朱乾坤, 任海洋, 李小東, 翟 博

朱乾坤, 任海洋, 李小東, 翟博, 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院肝膽外科 黑龍江省哈爾濱市 150001

核心提要: 合并肥胖的胃食管反流病患者的外科治療策略選擇仍是難點(diǎn).單純的抗反流手術(shù)療效有限, 減重手術(shù)療效不一, 修正手術(shù)有待規(guī)范, 而Roux-en-Y胃旁路術(shù)仍是較為理想的選擇.目前新型抗反流減重手術(shù)的不斷興起, 有望成為一種有效替代措施.

0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指由胃內(nèi)容物反流入食管引起的上消化道動力障礙性疾病, 主要包括非糜爛性反流病、反流性食管炎和Barret食管[1].雖表現(xiàn)為反酸、燒心等典型癥狀的病人易于診斷, 但以胃腸外癥狀如咳嗽、哮喘、喉炎、胸痛等為表現(xiàn)的非典型病人, 診斷鑒別較為困難.而GERD又病因復(fù)雜, 其與患者的生理、行為因素及遺傳因素均密切相關(guān)[2].肥胖即是GERD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一, 在肥胖的患者中, 有超過70%的患者伴有不同程度的GERD癥狀[3].尤為值得關(guān)注的是在全球范圍內(nèi)GERD與肥胖發(fā)病率均呈上升趨勢[4], 因此合并肥胖的GERD患者外科診療策略是亟待探討的問題.

1 肥胖是GERD的高危因素

GERD和肥胖均已經(jīng)成為影響全球健康的嚴(yán)重問題.美國成年人中GERD的患病率已達(dá)15%-20%, 而超重或肥胖的比例約為50%[3,4], 并均呈逐年上升趨勢.我國肥胖患者發(fā)病率也已達(dá)8.5%, 是世界上肥胖人口最多的國家之一.有報(bào)道體重指數(shù)(body mass index, BMI)與GERD癥狀、糜爛性食管炎、Barret食管和腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān), BMI＜25 kg/m2和25 kg/m2-30 kg/m2的患者GERD發(fā)病率分別為23%、27%, 而BMI＞30 kg/m2的患者GERD發(fā)病率則高達(dá)50%.對于女性病人, BMI每增加3.5分, 患GERD的風(fēng)險(xiǎn)則增加2倍[5].薈萃分析表明BMI與糜爛性食管炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān), 高BMI患者Barrett食管的發(fā)生率亦增加了35%[6].而肥胖的類型與GERD的發(fā)生亦密切相關(guān), 有報(bào)道中心性肥胖較外周性肥胖更容易發(fā)生GERD[7].因此各國指南或共識均已將肥胖列為GERD發(fā)病的危險(xiǎn)因素[8,9].

2 肥胖導(dǎo)致GERD的潛在機(jī)制

肥胖導(dǎo)致GERD發(fā)生的機(jī)制也較為復(fù)雜且并未完全闡明, 一般認(rèn)為其與腹內(nèi)壓增高、食管動力障礙、食管裂孔疝、免疫介質(zhì)等動力、解剖及分子因素相關(guān)[10].研究表明一方面肥胖可以增高腹內(nèi)壓, 進(jìn)而增加胃內(nèi)壓及胃食管壓力梯度.肥胖患者也更容易出現(xiàn)食管動力障礙,如食管下括約肌(lower esophageal sphincter, LES)壓力降低、一過性食管下括約肌松弛次數(shù)增加以及食管體部無效收縮等等[11].另一方面, 膈食管裂孔結(jié)構(gòu)破壞是GERD發(fā)病的重要解剖基礎(chǔ).肥胖會導(dǎo)致LES和外部膈角的軸向分離移位, 影響胃-食管連接處的壓力,破壞膈食管裂孔的解剖基礎(chǔ)以致引起食管裂孔疝(hiatal hernia,HH)[12].再者, 肥胖導(dǎo)致GERD發(fā)生的機(jī)制可能還有更深層次的分子機(jī)制.如肥胖及其糖尿病、高血壓、代謝綜合征等相關(guān)并發(fā)癥可能通過激活脂肪細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等多種炎性因子, 從而間接引起GERD的發(fā)生[13].解偶聯(lián)蛋白2(uncoupling protein, UCP)基因與肥胖和GERD的關(guān)系也受到關(guān)注.在肥胖患者脂肪組織及反流性食管炎, Barrett食管患者的食管黏膜組織中UCP就皆呈現(xiàn)高表達(dá)[14].

3 合并肥胖的GERD外科策略選擇

GERD和肥胖皆是近年外科研究的熱點(diǎn)內(nèi)容, 特別是伴隨著GERD和肥胖發(fā)病率的逐年增高, 合并肥胖的GERD已經(jīng)是臨床常見現(xiàn)象.就發(fā)病機(jī)制而言, 一方面肥胖可以通過多重機(jī)制誘發(fā)GERD, 另一方面大多數(shù)減重手術(shù)方式又都會破壞胃食管抗反流屏障, 因此如何對合并肥胖的GERD患者選擇合理治療方案是有待探討的議題! 我們需要思索的是: 單純抗反流手術(shù)是否可以抵抗源自肥胖的壓力, 發(fā)揮持續(xù)抗反流作用? 而減重手術(shù)是否可以權(quán)衡體重降低和抗反流屏障破壞間的利弊得失? 當(dāng)面對抗反流手術(shù)失敗或減重手術(shù)后加劇的反流時(shí), 該當(dāng)如何抉擇? 針對合并肥胖的GERD改良術(shù)式是否是合理的選擇?

3.1 抗反流手術(shù)的長期療效有待探討 對于正常體重的GERD患者胃底折疊術(shù)仍是標(biāo)準(zhǔn)治療措施.手術(shù)通過胃底折疊在食管下端形成高壓帶, 以加強(qiáng)胃食管結(jié)合部的抗反流功能.若合并食管裂孔疝, 則需要同期行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)[15,16].由于肥胖患者腹內(nèi)壓增高等問題, 對合并肥胖的GERD患者實(shí)施抗反流手術(shù)是否持久有效還存在一定爭議.Perez等[17]對行Nissen胃底折疊術(shù)后患者為期三年的隨訪發(fā)現(xiàn), BMI＞35 kg/m2患者術(shù)后GERD的復(fù)發(fā)率明顯增高.而與之相反, 另一項(xiàng)研究則報(bào)道肥胖患者GERD的復(fù)發(fā)率并不增加[18].那么肥胖患者是否適合采用抗反流手術(shù)呢? 一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)對肥胖患者進(jìn)行抗反流手術(shù)治療GERD是有效的[19].雖然肥胖患者的平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均較長, 但術(shù)后短期(＜1年)療效與正常體重患者相當(dāng)[20].但不容忽視的問題是從術(shù)后長期(＞3年)的療效來看, 肥胖患者出現(xiàn)GERD復(fù)發(fā)的比例會增高, 而且由于腹腔內(nèi)脂肪堆積增加了手術(shù)操作難度、延長了手術(shù)時(shí)間, 圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增高[21].同時(shí)胃底折疊術(shù)對肥胖引起的并發(fā)癥并沒有緩解作用.因此, 美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會不建議采用胃底折疊術(shù)治療肥胖合并的GERD患者[22].胃底折疊術(shù)僅應(yīng)作為正常體重或不適合減重手術(shù)的合并肥胖GERD患者的治療選擇.

3.2 減重手術(shù)對GERD的療效尚不一致 對于合并肥胖的GERD患者來說, 減輕體重是治療GERD的關(guān)鍵.但對于BMI＞30 kg/m2的患者非手術(shù)減重療效并不理想[23].因此目前的專家共識都推薦對達(dá)到減重手術(shù)適應(yīng)癥的肥胖合并GERD的患者采用減重手術(shù)[24,25](表1、2).袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy, SG)和Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)雖是目前主流的減重術(shù)式, 但對合并肥胖的GERD患者療效尚不一致[26,27].

SG由于操作簡單, 減重效果好且并發(fā)癥較少, 已被美國代謝與減重外科學(xué)會認(rèn)可為最主要的減重術(shù)式[28].然而其對GERD患者的抗反流效果仍存在爭議.爭議的焦點(diǎn)主要是: 一方面SG手術(shù)通過減少胃容量、降低胃的順應(yīng)性而增加胃內(nèi)壓, 同時(shí)降低了LES壓力, 破壞了His角, 從而破壞了抗反流屏障, 導(dǎo)致反流的發(fā)生; 另一方面SG術(shù)后可通過減輕體重, 降低腹內(nèi)壓, 加速胃排空,減少胃酸分泌, 同時(shí)減少LES一過性松弛的發(fā)生而發(fā)揮抗反流作用.因此對于合并肥胖的GERD患者SG手術(shù)的抗反流效果取決于術(shù)中對抗反流屏障的破壞與術(shù)后體重降低對抗反流帶來的獲益間的平衡, 但研究結(jié)論尚極為不一致.一些研究報(bào)道合并肥胖的GERD患者SG術(shù)后GERD復(fù)發(fā)率顯著增加[29-32].也有研究發(fā)現(xiàn)SG術(shù)后患者GERD癥狀改善率達(dá)43%, 消退率達(dá)57%[33].有關(guān)24 h測酸測壓的研究同樣如此, 雖然有研究發(fā)現(xiàn)SG手術(shù)在術(shù)后2年時(shí)明顯改善了患者食管酸暴露[34], 但同樣有研究發(fā)現(xiàn)在SG術(shù)后1年隨訪時(shí), 術(shù)前無反流的患者52%出現(xiàn)了GERD癥狀, 而術(shù)前有反流的患者只有63%得到完全或部分緩解[35].最近的一項(xiàng)納入10718例患者的Meta分析顯示, SG術(shù)后GERD的發(fā)病率增加了19%, 反流復(fù)發(fā)率為23%, 食管炎的發(fā)病率為30%, 長期隨訪仍達(dá)28%,術(shù)后Barrett食管發(fā)病率為6%, 長期隨訪則達(dá)到8%[36].因此, 目前無論GERD還是減重外科指南或規(guī)范均不推薦SG作為GERD合并肥胖的手術(shù)方式[23,24].RYGB被推薦為GERD合并肥胖的最佳選擇[23,24].研究發(fā)現(xiàn)RYGB術(shù)后患者反流癥狀和GERD相關(guān)生活質(zhì)量評分均明顯改善[37,38].原因是RYGB手術(shù)一方面通過減重, 緩解肥胖對GERD的影響, 另外通過構(gòu)建小胃囊以及Roux-en-Y吻合, 減少了胃酸分泌, 加快胃排空, 實(shí)現(xiàn)膽汁胰液分流,減少酸反流.因此, 不同的減重手術(shù)方式對GERD療效具有明顯的差異, 對于合并肥胖的GERD患者要考量體重降低和抗反流屏障破壞間的利弊得失而理性選擇手術(shù)方式.

3.3 合并肥胖患者的抗反流修正手術(shù)有待規(guī)范 對于合并肥胖的GERD患者, 如何選擇合理的手術(shù)方式, 兼顧減重與抗反流效果, 從而發(fā)揮持續(xù)抗反流作用是有待探討的問題.在臨床實(shí)踐操作中合并肥胖的GERD患者的抗反流手術(shù)仍存在諸多爭議, 有待規(guī)范.諸如一部分病人因GERD就診而接受了單純的抗反流手術(shù), 另一部分病人因肥胖就診而接受了減重手術(shù), 特別是SG, 這樣勢必會存在高的反流復(fù)發(fā)率及新發(fā)率! 對于癥狀較重病人, 則需要實(shí)施修正手術(shù).手術(shù)方式的選擇要考慮前次手術(shù)失敗的原因及手術(shù)方式.對于前次接受單純抗反流手術(shù)的患者, 最常見復(fù)發(fā)原因是食管裂孔疝復(fù)發(fā)、折疊瓣撕裂或移位, 而肥胖是加劇復(fù)發(fā)的根本原因, 因此要首先評估肥胖狀態(tài), 決定再次行胃底折疊術(shù)還是兼顧肥胖的RYGB手術(shù).有報(bào)道合并肥胖的GERD患者初次胃底折疊術(shù)后復(fù)發(fā)改行RYGB手術(shù)后完全緩解率可達(dá)89.8%[39].可見對于合并肥胖的GERD患者RYGB手術(shù)還是抗反流手術(shù)后復(fù)發(fā)的較佳選擇.而對于初次手術(shù)行SG的患者, GERD復(fù)發(fā)或新發(fā)的原因多與手術(shù)對抗反流屏障的破壞有關(guān), 如新發(fā)食管裂孔疝, His角周圍纖維組織破壞、LES壓力降低等等.特別是SG手術(shù)后由于切除了胃底, 無法進(jìn)行常規(guī)的胃底折疊術(shù), 因此具有抗反流效果的胃旁路手術(shù)如RYGB等都是較好的選擇.有報(bào)道SG術(shù)后因?yàn)镚ERD而修正為RYGB的患者GERD癥狀緩解率達(dá)100%, 其中80%的患者不再需要抑酸藥物[40].但由于二次手術(shù), 解剖結(jié)構(gòu)紊亂, SG術(shù)后行RYGB有高達(dá)31.5%的患者會出現(xiàn)感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥[41].為降低風(fēng)險(xiǎn), 內(nèi)鏡下射頻(Stretta)和磁力環(huán)(Linx)都被嘗試用于SG術(shù)后GERD的修正手術(shù).但Stretta患者滿意率較低, 僅有20%病人術(shù)后可以停用抑酸劑, 而13.3%的病人射頻后最終修正為了RYGB[42].Linx對SG術(shù)后GERD療效的研究尚僅見于小樣本報(bào)道, 從目前的結(jié)果看其操作簡單, 可有效改善GERD的反流癥狀及食管外癥狀[43,44].總之, 目前RYGB仍是合并肥胖患者的抗反流修正手術(shù)公認(rèn)的選擇, 其他術(shù)式尚有待進(jìn)一步深入探討.

3.4 新型抗反流手術(shù)研究有待深入 對于合并肥胖的GERD患者雖然胃旁路手術(shù)被多個指南作為標(biāo)準(zhǔn)的推薦術(shù)式[24,25], 但其作為分流術(shù)式并未加強(qiáng)抗反流屏障且操作復(fù)雜, 因此一些學(xué)者探討了加強(qiáng)抗反流屏障聯(lián)合SG的新型抗反流手術(shù).我國克里木教授[45]最早設(shè)計(jì)了涵蓋Nissen、Toupet和Dor不同胃底折疊聯(lián)合SG的多種手術(shù)方式.有報(bào)道Nissen聯(lián)合SG的N-sleeve抗反流手術(shù)有效率達(dá)76%[46]; 而Rossetti胃底折疊聯(lián)合SG的R-sleeve手術(shù)抗反流一年癥狀緩解率則達(dá)95%[47].無論N-sleeve還是R-sleeve手術(shù)均同時(shí)收到了較好的減重效果[46,47].而Lee等[48]則在Nissen胃底折疊的基礎(chǔ)上加做胃大彎折疊治療合并肥胖的GERD患者, 結(jié)果術(shù)后1年糜爛性食管炎的發(fā)生率由術(shù)前的80%降到了17%, 同樣具有較好的減重效果.總之, 對于合并肥胖的GERD患者, 目前多種胃底折疊聯(lián)合SG手術(shù)均收到較好的抗反流及減重效果, 但由于現(xiàn)有研究樣本量較小, 尚缺乏隨機(jī)對照研究, 而其他不具有抗反流效果的新興減重手術(shù)方式與抗反流手術(shù)的聯(lián)合研究也尚未開展, 這都有待于進(jìn)一步深入研究.

表1 減重手術(shù)適應(yīng)癥[24]

表2 代謝綜合征及肥胖合并癥[24]

4 結(jié)論

GERD和肥胖已成為嚴(yán)重影響人類健康的兩大慢性疾病, 對于合并肥胖的GERD患者外科治療策略選擇仍是臨床診療工作的難點(diǎn).特別是肥胖加劇GERD的發(fā)生,而減重手術(shù)抗反流效果不一, 當(dāng)前全球開展最普遍的SG手術(shù)甚至可以增加GERD的發(fā)生率, 單純的抗反流手術(shù)對肥胖及其并發(fā)癥沒有緩解作用, 如何加強(qiáng)抗反流效果, 合理選擇減重術(shù)式是亟待考量的問題.對合并肥胖的GERD患者, 無論初始治療還是單純抗反流或減重術(shù)后的修正手術(shù), RYGB都是目前較為理性的選擇.近年,新型抗反流減重手術(shù)不斷興起, 有望成為新的有效替代治療措施(圖1、表3).

圖1 合并肥胖的胃食管反流病外科策略選擇.RYGB: Roux-en-Y胃旁路術(shù); N-sleeve: Nissen胃底折疊聯(lián)合SG抗反流手術(shù); R-sleeve:Rossetti胃底折疊聯(lián)合SG的抗反流手術(shù); BMI: 體重指數(shù).