■ 寸待麗 崔文彬 于廣軍

近幾年蓬勃發(fā)展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)并不僅僅是受到健康經(jīng)濟(jì)因素的驅(qū)動(dòng)，更主要是因?yàn)轱w速發(fā)展的計(jì)算機(jī)科學(xué)和互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)作為科技變革進(jìn)程中重要的一環(huán)，已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域不可或缺的一部分。“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)通過減少疾病負(fù)擔(dān)、并發(fā)癥發(fā)生率、住院率、疾病復(fù)發(fā)率和過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)來降低醫(yī)療成本，同時(shí)改善人民的生活質(zhì)量，尤其是在心血管等慢性病的預(yù)防和長期照護(hù)上具有特殊的巨大潛力[1]。我國醫(yī)療信息化起步較晚，但“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)已然走在了世界前列，不過仍然存在著政策法規(guī)不健全、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享困難、數(shù)據(jù)安全隱患等一系列問題。作者通過查閱文獻(xiàn)和訪問相關(guān)網(wǎng)站，梳理國際上“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展歷程、先進(jìn)理念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為我國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展和完善提供借鑒。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)概念內(nèi)涵和歷史進(jìn)程

1.1 概念內(nèi)涵

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)這一概念源于e-Health。e-Health是一項(xiàng)基于現(xiàn)代化的電子技術(shù)、通訊技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的醫(yī)療健康服務(wù)實(shí)踐，至少可以追溯到1999年。這一專業(yè)術(shù)語概念各不相同，2005年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)它至少有51種不同的定義。在這51種定義中,引用最多的是：“e-Health是醫(yī)學(xué)信息、公共衛(wèi)生和商業(yè)交叉領(lǐng)域的一個(gè)新興領(lǐng)域，指的是通過互聯(lián)網(wǎng)和相關(guān)技術(shù)提供或增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)和信息[2]。從更廣泛的意義上說，這個(gè)術(shù)語不僅代表技術(shù)發(fā)展，還代表一種思想狀態(tài)、一種思維方式、一種態(tài)度和一種承諾，即通過使用信息和通信技術(shù)，通過網(wǎng)絡(luò)和全球思維來改進(jìn)本地、區(qū)域和全世界的醫(yī)療保健?！?/p>

總之，e-Health這個(gè)術(shù)語包含電子健康檔案（electronic health record）、計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（computerized physician order entry）、電子處方（ePrescribing）、臨床決策系統(tǒng)（clinical decision support system）、遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）、遠(yuǎn)程康復(fù)（telerehabilitation）、遠(yuǎn)程手術(shù)（telesurgery）、遠(yuǎn)程口腔（teledentistry）、消費(fèi)者健康信息學(xué)（consumer health informatics）、健康知識(shí)管理（health knowledge management）、虛擬醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（virtual healthcare teams）、移動(dòng)醫(yī)療（mHealth /m-Health）、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)研究（medical research using grids）、衛(wèi)生信息系統(tǒng)（health informatics / healthcare information systems）等處于醫(yī)學(xué)/醫(yī)療保健和信息技術(shù)邊緣的服務(wù)或系統(tǒng)。而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療則是“e-Health”的中國表述，2015年政府工作報(bào)告中提到的制定“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃最先引入“‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療”這一概念[3]，其內(nèi)涵與e-Health類似。

1.2 歷史進(jìn)程

e-Health最先出現(xiàn)在美國，最早可以追溯到1905年，心電圖(ECG)的發(fā)明者威廉·埃因霍芬(Willem Einthoven)率先將醫(yī)療信息通過電信號(hào)將心電信號(hào)從醫(yī)院傳送到1.5公里外的實(shí)驗(yàn)室。1949年香農(nóng)(Claude Shannon)和羅伯特·法諾(Robert Fano)開發(fā)了第一個(gè)數(shù)據(jù)傳輸壓縮算法——二進(jìn)制。1966年美國國家航空航天局（NASA）發(fā)射了ATS-1衛(wèi)星用于遠(yuǎn)程醫(yī)療，這是未來數(shù)十年眾多用于遠(yuǎn)程醫(yī)療衛(wèi)星中的第一個(gè)。1967年麻省總醫(yī)院（MGH）遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃建立，醫(yī)生每天24h使用雙向微波音頻/視頻為機(jī)場的病人提供醫(yī)療服務(wù)。1968年杜克大學(xué)創(chuàng)建的電子病歷系統(tǒng)（TMR）成為美國最早的電子病歷系統(tǒng)之一，也是目前通用電子病歷系統(tǒng)（EMR）的原型。1969年高級(jí)研究計(jì)劃署網(wǎng)絡(luò)(ARPANET)接通，ARPANET是世界上第一個(gè)可操作的分組交換網(wǎng)絡(luò)，也是組成全球互聯(lián)網(wǎng)的核心網(wǎng)絡(luò)。1971年實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化的醫(yī)生指令輸入系統(tǒng)（CPOE），1972年由醫(yī)生設(shè)計(jì)的住院病人和門診病人信息系統(tǒng)Regenstrief醫(yī)療記錄系統(tǒng)（RMRS）出現(xiàn)。1977年加拿大的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開啟，同時(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)移動(dòng)設(shè)備端到端的無縫傳輸，產(chǎn)生了第一個(gè)商業(yè)網(wǎng)絡(luò)ARCNET以及出現(xiàn)了電子處方自動(dòng)書寫系統(tǒng)。1980年MGH開發(fā)了一個(gè)基于計(jì)算機(jī)的醫(yī)學(xué)教育、參考和決策支持系統(tǒng)(專家系統(tǒng))DXplain。1984年澳大利亞的西北遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目建立。1989年美國醫(yī)學(xué)信息協(xié)會(huì)(AMIA)成立，國際協(xié)作形式的連接亞美尼亞和烏法的美蘇遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢太空橋出現(xiàn)。隨著1991年互聯(lián)網(wǎng)的第一個(gè)web服務(wù)器斯坦福線性加速器(SLAC)創(chuàng)建和1992年互聯(lián)網(wǎng)站的大量注冊，奠定了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。1993年美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(huì)成立，1995年負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)療保健應(yīng)用中的隱私和安全的美國國家研究委員會(huì)成立，1999年創(chuàng)建有關(guān)健康和保健信息的互聯(lián)網(wǎng)站點(diǎn)WebMD，1998年世界衛(wèi)生組織通過WHA58.28號(hào)決議世衛(wèi)組織認(rèn)識(shí)到互聯(lián)網(wǎng)的日益重要性及其通過廣告和促銷醫(yī)療產(chǎn)品影響健康的潛力[4]。進(jìn)入21世紀(jì)以后，web2.0和web3.0為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了條件，3G/4G以及5G技術(shù)的興起更是將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)引入無限可能，全世界范圍內(nèi)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入飛速發(fā)展時(shí)期，各國家和地區(qū)都開始建立、完善和創(chuàng)新自己的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)體系。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的國際經(jīng)驗(yàn)

2.1 美國經(jīng)驗(yàn)

美國很早就創(chuàng)建了區(qū)域衛(wèi)生信息組織(RHIOs)，發(fā)布了醫(yī)學(xué)研究院(IOM)患者安全數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，成立了國家衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)員辦公室(ONC)、衛(wèi)生信息共同體(AHIC)、衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(HITSP)。而美國1996年通過的健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPPA）則引領(lǐng)美國走在了世界健康數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的先列。該法案對多種醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)都具有規(guī)范作用，包括交易規(guī)則、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的識(shí)別、從業(yè)人員的識(shí)別、醫(yī)療信息安全、醫(yī)療隱私、健康計(jì)劃識(shí)別、第一傷病報(bào)告、病人識(shí)別等。在病人隱私保護(hù)上，HIPPA要求醫(yī)療服務(wù)提供者和機(jī)構(gòu)制定保障政策和安全措施來保護(hù)患者醫(yī)療信息，無論這些信息存儲(chǔ)在紙上、計(jì)算機(jī)上還是云中?；颊哂袡?quán)查看自己的醫(yī)療記錄和決定誰可以使用自己的醫(yī)療數(shù)據(jù)。在醫(yī)療數(shù)據(jù)安全上，HIPAA會(huì)對數(shù)據(jù)泄露的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高額罰款的同時(shí)協(xié)同專業(yè)IT機(jī)構(gòu)給出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)保護(hù)措施的建議：數(shù)據(jù)加密、控制存取、用戶認(rèn)證（密碼和生物信息識(shí)別）、使用虛擬專用網(wǎng)或VPN提供安全的遠(yuǎn)程訪問和基于角色的訪問規(guī)則等[5]。

2.2 英國經(jīng)驗(yàn)

英國作為一個(gè)高度發(fā)達(dá)的資本主義國家，其國民擁有良好的生活水平和社會(huì)保障制度。英國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)主要分為以下3類：（1）基于國家層面來促進(jìn)整個(gè)國家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)的中央服務(wù)系統(tǒng)NHC，無論患者處于何地接受何種醫(yī)療服務(wù)，該系統(tǒng)都可以通過特定的身份識(shí)別來獲得患者的就醫(yī)記錄，同時(shí)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及根據(jù)患者的需求調(diào)整醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃。（2）基于地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)的地方服務(wù)系統(tǒng)Albasoft，英國各地區(qū)系統(tǒng)之間相互連接并且借助臨床決策支持系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃來提供更高效便捷的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。（3）基于日益增長的自我健康管理和護(hù)理需求的互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人護(hù)理解決方案服務(wù)系統(tǒng)NHC Choices、Grey Matters、Cellnovo、Handle my Health等。通過遠(yuǎn)程移動(dòng)監(jiān)測、癥狀識(shí)別自查和危險(xiǎn)值警示等來提高病人自我監(jiān)控、診斷和治療的能力。此外，英國于2018年5月推出的《國家數(shù)據(jù)選擇退出》（National data opt-out）使患者能夠根據(jù)《國家數(shù)據(jù)選擇退出》的建議和指導(dǎo)，自主選擇決定自己的醫(yī)療數(shù)據(jù)是否可用于研究或其他目的，病人能夠查看自己醫(yī)療數(shù)據(jù)的用途并且隨時(shí)可以更改自己的選擇[6]。

2.3 丹麥經(jīng)驗(yàn)

在歐盟國家中，丹麥的公眾對醫(yī)療體系的滿意度最高。在于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的推進(jìn)方面，丹麥也被視為一個(gè)比較成功的案例榜樣。丹麥互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)的成功可以歸功于精湛的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)、政府對醫(yī)療健康服務(wù)的重視和民眾對政府部門的信任，從而創(chuàng)建了兩個(gè)比較成熟和便捷的中央醫(yī)療保健數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)Sundhed.dk和MedCom。丹麥人可以使用數(shù)字簽名登錄Sundhed.dk來預(yù)約醫(yī)生、訂購藥物和更新處方、查看藥物記錄和健康數(shù)據(jù)，并與醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)局溝通，衛(wèi)生人員須利用安全證書才能登錄該門戶網(wǎng)站訪問醫(yī)院的記錄摘要和其他醫(yī)療信息，用于患者治療目的之外的其他任何患者醫(yī)療健康數(shù)據(jù)使用均需征得患者同意。MedCom通過開發(fā)、測試、分散風(fēng)險(xiǎn)來確保衛(wèi)生部門電子通信和信息的質(zhì)量安全，實(shí)現(xiàn)了丹麥5 000多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)和50個(gè)不同的技術(shù)供應(yīng)商都使用同一個(gè)電子表格系統(tǒng)來為患者提供初級(jí)保健服務(wù)。醫(yī)療責(zé)任方面，丹麥政府協(xié)助澄清病人積極參與的跨部門合作的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的過錯(cuò)方，并且努力杜絕互聯(lián)醫(yī)療服務(wù)的“灰色地帶”[7]。

2.4 加拿大經(jīng)驗(yàn)

加拿大與其他擁有全民健康保障體系的國家相比，加拿大的互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康服務(wù)體系建設(shè)稍顯遜色。加拿大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系比較具有代表性的是安大略電子健康系統(tǒng)（eHealth Ontario)，eHealth Ontario的藥物檔案審查系統(tǒng)可以顯示250萬安大略省藥物福利計(jì)劃和Trillium藥物計(jì)劃參與者的處方藥物信息。eHealth Ontario的電子處方試點(diǎn)項(xiàng)目讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生通過電子方式將處方發(fā)送到相應(yīng)的當(dāng)?shù)厮幍陱亩?jié)約資源提高效率，目前仍在使用[8]。 由于加拿大的醫(yī)療信息系統(tǒng)是以省為單位創(chuàng)建，全國沒有統(tǒng)一的運(yùn)行系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)，加拿大民眾所體驗(yàn)到的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)參差不齊，尤其在線上預(yù)約、檢測結(jié)果查詢和線上咨詢問診等方面。出于隱私安全考慮，加拿大的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)被分散保存在不同的地方，只對特定的醫(yī)療服務(wù)提供者開放，全國沒有聯(lián)通的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享系統(tǒng)，患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)常常需要重復(fù)輸入。另外，加拿大也沒有全國統(tǒng)一的官方醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)站，人們獲取醫(yī)療知識(shí)的途徑是通過互聯(lián)網(wǎng)，而互聯(lián)網(wǎng)缺乏監(jiān)管，醫(yī)學(xué)信息的科學(xué)性和準(zhǔn)確性無法得到保障。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的中國借鑒

中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療經(jīng)歷了從20世紀(jì)80年代到2010年漫長的探索期，2011年開始步入了市場啟動(dòng)期并于2016年迎來了高速增長期。數(shù)據(jù)顯示，2012-2016年，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持38.7%的年復(fù)合增長率，2016年已經(jīng)達(dá)到109億人民幣的市場規(guī)模。根據(jù)預(yù)測，2016-2026年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的年復(fù)合增長率將維持在33.6%的水平，并于2026年達(dá)到近2 000億人民幣的市場規(guī)模。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展密切相關(guān)?？傮w而言，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以劃分為PC互聯(lián)網(wǎng)階段的1.0階段，以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為代表的2.0階段，目前處于2.0階段向3.0階段的過渡期，3.0階段意味著向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院方向完全轉(zhuǎn)型。這一過渡期的主要特征是實(shí)現(xiàn)診療線上化，最終3.0階段將實(shí)現(xiàn)全面的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，囊括診斷、遠(yuǎn)程治療、處方藥開具等服務(wù)內(nèi)容。目前我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)已經(jīng)整合了移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)商、醫(yī)療設(shè)備制造商、IT巨頭、風(fēng)險(xiǎn)資本、移動(dòng)運(yùn)營商、應(yīng)用開發(fā)商、數(shù)據(jù)公司和保險(xiǎn)企業(yè)等眾多參與者，形成了以在線醫(yī)療和可穿戴設(shè)備為主的產(chǎn)業(yè)格局。

針對我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)目前存在的政策法規(guī)不健全、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享困難、數(shù)據(jù)安全隱患、專業(yè)人才匱乏等一系列問題，我們不僅要借鑒國外先進(jìn)的理念和技術(shù)，還要吸取國外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的實(shí)際問題。我國可以借鑒美國健全的政策法規(guī)和規(guī)范指南來規(guī)范和監(jiān)督互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)、保護(hù)數(shù)據(jù)安全和患者隱私，可以借鑒英國暢通的國家級(jí)、地方級(jí)服務(wù)平臺(tái)的構(gòu)建來打通數(shù)據(jù)共享通路，借鑒丹麥政府對人才的重視、群眾對政府的信任來吸納專業(yè)人才提高醫(yī)療政府部門的公信力和民眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的參與度。至于醫(yī)療責(zé)任追責(zé)問題，發(fā)達(dá)國家醫(yī)生大多以個(gè)人名義開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，責(zé)任方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)[9]。我國可以借鑒丹麥政府部門參與積極澄清病人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)方，由過錯(cuò)方承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任并且減少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)“灰色地帶”的做法。

4 小結(jié)

總之，我國e-Health的起步雖然較晚，但是在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)方面可以說是走在了世界前列，其高效和便捷有目共睹。目前世界都在積極建設(shè)和完善自己的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)體系，但是無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展或多或少還存在一些阻礙和壁壘。我國要在借鑒國際上先進(jìn)理念技術(shù)和吸取國外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的同時(shí)結(jié)合國內(nèi)形勢積極探索出屬于自己的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展體系和戰(zhàn)略。