■ 胥 婷 崔文彬 于廣軍

近年來，隨著國家政策、經(jīng)濟、社會和技術(shù)的多重推動，醫(yī)院自身戰(zhàn)略發(fā)展與功能定位不斷演變，以新業(yè)態(tài)、新技術(shù)、新思維為導(dǎo)向的智慧醫(yī)院建設(shè)百花齊放、百家爭鳴。政策上，關(guān)于醫(yī)院信息化的相關(guān)文件及標準不斷出臺，取消藥品加成、兩票制、按病種收費等醫(yī)改政策對醫(yī)院運營提出挑戰(zhàn)，遠程醫(yī)療、分級診療、醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)療服務(wù)體制改革的需求推動了智慧化建設(shè)。經(jīng)濟上，隨著國民人均可支配收入的提高，人民對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的要求持續(xù)上升，醫(yī)療模式也從過去的“以治療為主”逐漸轉(zhuǎn)化為“以預(yù)防為主”。疾病譜改變、人口老齡化、城鎮(zhèn)化發(fā)展加劇了我國醫(yī)療衛(wèi)生供需矛盾，傳統(tǒng)醫(yī)院已無法滿足日益增長的醫(yī)療需求。同時，大數(shù)據(jù)、5G通信、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)蓬勃發(fā)展，使眾多輔助決策、智能醫(yī)療手段成為可能。但在智慧醫(yī)院建設(shè)的過程中，仍然存在著頂層設(shè)計缺失、建設(shè)標準難統(tǒng)一、思維模式不清晰等問題亟待解決。

1 智慧醫(yī)院建設(shè)總體概況

1.1 我國智慧醫(yī)院建設(shè)起步與發(fā)展

智慧醫(yī)療最早源于美國IBM公司提出的智慧地球戰(zhàn)略，雖然這一概念于2009年就已提出[1]，但關(guān)于我國智慧醫(yī)院如何建設(shè)的大體框架和標準，近兩年才官方宣布。自2009年政府提出將“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”的目標作為新醫(yī)改的“四梁八柱”之一，各地醫(yī)院紛紛開展醫(yī)療信息化建設(shè)，掀起了一股醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的浪潮。2015年，全國第一批共12所“智慧醫(yī)院”試點單位公布，全國各地都逐步各自開展“智慧醫(yī)院”的示范建設(shè)工作，智慧醫(yī)院建設(shè)工作進入快速發(fā)展期。2019年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標準體系》，意味著今后推進智慧醫(yī)院建設(shè)的基本框架已經(jīng)初現(xiàn)。

1.2 智慧醫(yī)院建設(shè)框架

梳理和總結(jié)近些年相關(guān)部委出臺的有關(guān)于智慧醫(yī)療的政策標準，可以了解到國家對以智慧服務(wù)、智慧醫(yī)療、智慧管理為核心的智慧醫(yī)院概念的圈定已逐漸清晰，并將在未來一段時間內(nèi)以此為框架，大力推動智慧醫(yī)院建設(shè)。

智慧醫(yī)院建設(shè)的第一個領(lǐng)域是面向臨床醫(yī)務(wù)人員，以電子病歷評級為核心的智慧醫(yī)療。2010年，為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理、臨床使用，促進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。2018年，國家衛(wèi)生健康委制定了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準》，將電子病歷按照0～8級來管理，并提出了“所有三級醫(yī)院在2019年達到分級評價3級以上，到2020年達到4級以上；所有二級醫(yī)院在2020年達到3級以上”的目標[2]。

智慧醫(yī)院建設(shè)的第二個領(lǐng)域是以患者為對象的智慧服務(wù)。2019年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標準體系（試行）》，將醫(yī)院“智慧服務(wù)”分成0～5級，主要指醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息化手段，為患者提供預(yù)約診療、候診提醒、院內(nèi)導(dǎo)航等服務(wù)，范圍涵蓋診前、診中、診后和基礎(chǔ)安全等就診全流程[3]。

智慧醫(yī)院建設(shè)的第三個領(lǐng)域是面向醫(yī)院管理者的智慧管理。主要指醫(yī)院運用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)進行內(nèi)部管理，涉及運營、科研、教學(xué)、后勤等醫(yī)院運營管理的多個領(lǐng)域，相當(dāng)于為醫(yī)院配備“智能管家”，促進醫(yī)院精細化管理。相關(guān)主管部門表示[4]，國家后續(xù)將出臺“智慧管理”的分級評價文件，以評促建，推動醫(yī)院智慧管理的標準化。

1.3 智慧醫(yī)院建設(shè)模式實踐探索

在醫(yī)院信息系統(tǒng)初步搭建完成的基礎(chǔ)上，各地開始探索智慧醫(yī)院建設(shè)及應(yīng)用的基本模式。大多智慧醫(yī)院的建設(shè)模式可以總結(jié)為“由點到面”，即從局部信息化改造出發(fā)，向互聯(lián)網(wǎng)變身、智慧化融合的總體目標邁進。作為醫(yī)院對外醫(yī)療服務(wù)的主要窗口，門診和住院就診體驗也往往決定了患者的就醫(yī)滿意度。因此以患者為中心實現(xiàn)就診流程優(yōu)化項目是眾多醫(yī)院智慧化建設(shè)首先關(guān)注的“點”。如上海市胸科醫(yī)院[5]立足“門診一站式服務(wù)”“住院自助一體化服務(wù)”“掌上醫(yī)院服務(wù)”開展智慧醫(yī)院服務(wù)實踐；四川省某三甲醫(yī)院[6]從2004年開始信息化建設(shè)，逐步進行門診流程改造、微信服務(wù)平臺上線、患者慢病管理系統(tǒng)研發(fā)，也主要是從患者服務(wù)角度進行局部探索。

相對而言，“由面到點”的建設(shè)模式是指在智慧醫(yī)院建設(shè)的整體規(guī)劃下，有針對性地進行信息化建設(shè)和流程改造。如北京市同仁醫(yī)院[7]集成3大系統(tǒng)，以構(gòu)建智慧醫(yī)院生態(tài)圈為目標，對智慧醫(yī)院平臺應(yīng)用進行劃分，即患者、醫(yī)務(wù)人員、管理人員、科研人員及疾病預(yù)測5大運用。上海市兒童醫(yī)院[8]則針對醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的管理要求和患者日益多樣化的健康需求，提出了智慧醫(yī)院5R模型，即PRM（患者關(guān)系管理系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、SRIS（科研信息管理系統(tǒng)）、HRP（基于物聯(lián)網(wǎng)與決策智能的醫(yī)院資源管理系統(tǒng)）和HRIS（基于區(qū)域網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)）。

2 智慧醫(yī)院建設(shè)實踐中現(xiàn)存問題

2.1 缺乏頂層設(shè)計

信息化是智慧醫(yī)院的基礎(chǔ)，但智慧醫(yī)院建設(shè)不是醫(yī)院信息系統(tǒng)的簡單疊加，而是以改善醫(yī)療質(zhì)量、提升患者服務(wù)、推動醫(yī)院管理為目標的系統(tǒng)設(shè)計及資源有機整合。目前國內(nèi)對于智慧醫(yī)院的定義、如何建設(shè)智慧醫(yī)院還未形成一致認識，更缺乏成熟的實踐經(jīng)驗。傳統(tǒng)型的智慧醫(yī)院建設(shè)重點在于“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”，即利用互聯(lián)網(wǎng)便捷、高效、可及的特點，實現(xiàn)線下就診流程的在線化，如在線預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、在線問診、移動支付，同時向患者推送健康宣教信息等[9]。從單體醫(yī)院的角度來看，由于沒有統(tǒng)一的建設(shè)標準，各醫(yī)院在推進智慧醫(yī)院的建設(shè)時難以從頂層進行全局設(shè)計，更多情況下是醫(yī)院信息科牽頭，被新需求、新技術(shù)、新應(yīng)用推動著做局部的智能化、信息化投入或改造。從業(yè)務(wù)協(xié)同與數(shù)據(jù)共享的角度來看，更高層次的智慧醫(yī)院是要實現(xiàn)一定區(qū)域內(nèi)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及患者居家產(chǎn)生的醫(yī)療健康信息互聯(lián)共享，建設(shè)智慧醫(yī)院集團，實現(xiàn)以患者為中心智慧醫(yī)療服務(wù)體系全覆蓋。這更需要政策制定者和管理者規(guī)劃好配套支持機制，才能確保信息及服務(wù)在體系中有效流通和協(xié)同。

2.2 患者智慧服務(wù)能力亟需提升

長久以來，醫(yī)院專注于院內(nèi)信息化的建設(shè)，即注重醫(yī)院自身的便利性，通過提升行政效率、信息傳輸效率，從客觀供給的角度推動患者的就醫(yī)體驗。但是只有讓人民切身體驗到改變，強調(diào)患者的醫(yī)療服務(wù)主觀獲得感，才是真正的患者服務(wù)。2019年上半年，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局開展了智慧服務(wù)分級評估試點工作，囊括了全國東中西部共21所醫(yī)院。試點評估結(jié)果顯示，在最高為5級的醫(yī)院智慧服務(wù)評價中，21所醫(yī)院的平均等級為1.67級，其中家庭服務(wù)、患者保障服務(wù)、服務(wù)監(jiān)督3個維度得分最低，分別為0.52、1.38和1.62分。這說明，當(dāng)前我國以患者為核心的全周期智慧服務(wù)未全面開展，診后服務(wù)環(huán)節(jié)尤為薄弱，診后隨訪、家庭監(jiān)測服務(wù)開展較少[10]。

2.3 電子病歷深度應(yīng)用不足

作為智慧醫(yī)院建設(shè)的基礎(chǔ)，國內(nèi)電子病歷的應(yīng)用水平整體較低，存在較大的建設(shè)缺口。根據(jù)2018年9月中國醫(yī)院協(xié)會信息專業(yè)委員會（CHIMA）發(fā)布的《中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查（2017-2018年度）》[11]，目前三級醫(yī)院的功能應(yīng)用普遍集中在3級、4級，三級以下醫(yī)院主要在2～3級。從報告結(jié)果來看，在診療業(yè)務(wù)信息化建設(shè)中，臨床輔助決策、院前急救和康復(fù)信息管理最為欠缺；在輔助醫(yī)療管理信息化建設(shè)中，公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息上報、衛(wèi)生應(yīng)急管理最為不足；在輔助醫(yī)院運行管理信息化建設(shè)中，培訓(xùn)管理、醫(yī)療廢棄物管理、基建管理信息系統(tǒng)建設(shè)比例最低。

2.4 后勤智慧管理總體水平不高

后勤管理作為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，將零散的資源進行合理的整合和分配，使各部門和涉及員工及時得到所需信息資源，加強員工間、部門間、醫(yī)患間的密切溝通與配合，高效高質(zhì)地完成工作。然而，由于傳統(tǒng)的粗放管理模式、滯后的管理理念和后勤工作人員的影響，目前我國醫(yī)院后勤信息化關(guān)系水平明顯偏低，成為智慧醫(yī)院建設(shè)中的一塊短板[12]。其中，智慧后勤建設(shè)中最主要的一個問題在于后勤系統(tǒng)彼此間不互通共享，信息孤島林立，缺乏統(tǒng)一化的信息管理鏈，無法實現(xiàn)醫(yī)院后勤工作的開始、運營、處理、反饋和改善的全流程信息化管理方式。

3 智慧醫(yī)院建設(shè)政策建議

3.1 加強頂層設(shè)計指導(dǎo)

運用系統(tǒng)工程方法論，以頂層設(shè)計來指導(dǎo)智慧醫(yī)院建設(shè)。系統(tǒng)工程方法論從系統(tǒng)觀念出發(fā)，強調(diào)整體性、綜合性和科學(xué)性，用于解決復(fù)雜問題，是系統(tǒng)整體優(yōu)化的組織、管理、技術(shù)和方法的總稱。智慧醫(yī)院建設(shè)是一個融醫(yī)院管理、臨床業(yè)務(wù)和信息工程等多方面邏輯的復(fù)雜過程。在建設(shè)過程中，要明確一些通用、貫徹始終的原則、路徑和策略，避免醫(yī)院信息化項目推進過程中出現(xiàn)偏離軌道、收效甚微等情況出現(xiàn)。智慧醫(yī)院建設(shè)的頂層設(shè)計要關(guān)注高質(zhì)量的臨床結(jié)果、全流程的患者服務(wù)、精細化的醫(yī)院管理，以政策標準為導(dǎo)向，以技術(shù)創(chuàng)新為醫(yī)院亮點突破，全方位提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

3.2 重塑患者服務(wù)體系

以患者為中心，重塑全流程、全方位的服務(wù)體系。以人為本的觀念深入人心，醫(yī)院信息化工程的重點也從系統(tǒng)建設(shè)轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的全流程全方位服務(wù)體系，為患者提供多樣、精準、主動、智能的便民服務(wù)也是醫(yī)院智慧服務(wù)評級的核心。全流程指就診時間軸上涵蓋診前、診中、診后各環(huán)節(jié)；全方位是指囊括線上、線下，門診、住院，院內(nèi)、院外等多方面的就診體系。從建設(shè)現(xiàn)狀而言，各醫(yī)院應(yīng)該參照評級標準，查漏補缺，重點突破“家庭服務(wù)”“患者便利保障”“服務(wù)監(jiān)督”“急救銜接”這幾個薄弱環(huán)節(jié)的智慧服務(wù)建設(shè)，過程中要綜合患者的醫(yī)療服務(wù)主觀獲得感和系統(tǒng)功能提供兩方面進行考量。

3.3 深化電子病歷智能應(yīng)用

以無紙化、智能化、閉環(huán)管理為核心，提升電子病歷應(yīng)用水平。電子病歷數(shù)據(jù)是醫(yī)院信息的核心，實現(xiàn)病歷無紙化管理可以一定程度彌補傳統(tǒng)紙質(zhì)病案效率低下、容易出錯的缺陷。因此要將結(jié)構(gòu)化電子病歷作為智慧醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)工程，以電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作為契機，實現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的深度應(yīng)用。梳理形成合理用藥、輸血、手術(shù)、護理、檢驗、檢查、護理評估等知識體系，建立以知識庫為核心的臨床決策支持系統(tǒng)，并將臨床決策支持系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)進行融合，在診療評估、醫(yī)囑錄入、病歷書寫、靜態(tài)知識調(diào)用等應(yīng)用場景中為醫(yī)生護士提供智能提醒、輔助決策等服務(wù)，并實現(xiàn)醫(yī)囑、輸血、用藥等環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理。

3.4 整合推動HRP建設(shè)

以智慧樓宇和績效管理為重點，推進醫(yī)院管理資源規(guī)劃建設(shè)。醫(yī)院資源規(guī)劃（HRP）是指醫(yī)院引入企業(yè)資源計劃（ERP）的思想和技術(shù)，整合醫(yī)院已有信息資源，“以終為始”，從使用者的需求及運維要求出發(fā)，形成一體化的智慧管理設(shè)計思路和統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺。信息化發(fā)展進入物聯(lián)網(wǎng)時代，每幢大樓、每個產(chǎn)品都可通過電子標簽識別碼、無線通信技術(shù)、監(jiān)控技術(shù)互聯(lián)整合，實現(xiàn)信息識別、物資傳送、智能管理和功能協(xié)同的智慧樓宇。同時，建立自動化的績效評價體系，對成本、效果和滿意度進行測算，提高信息的處理、收集、反饋和分析的速度，最終達到集約資源、提升效能的管理目標，是HRP建設(shè)的重點之一。

3.5 構(gòu)建大數(shù)據(jù)科研平臺

整合臨床信息和生物組學(xué)信息，構(gòu)建臨床大數(shù)據(jù)科研平臺。信息系統(tǒng)建設(shè)后，醫(yī)院累積了海量的患者臨床信息和生物組學(xué)信息，為醫(yī)生臨床和科研工作提供了有效支持。為解決業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的原始數(shù)據(jù)相互獨立、信息復(fù)雜、利用難度高等問題，應(yīng)建立統(tǒng)一規(guī)劃的臨床科研大數(shù)據(jù)平臺，包括業(yè)務(wù)系統(tǒng)層、臨床數(shù)據(jù)中心（CDR）層以及面向科研人員的應(yīng)用層[13]。臨床數(shù)據(jù)中心是對業(yè)務(wù)系統(tǒng)層的原始數(shù)據(jù)按照一定的邏輯進行處理分析，轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的可用數(shù)據(jù)，根據(jù)醫(yī)院的特色和優(yōu)勢學(xué)科，還可建立基于特殊病種的專病數(shù)據(jù)庫?？蒲腥藛T通過應(yīng)用層實現(xiàn)數(shù)據(jù)檢索、病例分組、患者隨訪和統(tǒng)計功能，大大提高科研效率。但是如何提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、保障數(shù)據(jù)安全以及保護患者隱私，是臨床大數(shù)據(jù)科研平臺應(yīng)用中值得重點思考的問題[14]。

3.6 建立醫(yī)療協(xié)作聯(lián)盟

以5G和區(qū)塊鏈技術(shù)發(fā)展為契機，建立基于云互聯(lián)的協(xié)作聯(lián)盟。智慧醫(yī)院建設(shè)的目標是要打通各醫(yī)療機構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)，建立內(nèi)外互聯(lián)的醫(yī)療協(xié)同服務(wù)體系，確保患者醫(yī)療信息及服務(wù)在體系中有效流通。5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)具備大帶寬、低時延、海量連接特性，適應(yīng)于遠程醫(yī)療、示教、監(jiān)測等場景的實際應(yīng)用；區(qū)塊鏈技術(shù)具備的開放性、去中心化、匿名性、不可篡改、可追溯性的特點，可解決電子醫(yī)療數(shù)據(jù)共享的難題，實現(xiàn)方便、安全的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，兩大技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域都具備巨大潛力?？梢灶A(yù)見的是，智慧醫(yī)院建設(shè)將不僅僅以單體醫(yī)院的模式存在，而是以醫(yī)療聯(lián)盟或醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)，搭載新技術(shù)打破院間“圍墻”，創(chuàng)建以患者為中心的云互聯(lián)協(xié)作共同體。