■ 崔文彬 顧松濤 寸待麗 張 勝 于廣軍

近年來，我國出臺了一系列政策措施促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展。2018年4月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)，并鼓勵(lì)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，拓展實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)半徑。但作為新事物，參與主體多、涉及領(lǐng)域廣，隱私安全風(fēng)險(xiǎn)高[1]，缺乏相應(yīng)的界限劃分和行業(yè)準(zhǔn)入規(guī)定。因此，我國在2018年9月出臺了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》文件，來規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)健康快速發(fā)展，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后的益處

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)因自身具有很多特點(diǎn)和優(yōu)勢，如方便快捷、服務(wù)廣泛，跨時(shí)空均衡配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)供給與需求匹配度，線上積累的醫(yī)療大數(shù)據(jù)又可用來更好地支撐臨床決策等，所以國家層面大力提倡發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。最近幾年，我國寧夏、貴州、四川、江蘇等省份積極探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，先后推出了一系列政策措施來促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的開展，也在全國范圍內(nèi)率先出臺了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別省市還將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入了醫(yī)保支付范圍。2019年8月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，明確提出符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，按照線上線下公平原則配套醫(yī)保支付政策?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后，將會在很大程度上促進(jìn)線上診療服務(wù)的開展，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式從“以醫(yī)生為主導(dǎo)”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變[2]，無論醫(yī)生還是患者，無論醫(yī)院還是企業(yè)，都能從中受益。

首先，對醫(yī)生來說，在不離開體制的情況下，可以在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上靈活執(zhí)業(yè)，醫(yī)療服務(wù)效率會得到提升、診療工作環(huán)境也將得到改善。其次，對患者來說，足不出戶就可以方便地通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程問診，不僅能夠提升就醫(yī)的便捷性和感受度，而且能夠促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層[3]，使身處偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者也有機(jī)會享受到北上廣等大城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，看得上知名專家。再次，對醫(yī)院來說，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療能夠有效發(fā)揮實(shí)體醫(yī)療的補(bǔ)充作用，可以擴(kuò)大患者來源，做優(yōu)存量同時(shí)做大體量，使醫(yī)療服務(wù)更加惠民,解決醫(yī)療資源總量不足、分布不均衡的難題。此外，對企業(yè)來說，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后將會帶來非常可觀的市場前景，特別是為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供技術(shù)和基礎(chǔ)設(shè)施的公司、連鎖藥店及批零一體化分銷企業(yè)、市場化終端業(yè)務(wù)流通企業(yè)、以及醫(yī)療第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)等，都將從中獲得回報(bào)。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后的風(fēng)險(xiǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)很好地契合了國家醫(yī)改中分級診療、緊密型醫(yī)聯(lián)體、優(yōu)質(zhì)資源下沉等相關(guān)政策。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，會更好地實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、重構(gòu)醫(yī)療市場競爭關(guān)系[4]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，將成為現(xiàn)有醫(yī)療體制的有效補(bǔ)充，有利于智慧化解決老百姓看病難問題，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉，推動(dòng)構(gòu)建有序的分級診療格局，還有助于構(gòu)建醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用模型，通過服務(wù)模式的創(chuàng)新來拉動(dòng)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，推動(dòng)“智慧醫(yī)療”以及“智慧城市”建設(shè)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在發(fā)揮積極作用的同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，所以必須要進(jìn)行有效防控和應(yīng)對，從而促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康可持續(xù)發(fā)展。

2.1 醫(yī)療質(zhì)量和患者安全風(fēng)險(xiǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)一樣需要把醫(yī)療質(zhì)量和患者安全置于首位。傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員當(dāng)面調(diào)查了解患者病史、親自對患者進(jìn)行檢查，然后對病情做出診斷并實(shí)施治療，而互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)是將線下醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)到線上開展，醫(yī)務(wù)人員在互聯(lián)網(wǎng)平臺上不可能親自檢查患者，只能通過問診來做出診斷和治療建議，診療的準(zhǔn)確性勢必會受到影響，可能增加患者誤診風(fēng)險(xiǎn)。在通過互聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程會診時(shí)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和認(rèn)知能力存在差異，看問題的角度也不一樣，所以對患者診療方案的理解可能不一致，將直接影響到診療方案的執(zhí)行質(zhì)量和效果。另外提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)人員是否具有資質(zhì)、診療行為是否規(guī)范、處方是否合理等，都會對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者人身安全帶來較大影響，如果監(jiān)管不到位，在互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)中會很容易發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)療信息和隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保后，伴隨著越來越多的患者接受互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，網(wǎng)絡(luò)上將會積累大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，而數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)是急待解決的問題。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境中，患者的個(gè)人隱私全是以信息的形式呈現(xiàn)，信息化和數(shù)字化的痕跡能夠暴露個(gè)人隱私，在現(xiàn)有法律制度中，國家對數(shù)據(jù)的保護(hù)、對醫(yī)療信息的保護(hù)、對個(gè)人隱私的保護(hù)，都是碎片化的規(guī)定[5]，只有實(shí)質(zhì)性的立法而沒有形式上的立法。醫(yī)療大數(shù)據(jù)安全主要包含數(shù)據(jù)本身的安全、個(gè)人信息的安全和隱私的安全，其中隱私泄漏問題尤其嚴(yán)重[6]。醫(yī)務(wù)人員和信息技術(shù)人員是最容易獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)的兩類人群，他們的數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)意識比較薄弱。一方面，醫(yī)務(wù)人員往往看重醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和學(xué)術(shù)交流，卻忽略了患者醫(yī)療信息隱私泄漏的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，信息技術(shù)人員具備很高的信息操作水平，并且對虛擬空間有著強(qiáng)烈的好奇心和探索興趣，加上互聯(lián)網(wǎng)所承載的信息又是開放性的，如果行為邊界感和道德感不強(qiáng)，則很容易發(fā)生越界甚至做出違規(guī)違法的行為，造成患者個(gè)人隱私泄露。

2.3 醫(yī)患道德和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)將看病過程簡化，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性和便利性。納入醫(yī)保報(bào)銷政策后將給予更大的支持和引導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拓寬服務(wù)范圍、擴(kuò)大患者來源，患者不僅就醫(yī)更加方便，而且有了醫(yī)保報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)也減輕了，但是在信息不對稱的環(huán)境下，醫(yī)患雙方容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)[7]，很有可能引發(fā)更多的無效醫(yī)療服務(wù)，造成資源濫用，降低醫(yī)療服務(wù)效率。一方面，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供方來說，容易出于經(jīng)濟(jì)利益而為患者提供過多甚至不必要的服務(wù)，發(fā)生強(qiáng)制服務(wù)、分解服務(wù)、重復(fù)收費(fèi)、加收費(fèi)用等過度醫(yī)療甚至欺詐騙保行為；另一方面，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)需求方來說，由于納入醫(yī)療報(bào)銷,個(gè)人實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用明顯下降，患者就診時(shí)自己付費(fèi)很少，增加了個(gè)人過度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)，這樣容易發(fā)生過度消費(fèi)，增加醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。無論醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)還是患方道德風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)具有疊加效應(yīng)，致使醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生不合理過快增長，嚴(yán)重影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)的成本控制，給醫(yī)?；饚砭薮蟮陌踩L(fēng)險(xiǎn)。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控措施與建議

3.1 通過制度標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)開展

目前國家盡管已經(jīng)出臺了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)管理辦法，但需要盡快制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)，建議發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用,制訂互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[8],嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理責(zé)任和要求,對互聯(lián)網(wǎng)診療行為的規(guī)范性、合理性進(jìn)行質(zhì)量控制,促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),保證患者人身安全。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、傳輸、儲存、獲取、應(yīng)用、轉(zhuǎn)讓等一系列問題也需要盡快立法加以規(guī)范，明確數(shù)據(jù)權(quán)屬，確保數(shù)據(jù)安全，防止患者醫(yī)療信息和個(gè)人隱私泄漏。為規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，建議將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療質(zhì)量控制體系，并將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)服務(wù)成效納入衛(wèi)生管理部門對實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審中，開展線上線下一體化監(jiān)管。還可以依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)科研院所、企業(yè)聯(lián)合建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中心，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)全流程監(jiān)管。此外推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)可信體系建設(shè)，對開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作提出高要求、設(shè)置高門檻，這樣有利于確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者的合法利益。

3.2 借助信息化手段加強(qiáng)對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

建立省級“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺，用信息化手段加強(qiáng)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全底線。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，要求必須全程留痕、可查詢、可追溯，同時(shí)保證訪問、處理數(shù)據(jù)的行為可管、可控，開放數(shù)據(jù)接口，與省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺對接，使醫(yī)療監(jiān)管部門可以通過監(jiān)管平臺在互聯(lián)網(wǎng)診療的事前、事中、事后3個(gè)階段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)人員、處方、診療行為、患者隱私保護(hù)和信息安全等內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、全過程、全方位防護(hù)?；颊咴诰W(wǎng)上接受診療服務(wù)前，監(jiān)管平臺對提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行監(jiān)管。在診療服務(wù)過程中，對執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)及其診療行為和開具的處方進(jìn)行全程監(jiān)管，平臺還可以通過預(yù)警及時(shí)干預(yù)違規(guī)行為，保障醫(yī)療安全。在診療服務(wù)結(jié)束后，監(jiān)管部門可以通過數(shù)據(jù)分析，來判斷該次互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)行為是否符合規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量是否達(dá)到要求。另外，所有開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺需要及時(shí)將診療數(shù)據(jù)向區(qū)域醫(yī)療信息化平臺進(jìn)行傳輸和備份，滿足行業(yè)監(jiān)管要求。

3.3 設(shè)置醫(yī)?？刂瓶傤~引導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展

通過合理設(shè)置醫(yī)保費(fèi)用控制總額來支持并正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管最主要的手段之一是醫(yī)?？傤~預(yù)付。既然國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》中明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么對其設(shè)置醫(yī)保總額理所應(yīng)當(dāng)。具體監(jiān)管路徑也將一分為二：（一）作為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，這部分將不會設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)保額度，而應(yīng)與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~合并處理；（二）依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，這部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保額度設(shè)置應(yīng)由實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)商解決。這樣合理設(shè)置醫(yī)?？傤~控制目標(biāo)，可以從全局角度和機(jī)制上防止醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的過度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)健康發(fā)展的同時(shí)，降低了醫(yī)療資源過度消耗和醫(yī)?；馂E用的風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)?；鸢踩?。

3.4 運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)管控“醫(yī)聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷

互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展，也助力了醫(yī)療保障制度的發(fā)展。智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)保移動(dòng)支付等現(xiàn)代信息技術(shù)正在不斷應(yīng)用于醫(yī)保管理服務(wù)中，有效提高了醫(yī)保的治理能力，加大了醫(yī)保基金監(jiān)管力度，也改善了參保人群的就醫(yī)體驗(yàn)。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，醫(yī)保部門可以通過其智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)行為，并對其實(shí)施強(qiáng)力監(jiān)管，將不符合規(guī)范以及不合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目剔除出醫(yī)保報(bào)銷范圍。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺發(fā)生強(qiáng)制服務(wù)、分解服務(wù)、價(jià)格失信、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門將進(jìn)行約談?dòng)?xùn)誡教育、給予行政處罰、解除服務(wù)協(xié)議、移送公安機(jī)關(guān)等一系列嚴(yán)厲的懲罰措施。如今醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想保持高質(zhì)量發(fā)展，必須依托“互聯(lián)網(wǎng)+”提供規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)需要不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)管理，實(shí)時(shí)管控醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，提升衛(wèi)生資源配置和使用效率。

4 總結(jié)

盡管目前我國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療尚處于探索階段，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)用范圍比較有限，基本以復(fù)診等少部分醫(yī)療行為為主要服務(wù)內(nèi)容，在開展的過程中也存在一系列的問題。當(dāng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付后會面臨很多風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，但隨著不斷實(shí)踐探索，相信很多問題將會迎刃而解。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將憑借自身強(qiáng)大的優(yōu)勢特點(diǎn)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，改善就醫(yī)體驗(yàn)和購藥方式、重塑醫(yī)患關(guān)系等方面發(fā)揮巨大作用。未來必將優(yōu)化醫(yī)療診治服務(wù)模式，推動(dòng)智慧醫(yī)療快速發(fā)展,進(jìn)而重構(gòu)新的醫(yī)療生態(tài)圈。