖應(yīng)激性升高.本研究結(jié)果表明, 對照組患者在T1、T2時(shí)HR, MAP, 血糖均高于T0, 但在T2時(shí)間點(diǎn)較T1有所下降, 仍較T0時(shí)間點(diǎn)水平高(P＜0.05); 而觀察組HR、MAP和血糖變化趨勢與對照組相同, 但各時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).由此說明, 通過同質(zhì)醫(yī)療理念創(chuàng)新型護(hù)理干預(yù)后, 能有效減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng), 在一定程度上與護(hù)理服務(wù)理念的構(gòu)建潛意識改變了患者的心理認(rèn)知, 減輕了交感神經(jīng)的興奮性和手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[11,12].觀察組HR、MAP和血糖在T1、T2時(shí)間點(diǎn)均低于對照組(P＜0.05), 也進(jìn)一步說明同質(zhì)醫(yī)療理念創(chuàng)新型護(hù)理干預(yù)的有效性.

為進(jìn)一步通過應(yīng)激產(chǎn)生的生化指標(biāo)進(jìn)行客觀驗(yàn)證,本研究對2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿NE、E和皮質(zhì)醇變化水平進(jìn)行比較, 結(jié)果表明, 與T0時(shí)間點(diǎn)比較, 對照組在T1、T2時(shí)間點(diǎn)NE、E及皮質(zhì)醇濃度均上升(P＜0.05); 這可能與術(shù)前患者焦慮激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng), 釋放一些神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子所致[13], 也相應(yīng)使得心率、血壓等升高.而觀察組在T1時(shí)間點(diǎn)上升(P＜0.05),在T2時(shí)間點(diǎn)下降(P＜0.05), 這可能與激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失活有關(guān)[14].與對照組T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較, 觀察組患者NE、E及皮質(zhì)醇濃度均降低(P＜0.05), 說明同質(zhì)醫(yī)療理念創(chuàng)新型護(hù)理干預(yù)能有效降低應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo), 可能與改善患者術(shù)前心理焦慮有關(guān).

本研究采用同質(zhì)醫(yī)療理念創(chuàng)新型護(hù)理的優(yōu)點(diǎn): (1)制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑: 通過程序性、簡潔性、計(jì)劃性等路徑護(hù)理管理, 不僅減輕醫(yī)護(hù)人員工作量, 還可提高手術(shù)護(hù)理效果; (2)流程再造: 以現(xiàn)代管理學(xué)為基礎(chǔ), 對工作流程進(jìn)行科學(xué)性設(shè)計(jì), 以提高工作效率及質(zhì)量; (3)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理: 通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查及處理4個(gè)步驟提高護(hù)理管理質(zhì)量[15].

綜上所述, 同質(zhì)醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護(hù)理實(shí)踐能顯著降低腹腔鏡膽囊切除患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng), 有利于促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù).

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者實(shí)施全程化, 系統(tǒng)化的護(hù)理服務(wù)尤為重要.同質(zhì)醫(yī)療理念是由醫(yī)護(hù)人員共同組建,共同協(xié)作開展臨床醫(yī)療護(hù)理工作的團(tuán)隊(duì), 目前在國內(nèi)報(bào)道較少.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

拓展同質(zhì)醫(yī)療理念創(chuàng)新型護(hù)理實(shí)踐在臨床中的應(yīng)用開展.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

觀察同質(zhì)醫(yī)療理念創(chuàng)新型護(hù)理實(shí)踐對腹腔鏡膽囊切除患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響效果.

實(shí)驗(yàn)方法

采用隨機(jī)對照研究, 將研究者分為2組.對照組給予常規(guī)護(hù)理, 如健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理、術(shù)前護(hù)理和評估、病情護(hù)理、用藥護(hù)理、術(shù)中術(shù)后常規(guī)護(hù)理和生命體征監(jiān)測等護(hù)理.觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予同質(zhì)醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護(hù)理實(shí)踐.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

觀察組HR、MAP和血糖變化趨勢與對照組相同, 但各時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05); 觀察組HR、MAP和血糖在T1、T2時(shí)間點(diǎn)均低于對照組(P＜0.05).觀察組NE、E及皮質(zhì)醇濃度在T1時(shí)間點(diǎn)上升(P＜0.05), 在T2時(shí)間點(diǎn)下降(P＜0.05).與對照組T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較, 觀察組患者NE、E及皮質(zhì)醇濃度均降低(P＜0.05).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

同質(zhì)醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護(hù)理實(shí)踐能顯著降低腹腔鏡膽囊切除患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng), 有利于促進(jìn)患者術(shù)后身體康復(fù).

展望前景

該評估模型由Caprini等建立，是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)加權(quán)分層的評估工具。該模型包含約40個(gè)危險(xiǎn)因素。每個(gè)因素都是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度來分配的。將血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)分為四個(gè)層次：低危、中危、高危、極高危，并建議采取相應(yīng)的預(yù)防措施和持續(xù)時(shí)間。研究［10］顯示，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型適用于外科手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評估。

同質(zhì)醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護(hù)理實(shí)踐能豐富臨床護(hù)理學(xué)科內(nèi)容.