■ 黃 丞 許永國

任何醫(yī)療保健體系改革與制度創(chuàng)新都繞不開的一個命題，即是政府和市場如何能更好地發(fā)揮效能。美國作為以市場配置資源著稱的發(fā)達國家，其醫(yī)療保健演化和變革，在很大程度上是為了解決健康經濟面臨的“選購難題”，即任何個人和組織都難以成為醫(yī)療商品與服務有效率和有效果的購買者[1]，進而試圖尋求如何以盡可能低的成本，幫助患者從正確的提供者那里，采購到恰當的醫(yī)療服務的探索歷程。其探索歷程中的經驗和教訓，為當前和未來“健康中國”國家戰(zhàn)略下中國相關制度體系的升級設計提供了有益的啟發(fā)和可貴的警示。

1 美國醫(yī)療保健經濟演變歷程

1.1 第一階段：傳統(tǒng)的由個體醫(yī)生主導的“馬庫斯·維爾比”醫(yī)療時代（19世紀末到20世紀60年代末）

1.1.1 階段概況與特征。此階段的變革主旋律是提高醫(yī)療的可及性。美國醫(yī)療保健的經濟演變，始于第一次醫(yī)學技術革命爆發(fā)的19世紀末。一系列的醫(yī)學技術突破刺激了美國人對醫(yī)療服務的需求，但也不可避免地帶來了醫(yī)療成本的飛升，致使越來越多的美國家庭面臨因重大疾病致貧崩潰的可能，進而提供醫(yī)療保險保障就成為了私人與政府醫(yī)療改革者的首要目標。美國私人醫(yī)療保險的起源，可追溯到19世紀末雇主為工人提供的產業(yè)醫(yī)療保障。1890年，就有醫(yī)生診所向工人協(xié)會的會員提供預付費的醫(yī)療服務。這種方式不僅免除了患者的財務風險，而且賦予了醫(yī)療提供者控制成本的激勵，并迫使醫(yī)生為合同展開競爭；同時，不得不限制患者對醫(yī)療提供者的自由選擇權。另一種醫(yī)療保險出現(xiàn)在20世紀30年代的美國經濟大蕭條時期。為讓人們負擔得起醫(yī)療成本，醫(yī)保提供者將投保人繳納的保費集中起來，允許投保人自由選擇醫(yī)療提供者，并按服務項目向醫(yī)療提供者付費。這就是至今尚存的責任賠償保險的雛形。

美國一直試圖建立某種形式的全民醫(yī)療保險體系。然而，直到1965年《社會保障修正案》的實施才在提高可及性方面取得實質性突破：設立了為老年人提供公共醫(yī)療保險的聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃（Medicare）和為窮人、殘疾人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療救助計劃（Medicaid）。Medicare和Medicaid的設立使美國醫(yī)療保健體系形成了聯(lián)邦、州政府和私人醫(yī)療保險共存的格局。

該階段美國醫(yī)療保健發(fā)展比較自由，政府的舉措大都著眼于擴大醫(yī)療保險的覆蓋面與醫(yī)療服務的可及性，并未直接干預市場。

“馬庫斯·維爾比”醫(yī)療時代最突出的特征是，醫(yī)生對醫(yī)療決策擁有至高無上的權威和可以無拘無束地控制醫(yī)療決策的自主性?；颊咄耆湃尾⑹跈噌t(yī)生，支付者也不干預醫(yī)療決策，只是默默地按服務項目向醫(yī)療提供者付費。醫(yī)療保險商也不干預醫(yī)療決策，只出售責任賠償保險，允許患者自由地選擇有資質的醫(yī)療提供者就醫(yī)，并對幾乎所有醫(yī)療服務照單全付。醫(yī)院管理者和醫(yī)療保險商都只是配角，醫(yī)生處于醫(yī)療保健經濟權力金字塔頂部。

1.1.2 階段評價。到1970年，近90%的美國人已享有了完整的醫(yī)療保險保障，無醫(yī)療保險的美國人則可以到獲得希爾-伯頓慈善醫(yī)療計劃資助并享有稅收優(yōu)惠的非營利醫(yī)院就醫(yī)[2]。至此，美國醫(yī)療的可及性壓力得到緩解。大多數美國人對這套體系相當滿意。

然而，誘導需求、道德風險、技術變遷以及其他因素共同推動著美國醫(yī)療成本高位攀升。傳統(tǒng)的醫(yī)療保健實際上潛藏著巨大浪費，存在多種可能導致醫(yī)療保健經濟極度缺乏效率：其一，醫(yī)生誘導需求。1974年，羅伯特·伊文斯提出了醫(yī)療提供者利用信息優(yōu)勢提供不必要的服務牟取收入的“誘導需求”理論。健康政策制定者確信，誘導需求行為是導致無效率的一個主要根源。其二，財務激勵對患者的就醫(yī)決策與醫(yī)療成本有重要影響。其三，醫(yī)療實踐差異、醫(yī)療失誤以及醫(yī)療質量問題。患者利用醫(yī)療服務的比率存在極大差異，而這種差異與患者的基本醫(yī)療需要幾乎沒有關系（這種現(xiàn)象被稱為“醫(yī)療實踐差異”）。政策制定者逐漸意識到，這些也是導致醫(yī)療提供市場無效率的潛在根源。

1.2 第二階段：從“馬庫斯·維爾比”醫(yī)療，經過由政府主導的管制與規(guī)劃，直到由私人醫(yī)療支付者主導的“管理式醫(yī)療”（20世紀70年代初到20世紀末）

此階段的變革主旋律是降低醫(yī)療成本與提升效率。該階段是美國歷史上醫(yī)療保健變革最為劇烈的時代[1]。

1.2.1 政府主導的管制與規(guī)劃。當無法通過市場實現(xiàn)最優(yōu)時，將設法通過非市場的方式來實現(xiàn)最優(yōu)。在20世紀七八十年代，試圖充當患者代理人并“填補最優(yōu)缺口”的是歷來對醫(yī)療保健經濟奉行“放手不管”原則的美國聯(lián)邦與州政府。Medicare和Medicaid的設立和快速擴張刺激美國醫(yī)療總成本連續(xù)10年以兩位數高速增長，將政府變成了美國醫(yī)療保健市場最大的采購者。隨著醫(yī)療保健支出占財政預算的比例加速上升，Medicare和Medicaid管理者決定采取控制價格與數量雙管齊下的策略。于是，美國醫(yī)療保健經濟迎來了政府規(guī)劃與管制的時代。

政府控制服務數量的最重要手段是仿效實行公立醫(yī)療體系的國家開展醫(yī)療機構規(guī)劃，由政府來決定醫(yī)院、床位與醫(yī)療服務的數量及其地理分布。1964年，紐約州率先推出醫(yī)院投資審核制度（certificate of need,CON），未審核通過而擅自修建的醫(yī)院將被拒絕賠付甚至吊銷執(zhí)照。1974年頒布的《國家醫(yī)療規(guī)劃與資源開發(fā)法》將醫(yī)療機構規(guī)劃提升到國家層面，審批所有醫(yī)療機構的擴張、現(xiàn)代化改造以及高額資本采購。醫(yī)療保健籌資管理局（health care finance administration，HCFA）可拒絕向未經審批擴建的醫(yī)療機構賠付。

20世紀80年代中期，政策制定者開始質疑規(guī)劃的價值。1986年，美國聯(lián)邦政府廢除該法。醫(yī)療機構規(guī)劃逐漸淡出歷史舞臺。

1.2.2 私人醫(yī)療支付者主導的“管理式醫(yī)療”。面對依然無法遏制的醫(yī)療成本膨脹以及陸續(xù)曝光的醫(yī)療保健無效率，美國人民將求助的目標聚焦到負責為醫(yī)療服務買單的第三方支付者。當政府的“有形之手”干預失敗以后，由私人支付組織提供了市場化解決辦法，這就是以“健康維護組織”（health maintenance organizations，HMOs）為代表的“管理式醫(yī)療組織”（managed care organizations,MCOs）。這些營利性和非營利性私人組織發(fā)起了一場“管理式革命”，從此，美國醫(yī)療保健提供進入由機構或組織主導的“管理式醫(yī)療”新階段。

“管理式醫(yī)療”的實質是私人保險商通過精心挑選特定的醫(yī)療提供者網絡、改變醫(yī)療提供者的財務激勵或者直接命令與控制干預醫(yī)療提供者的決策，設法剔除醫(yī)療提供中存在的道德風險。相對于傳統(tǒng)責任賠償保險提供者，管理式醫(yī)療組織制勝的三大法寶是選擇性簽約、創(chuàng)新的激勵以及使用量審查。

20世紀90年代中期是HMOs的“黃金時代”，甚至多數分析者認為美國醫(yī)療保健經濟終于找到了解決“選購難題”的真正市場化的辦法。然而，就在該時期，“管理式醫(yī)療”遭遇了來自媒體和醫(yī)學界嚴峻的挑戰(zhàn)。最嚴重的指控是“商業(yè)的大炮正在取代救死扶傷的準則，踐踏醫(yī)療行業(yè)最神圣的價值觀”。無論如何，HMOs似乎都無力改變人們認為其更多關注利潤而不是患者利益的流行看法。況且對管理式醫(yī)療的抵制并非完全是空穴來風。HMOs在管理上的繁文縟節(jié)讓普通患者望而生畏，對醫(yī)療決策的直接干預和間接限制則侵犯了醫(yī)生的自主權；患者和醫(yī)生都想獲得自由轉診到任何專科醫(yī)師和醫(yī)院的權利，不愿意受限于HMOs的嚴苛制度。到20世紀90年代末，種種跡象表明，美國已從支付者真正努力控制成本的時代，進入管理式醫(yī)療“精簡版”時代。隨著MCOs在市場上節(jié)節(jié)敗退，美國醫(yī)療保健支出恢復了向上攀升的勢頭。

1.3 第三階段：從21世紀初至今，姑且稱之為“后管理式醫(yī)療”時代

醫(yī)療質量的提升成為推動美國醫(yī)療保健體系變革的新目標。美國醫(yī)療保健演變與創(chuàng)新實驗的經濟學思考，對重振美國醫(yī)療保健開出了政策“處方”[2]。隨著管理式醫(yī)療盛行，強大的壟斷醫(yī)療提供組織與保險組織開始相互博弈。醫(yī)學實踐差異與醫(yī)療質量問題也從冰山之下浮出水面?；?0世紀醫(yī)生、醫(yī)院、保險商、醫(yī)藥公司、雇主和患者團體等利益集團博弈不斷，加上政黨權力之爭和利益糾葛，醫(yī)療保健體系立法舉步維艱，美國全民醫(yī)療保險保障仍在蹣跚前行，前景并不明朗。

2 對我國借鑒和思考

2018年，我國衛(wèi)生總費用占GDP比例達到6.4%[3]，醫(yī)療總成本呈增長趨勢。隨著基本醫(yī)療保險體系的全民覆蓋，政府成為基本醫(yī)療保險市場最大的采購者，面臨預算壓力的公共支付者也正在通過“綜合施策”控制快速增長的醫(yī)療成本。降低醫(yī)療成本、提升服務體系的質量和效率正成為改革的主要價值取向。

細思美國醫(yī)療保健經濟的演變歷程，結合我國社會制度和不同的歷史發(fā)展階段，有以下幾方面啟示。

（1）在我國經濟欠發(fā)達地區(qū)，一定程度上仍然面臨美國醫(yī)療發(fā)展第一階段的歷史任務，相應的發(fā)展策略應是增加服務供給，增強社會大眾醫(yī)療服務的可及性。通過“精準扶貧”等，增強社會大眾的“獲得感”，保證社會成員獲得基本的醫(yī)療服務。政府可以通過行政手段進行醫(yī)療規(guī)劃與價格管制，進而快速有效地取得重要進展。

（2）誘導需求、道德風險、技術變遷以及其他因素共同推動著醫(yī)療成本的提升，傳統(tǒng)的醫(yī)療保健實際上潛藏著巨大浪費，存在多種可能導致醫(yī)療保健經濟體系缺乏效率。我國也不例外，尤其是針對經濟發(fā)達地區(qū)，特別是大中型城市，“杜絕浪費”和“提升效率”應該成為下一步深化改革的重要價值目標。

在進一步深化改革中，既要限制醫(yī)療服務提供方誘導需求行為，遏制其過度追求經濟利益，同時又要放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)者的選擇權，有效增加醫(yī)療服務的供給。如何實現(xiàn)二者之間的均衡，需要規(guī)則和智慧。而且，從需方來講，財務激勵對患者的就醫(yī)決策與醫(yī)療成本確實有重要影響，通過成本分擔可以在不損害醫(yī)療質量的情況下剔除過度需求。這些方面需要醫(yī)保支付精準施策，對我國患者過大的自由擇醫(yī)權適當調控，對醫(yī)保費用的共付率進行科學測算和規(guī)定，引導患者科學消費、合理消費，真正發(fā)揮醫(yī)保的價值。

（3）“誰付費，誰說了算”（you pay，you say）。美國面對20世紀70年代來勢洶洶的醫(yī)療成本膨脹以及陸續(xù)曝光的醫(yī)療保健的無效率，最后將求助的目標聚焦到負責為醫(yī)療服務買單的第三方支付者身上。管理式醫(yī)療的妙處在于強調醫(yī)療提供者的責任，而手段則是醫(yī)保的預付制度。發(fā)展到新時代的我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，下一步的突破點應是大幅提升醫(yī)療保險的管理水平與服務水平。順應世界醫(yī)療保險發(fā)展的新趨勢，即從后付制轉向以預付制為主的復合式、由被動買單轉向主動團體購買、從數量驅動型醫(yī)療轉向價值驅動型醫(yī)療、從供或求單方分擔轉向供求雙方合理分擔[4]。健康中國的建設中，醫(yī)保要發(fā)揮更大作用，更強調其統(tǒng)籌施策和精準施策。

（4）我國應大力發(fā)展具有專業(yè)素養(yǎng)且自身優(yōu)勢明顯的商業(yè)健康保險機構，令其獲得應有的正當利益，以實現(xiàn)“兩條腿”（基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險）走路，相得益彰、互補共贏的局面。

（5）無論哪個國家或地區(qū)，醫(yī)療保險保障和醫(yī)療服務提供僅依靠政府或市場均不可能完全奏效。在市場配置資源起到越來越重要作用的大環(huán)境下，一味地推崇或實施“一大二公”包辦服務的提供，既違背規(guī)律又不合時宜，易于導致不良的后果，甚至常常事與愿違。要適當地在這兩個領域吸納多元化成分進入到服務體系中來；但一味追求市場配置醫(yī)療資源，放棄政府必要的擔當和責任，則公平不保，一樣會進入“死胡同”，且與社會主義生產目的背道而馳。應結合不同地區(qū)、不同地域的不同發(fā)展階段，深入審慎地探索政府和市場的作用方式、范圍以及二者互補共贏的形式，促進治理體系和治理能力現(xiàn)代化，讓這兩股根本性力量科學有機進行結合，共同服務于實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民的健康福祉，助益于健康中國大業(yè)的實現(xiàn)。