■ 丁 寧 胡 豫 彭義香 張 明 許 棟

醫(yī)療聯(lián)合體是解決醫(yī)療服務資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、優(yōu)質(zhì)資源匱乏問題的關(guān)鍵，也是適應新時代群眾醫(yī)療服務需求側(cè)升級要求的重要抓手。2016年，《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出要完善醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院集團等多種分工協(xié)作模式，提高服務體系整體績效[1]。隨后，《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》等文件相繼出臺，全國各地均將醫(yī)聯(lián)體建設作為促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合的重點之一。湖北省根據(jù)自身醫(yī)療衛(wèi)生資源分布和利用情況，結(jié)合省域內(nèi)居民健康狀況和服務需求，從醫(yī)療服務供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革入手，多措并舉推動醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，破解“看病難”問題。

1 湖北省開展醫(yī)聯(lián)體建設背景

全國來看，湖北省醫(yī)療衛(wèi)生資源相對充足，床位數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)均位于全國前10。但也存在不同區(qū)域間人均醫(yī)療衛(wèi)生資源差距較大，千人口床位最高的市州有7.46張，而最低的僅有3.86張；醫(yī)療衛(wèi)生資源過多集中于大中城市，武漢市醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)分別占全省的27%、32.3%、37.9%；大醫(yī)院資源緊張與基層醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置并存，省公立醫(yī)院床位利用率103%，基層醫(yī)療機構(gòu)的為79%等問題[2-3]。因此，以醫(yī)聯(lián)體建設為抓手，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，成為緩解當前醫(yī)療服務領域供需矛盾的必然選擇。

2 湖北省推進醫(yī)療聯(lián)合體建設主要做法

2.1 做好區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃

科學的規(guī)劃是醫(yī)療衛(wèi)生資源有序發(fā)展、合理配置、結(jié)構(gòu)優(yōu)化的基礎。在推進醫(yī)聯(lián)體建設過程中，各級政府注重規(guī)劃的編制、實施。省級層面，《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展規(guī)劃（2015-2020年）》明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位，提出圍繞“一主兩副、四大片區(qū)”，建設六大區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，以分區(qū)包段思路，解決分工不清、重復建設和惡性競爭的問題[2]。市級層面，武漢市、襄陽市、宜昌市、恩施州、黃岡市、隨州市等“六大區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心”核心城市相繼出臺各自區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，調(diào)整、優(yōu)化區(qū)域資源布局。

2.1.1 明確各級部門職責。湖北省衛(wèi)生健康管理部門負責指導與審核規(guī)劃制定、監(jiān)督和考核規(guī)劃的落實。各市、縣人民政府則為區(qū)域內(nèi)規(guī)劃編制和實施的第一責任人，協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康、醫(yī)保、財政、國土資源等部門共同推進規(guī)劃制定和實施。

2.1.2 規(guī)范編制流程。在編制規(guī)劃時堅持“兩下兩上”。“兩下”即調(diào)研居民健康需求、征求社會各界意見，“兩上”即上報省衛(wèi)生健康管理部門、本市州人民政府，以確保規(guī)劃的方向性和可操作性。

2.1.3 嚴格規(guī)劃實施。建立公立醫(yī)院床位規(guī)模分級備案和公示制度。成立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實施進度和效果評價小組。嚴格醫(yī)療機構(gòu)設置和擴建、醫(yī)療設備購置審批程序。如荊州市在明確市一醫(yī)院為綜合醫(yī)療中心，市二醫(yī)院聯(lián)合精神病院、口腔醫(yī)院等建?？漆t(yī)療中心，市中醫(yī)院合并石化醫(yī)院重點發(fā)展中西醫(yī)后，不再審批新增公立醫(yī)院。

2.2 豐富醫(yī)療“集團化”組織模式

不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)“集團化”發(fā)展是醫(yī)聯(lián)體建設的重要載體。城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠程協(xié)作網(wǎng)是國家主推的4種模式，也是全國各地探索的主要路徑。目前，湖北省內(nèi)以武漢市第五醫(yī)院、鄂東醫(yī)療集團為代表的城市醫(yī)療集團，以當陽市、枝江市為代表的縣域醫(yī)共體，以湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟特色突出。與此同時，結(jié)合自身資源總量情況和基層健康需求，湖北省開展了一系列創(chuàng)新之舉。

2.2.1 突出資源下沉的大型公立醫(yī)院主導的復合型醫(yī)聯(lián)體。湖北省省辦及以上公立醫(yī)院13所，但集中于武漢市中心城區(qū)。為擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射范圍，面向邊遠城區(qū)，各大公立醫(yī)院紛紛以新建或托管形式共建共管。如武漢同濟醫(yī)院新建光谷院區(qū)、中法新城院區(qū)，武漢協(xié)和醫(yī)院新建腫瘤醫(yī)院、兼并經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)院，托管江夏、蔡甸、東西湖區(qū)人民醫(yī)院等。針對交通不便的邊遠地區(qū)，以技術(shù)、人才、服務為依托，借助遠程醫(yī)療平臺、對口支援建設等方式，實現(xiàn)資源城鄉(xiāng)結(jié)合，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道[4]。

2.2.2 突出上下連接的“1+1+N”聯(lián)合體?？h域醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體建設的重點。但受限于服務能力和服務水平，以地縣級中心醫(yī)院為核心的醫(yī)共體難以滿足部分居民疑難、危重癥的診療需求。湖北省京山市人民醫(yī)院、洪湖市人民醫(yī)院向下與當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽署醫(yī)共體合作協(xié)議，提供技術(shù)支持和幫助；向上與武漢協(xié)和醫(yī)院簽署托管協(xié)議，接受專家指導、學科幫扶，以二級醫(yī)院為紐帶，打破不同類型醫(yī)聯(lián)體界限。

2.2.3 突出防治結(jié)合的健康聯(lián)合體。在黃陂區(qū)、枝江市等市縣級區(qū)域，由當?shù)卣块T牽頭，依托信息化平臺的支撐，公立醫(yī)院與疾控機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，共建健康聯(lián)合體，為轄區(qū)內(nèi)居民提供健康管理、慢性病干預、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、康復服務等[5]；對接醫(yī)保部門，完善高血壓、糖尿病、結(jié)核病門診治療報銷補助政策，將醫(yī)聯(lián)體建設與預防、保健相銜接，突出預防為主的健康理念。

2.3 完善醫(yī)聯(lián)體運行與管理機制

資源共享與協(xié)作機制、利益分配機制、評價考核機制是組建醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵，也是推進醫(yī)聯(lián)體工作的難點。

2.3.1 以編制統(tǒng)籌調(diào)度整合人才資源。專家?guī)头龊突鶎俞t(yī)師進修是醫(yī)聯(lián)體建設的常規(guī)模式。然而，“引不進、留不住”一直是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力提升的主要因素。湖北省在部分地市州通過人員編制統(tǒng)籌調(diào)度實現(xiàn)人才引進和下沉，如要求管理人員定期輪崗，宜都市50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、副院長在全市范圍內(nèi)輪崗；增加編制數(shù)交由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，由其進行招聘，實現(xiàn)基層人才隊伍建設“一盤棋”。

2.3.2 按醫(yī)療集團匹配設備購置費用。枝江市政府統(tǒng)籌考慮醫(yī)共體發(fā)展需要，投資1.5億元改善醫(yī)共體內(nèi)設備配置情況，包括建立區(qū)域性醫(yī)學影像中心和遠程醫(yī)療中心。

2.3.3 開展醫(yī)保支付方式改革。在醫(yī)保支付“階梯化”，即拉開各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付比例差距的同時，探索醫(yī)療聯(lián)合體（集團）總額預付，將資金統(tǒng)一打包，分批劃撥給醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)籌管理，年底考核結(jié)算，超支部分由核心醫(yī)院承擔，結(jié)余則按比例在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分配。既有利于控制醫(yī)療服務成本，也能保障各級醫(yī)療機構(gòu)利益[6]。如2018年上半年，當陽市對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗褂们闆r進行了考核，分配資金5 300余萬元，對不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、不合理收費等不規(guī)范的醫(yī)療行為進行查處扣款。

2.3.4 完善評估考核機制。一是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以協(xié)議方式界定雙方責任，對合作雙方醫(yī)療資源上下貫通情況、基層服務能力提升情況有相應的考核。二是各級政府部門對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體不定期組織驗收工作。結(jié)果掛鉤牽頭醫(yī)院院長任職、績效、醫(yī)保付費、資金撥付、項目建設等，強調(diào)對工作推動不力、效果不明顯的按規(guī)定予以問責[7]。

3 成效

截至2018年底，湖北省共成立醫(yī)聯(lián)體626個，覆蓋133個三級醫(yī)療機構(gòu)、486個二級醫(yī)療機構(gòu)及1598個以及醫(yī)療機構(gòu)，其中社會辦醫(yī)療機構(gòu)69個，占比11.02%。成立醫(yī)共體105個，覆蓋53%的縣，每個市州至少建立了1個有效的醫(yī)聯(lián)體。

醫(yī)聯(lián)體是推進分級診療的重要步驟。在醫(yī)聯(lián)體建設的推動下，湖北省已基本形成“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復在社區(qū)”的有序就醫(yī)模式。2018年，湖北省城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)診療量占比55.44%。由二三級醫(yī)療機構(gòu)向下轉(zhuǎn)診患者增長率達51.97%，由基層醫(yī)療機構(gòu)、接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診人數(shù)下降率為8.29%?？h域內(nèi)就診率穩(wěn)定在90%左右[8]。

4 思考與建議

湖北省醫(yī)聯(lián)體建設取得了階段性成果，但仍存在不同政府職能部門之間協(xié)作效率不高、醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體不聯(lián)心”、行業(yè)監(jiān)管不到位等問題。如何進一步夯實所取得的成績，保證醫(yī)聯(lián)體建設在推進分級診療實施和滿足群眾健康需求方面發(fā)揮實效，建議從以下幾個方面入手。

4.1 優(yōu)化各類資源整合

人力資源整合是醫(yī)聯(lián)體建設難點。雖然目前部分市縣實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一制定進人用人計劃、統(tǒng)一人員招聘，但是在崗位管理、薪酬待遇和考核獎懲方面，仍需要進一步探索。此外，在醫(yī)藥資源、設備資源、管理和服務資源上，聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強整合。如探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動、藥品共享與配送機制，統(tǒng)一醫(yī)療護理管理制度、服務行為規(guī)范和診療規(guī)范等。

4.2 統(tǒng)籌運行機制改革

目前，由于醫(yī)療服務價格尚在調(diào)整、醫(yī)保補償政策的傾向性等，對于提供疑難危重診療的大型公立醫(yī)院和提供公共衛(wèi)生服務的機構(gòu)而言，其成本效益可能低于正常水平，影響醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。因此，下一步衛(wèi)生健康部門要與醫(yī)保部門、物價部門做好銜接，在改革醫(yī)保補償政策時，注重提高按規(guī)定下轉(zhuǎn)患者的住院補償比例，增加公共衛(wèi)生預防服務醫(yī)保報銷項目；在推進醫(yī)藥服務價格綜合改革，拉開不同層級醫(yī)療機構(gòu)、不同技術(shù)難度服務項目價格差異[9]。

4.3 強化醫(yī)聯(lián)體績效考核

隨著醫(yī)聯(lián)體數(shù)量的增長，建設醫(yī)聯(lián)體導向應更側(cè)重于其在資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診方面發(fā)揮的作用。建議各省市以醫(yī)聯(lián)體專項考核為抓手，因地制宜，研究制定個性化考核條款；并將醫(yī)聯(lián)體建設成效納入三級公立醫(yī)院績效考核之中，結(jié)果與規(guī)劃、財政投入、重點?？?、區(qū)域醫(yī)療中心等掛鉤，充分調(diào)動各級醫(yī)療機構(gòu)參與建設的積極性[10]。

4.4 加快區(qū)域信息化建設

近年來，國內(nèi)在遠程醫(yī)療、健康信息共享平臺、醫(yī)學影像中心等建設 方面做了較多探索。但是，由于標準差異、運行環(huán)境不同等因素，導致各醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)聯(lián)體之間信息系統(tǒng)互不兼容，難以共享。在整合信息過程中，需要由政府主導，完善標準和規(guī)范，橫向上推進醫(yī)療、疾控、健康等多個系統(tǒng)功能整合，縱向上進一步擴大遠程醫(yī)療、區(qū)域影像中心覆蓋范圍，實現(xiàn)不同地區(qū)、不同機構(gòu)間、不同類別醫(yī)療衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)的傳遞和信息共享。