殷 鳴，金 釗，張 琦

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元。[1]”金元時期是中醫(yī)學發(fā)展的重要階段，產(chǎn)生了寒涼、攻邪、補土、滋陰四大門派。在同一時期，醫(yī)家們面臨的臨床常見病特點應有共性，為何會提出寒涼與溫補、攻邪與補土這樣截然對立的觀點？精研古籍可發(fā)現(xiàn)，郁火是金元四大家共同關注的話題，他們分別從不同角度揭示郁火的原理并完善其治法。郁火作為常見病機，貫穿于傷寒、內(nèi)傷雜病、溫病等諸多疾病之中，是中醫(yī)病機學的重要組成部分，意義深遠。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》述之不詳，漢、唐醫(yī)書多有方無論，郁火理論埋沒已久，直到金元時期醫(yī)家們才對郁火做出系統(tǒng)研究，并對后世產(chǎn)生重大影響。匯通金元醫(yī)家郁火理論，對現(xiàn)今臨床仍有啟示意義。

1 郁火考釋

郁火即氣機郁滯不通所致之火。《醫(yī)碥》曰：“郁者，滯而不通之義，百病皆生于郁。[2]113”“郁火”一詞可追溯至《素問·六元正紀大論篇》，指火運被過旺的水運所郁遏，進而對人體產(chǎn)生影響[3]。“火郁之發(fā)……民病少氣，瘡瘍癰腫，脅腹胸背，面首四支填憤，腫脹，瘍癢，嘔逆，疭骨痛，節(jié)乃有動，注下溫瘧”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》已提出“火郁發(fā)之”的治法，但語焉不詳，氣因何而郁，氣郁為何會化火，如何發(fā)越郁火，這些問題懸而未解?！秱摗吩唬骸霸O面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之?！彪m沒有明確提及郁火，但已提出“陽氣怫郁”是傷寒的重要病機?！秱摗肥芟抻诜阶C對應的條文模式，未能進一步闡發(fā)郁火，后世醫(yī)家則以郁火注解傷寒。如趙獻可所言：“凡冬時傷寒者，亦是郁火證，若其人無火，則為直中矣。[4]27”寒邪郁閉于太陽經(jīng)，經(jīng)氣不暢故發(fā)熱，熱勢深入則內(nèi)傳陽明、少陽，若無郁火則當屬寒邪直入三陰的“中寒”。在此基礎上，醫(yī)家們將“火郁發(fā)之”的“發(fā)”作“發(fā)汗”解，“發(fā)之，汗之也”[4]28。李時珍曰：“麻黃湯實為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也。[5]”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中郁火治法不確切，在《傷寒論》中郁火界限過窄，為后世醫(yī)家留下了廣闊的發(fā)揮空間。在此局面下，金元醫(yī)家對郁火理論做出了系統(tǒng)研究，首先明確了郁火的普遍性，進而分門別類地闡發(fā)郁火形成的原因，對應提出各自的治法與方藥。此后，醫(yī)家們才真正重視郁火，乃至何夢瑤提出：“郁未有不為火者也，火未有不由郁者也”[2]115，“火郁發(fā)之”的臨床價值凸顯。張景岳曰：“解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂其發(fā)，非獨止于汗也。[6]”郁火理論可謂是金元醫(yī)家對中醫(yī)學術(shù)體系的重要貢獻之一。

2 金元醫(yī)家對郁火理論的發(fā)展

2.1 玄府不通之郁火

劉完素借“玄府”以革新郁火理論，在《素問·水熱穴論篇》中玄府原指汗孔，劉完素拓展此意，認為玄府“無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙。至于世之萬物……乃氣之出入升降之道路門戶也”[7]102。玄府作為門戶，天地萬物莫不有之，有形之氣液從此出入，無形之神機亦從此出入，出入之間虛靈不寐，綿綿不絕?！俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”。一旦玄府閉阻，人與天地不能溝通，氣液郁遏則化火化痰，神機郁遏則六根不用。“目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味”，營衛(wèi)血脈郁遏則“筋痿骨痹，爪退齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁”[7]102。“天以?；?，人以常動，動則屬陽”[7]119，升降出入本是陽氣運轉(zhuǎn)的表現(xiàn)形式，有所停滯則熱氣怫郁。氣液運行與邪熱怫郁相互轉(zhuǎn)化，玄府閉塞是其轉(zhuǎn)化的條件。玄府學說是劉完素解讀火熱病機的理論基礎，也是用藥偏于辛涼的依據(jù)。

劉完素認為玄府無處不在、無物不有，似乎有泛濫、模糊之嫌，其意義究竟何在？玄府理論解釋了郁火產(chǎn)生的機理，更強調(diào)郁火的普遍性及病位的復雜性。在劉完素之前，醫(yī)家們所熟知的郁火僅限于外感傷寒領域，劉完素將玄府的概念從汗孔擴展開來，使郁火的普遍性得以體現(xiàn)，阻滯玄府邪氣的不止于風寒，六淫皆可閉郁進而化火；玄府郁閉之處不限于表皮汗孔，七情內(nèi)傷皆可閉塞臟腑間玄府；上之五官玄府不通，可見耳聾、目昏、鼻塞、口瘡等病癥；下之二竅玄府不通，可見便秘、尿少、淋濁等病癥。內(nèi)外上下凡有氣機流行之處即是玄府，氣液宣通不暢即生郁火。劉完素以廣義之玄府論證郁火的普遍性與治療上的特殊性，進而提出辛涼通玄的治法，可謂別開生面。

2.2 痰瘀阻滯之郁火

金元醫(yī)家張子和私淑劉完素，與河間學派一脈相承。劉完素雖已論述玄府的廣泛性，但更強調(diào)外感六淫致郁，所謂“六氣皆從火化”。張子和則重視內(nèi)在痰瘀等病理產(chǎn)物閉塞之郁火?！熬淤F流不貴滯，貴平不貴強”[8]57。生理狀態(tài)下氣血宜流通不息，病理狀態(tài)下痰瘀往往阻滯氣血運行，因此張子和以“攻邪”聞名，邪祛則郁解，郁解火自息。朱丹溪認為氣、血、食、痰、濕、火皆可郁滯，也是受張子和的影響。因唐宋以后物質(zhì)條件發(fā)展，人們食肉、飲酒量增加，嗜好濃厚之味，壅滯胃腸、攻邪法的運用空間較大，涌吐痰涎的瓜蒂、藜蘆，瀉下逐飲的甘遂、牽牛，破血消積的三棱、莪術(shù)等都是張子和的常用藥。張子和更指出治療發(fā)熱疾病時，非獨辛溫之藥能發(fā)汗，有時涼藥亦能致汗，涌吐、攻下后熱象也往往會隨汗而解?！笆浪字怪責嵴邽楹顾?，豈知寒涼亦能汗也”[8]46，其原因正是開解郁火，辛溫劑針對風寒之郁，涌吐、攻下針對痰積之郁，治熱須解郁，解郁當求因，汗出是氣機恢復正常的表現(xiàn)而不是固定的治法。張子和在劉完素的基礎上對郁火產(chǎn)生的原因做出深入挖掘，對其治法更有了進一步發(fā)揮。

2.3 氣虛不運之郁火

易水學派擅補，河間學派擅攻，二者之間有爭論但亦有相通之處。易水學派同樣關注郁火，并補充了河間學派所忽視的因虛致郁病證。李東垣首創(chuàng)“陰火”理論，這一概念素有爭議。李東垣原著中就有脾胃濕熱、相火、沖脈之火、心火多種解釋，可見陰火不處于單一病位，不只有單一屬性，不能以靜態(tài)、局限的眼光看待[9]。如果能動態(tài)看待氣郁化火的過程，脾胃濕熱、相火、沖脈之火、心火都是郁火的表現(xiàn)形式，但此“郁”不同于《傷寒論》之寒郁和河間學說中的玄府之郁，故又開創(chuàng)“陰火”新說。李東垣理論是從內(nèi)外傷之辨展開，陰火概念也是為與傷寒相鑒別。在金代汴京受圍時城中糧草不足，城中百姓多出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、氣喘、煩渴等癥狀，與傷寒表現(xiàn)類似，時醫(yī)按傷寒治之多死，李東垣認為這屬于內(nèi)傷范疇，“百萬人豈俱感風寒外傷者耶”[10]？外感為陽，內(nèi)傷為陰，因此將內(nèi)傷發(fā)熱稱為陰火。傷寒發(fā)熱是風寒郁表所致，而脾胃內(nèi)傷、運化失司也會產(chǎn)生郁滯。汴京大疫時百姓饑飽不均、脾胃不足以磨食，易生濕熱；脾胃又為升降之樞，濕邪下趨則相火受郁，相火郁久后從沖脈尋找出路，沖脈“起于氣街，并少陰之經(jīng)，挾臍上行，至胸中而散”，沖脈上攻之火又資助心火，因此濕熱、相火、沖脈之火、心火都是內(nèi)傷致郁的結(jié)果。水谷不得資助心營肺衛(wèi)，營衛(wèi)虛故惡風寒，沖脈之火上逆而生頭痛、氣喘、煩渴，與傷寒似是而實非。傷寒與陰火都有陽氣受郁這一病理環(huán)節(jié)，但一者為外感之郁，郁滯在表；一者為內(nèi)傷之郁，郁滯在里，一為邪實之郁，一為氣虛之郁[11]。陰火是氣虛致郁，傳統(tǒng)觀點僅認為邪實能郁，“氣有余便是火”，正氣已不足何來郁滯？但氣虛能造成多種結(jié)果，不應忽視病位病機的復雜性。脾胃氣虛之下，中焦產(chǎn)生濕熱，下焦相火受郁，濕熱、相火都是相對有余的邪實，但這些邪實只是標象，唯有解決氣虛的關鍵矛盾郁火才能消除。李東垣治療陰火開創(chuàng)補中益氣、升陽散火兩大法則，分別針對機體氣虛、郁滯兩種狀態(tài)。李東垣從脾胃內(nèi)傷的角度，補充了劉完素之未備，豐富了郁火的病機和治法體系。

2.4 相火失常之郁火

朱丹溪作為金元四大家的最后一家，繼承了前人邪氣致郁、氣虛致郁的思想，并以“相火失?！弊龀隹偨Y(jié)。朱丹溪將人身精微物質(zhì)流通的原動力稱為相火，“天非此火，不能生物；人非此火，不能有生”。朱丹溪論陰陽水火，常常是以動靜的特性而言，“凡動皆屬火”“天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也”[12]25。人的生命必定是動多而靜少，火有二而水唯一，陽有余而陰不足，若引入玄府概念則玄府宜暢通而不宜停滯，相火理論進一步佐證了玄府學說。玄府以部位立論，相火以動力立說，可謂相輔相成。

朱丹溪曰：“氣有余便是火。[12]98”人身正氣流轉(zhuǎn)，本無“有余”可言，唯有阻遏在某一局部才顯得相對有余。妄動之相火不循常道，郁滯于一處成為病理之郁火。相火的概念兼具生理與病理兩種情況，意在區(qū)分火之“?！迸c“妄”，安于其位、維持生命活動運行不息的是相火，煎熬五臟、破壞生命活動的往往也是相火，這是相火不安其位的結(jié)果。太極“未發(fā)謂之中”，朱丹溪強調(diào)的是相火“發(fā)而皆中節(jié)”，以“謂之和”，火的運行需循常道，不宜妄動，致中和，萬物育。在“?！迸c“妄”之間，外感與內(nèi)傷、邪實與正虛都是轉(zhuǎn)化條件，因此朱丹溪在治療郁火時，廣采補氣之補中益氣湯、化痰之二陳湯、和血之四物湯，郁火理論與治法至此已相對完善。

3 郁火治法與風藥應用

金元醫(yī)家對郁火的深度、廣度做出發(fā)揮，“火郁發(fā)之”的治法也得到重新解讀，而不局限于發(fā)汗之一端，“發(fā)”當作疏散氣機解，用藥當以風藥為主。風藥一詞來自于易水學派張元素，他將具有“升生之性”的藥物稱為風藥，這類藥最擅調(diào)理氣機，開解郁火。根據(jù)金元四大醫(yī)家常用藥的數(shù)據(jù)挖掘，防風、川芎、柴胡等是四大醫(yī)家共同的常用藥[13]，這些藥物正是風藥的代表。金元醫(yī)家同用風藥，不同處在寒熱、補瀉的配伍上，劉完素以風藥配伍石膏、大黃等寒涼藥，李東垣以風藥配伍人參、黃芪等補氣藥，根據(jù)郁火的由來與去路各有不同。因氣機郁滯從六淫、情志、痰瘀、氣虛等而來并向火熱轉(zhuǎn)化，用藥須綜合考慮因、中間過程、果三個方面，而風藥針對郁滯狀態(tài)，是治療郁火的必用之藥，然針對郁滯之因，尚需與攻邪或補氣藥配伍；針對郁熱之果，需與清熱藥配伍，配伍后形成了補氣升陽、辛涼透散等著名治法，前者以補中益氣湯、升陽散火湯最為聞名，后者以防風通圣散最為代表，這些方劑在臨床各科中運用廣泛。

辛涼透散法在一定程度上為溫病學的建立奠定了基礎。在金元時期，辛涼指的是辛味之風藥與寒涼藥的配伍[14]，這種治法是對辛溫發(fā)汗法的革新。因玄府不限于汗孔，解郁之法也不止于辛溫發(fā)汗，劉完素治療火熱證首倡辛涼，不提倡直接套用張仲景的麻黃湯、桂枝湯，這些方劑對當時人來說辛溫太過，雖能沖開怫郁的氣機，但同時重增其熱，因此主張用辛涼的防風通圣散、益元散或辛平的蔥豉湯等?！吧w辛熱能發(fā)散開通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已”[7]92。辛以通玄，涼以清熱，辛溫和寒涼的比例是根據(jù)病機確立的，目的是疏散不助熱，清熱不冰伏。后世溫病的熱象遠大于傷寒，辛溫藥不再適用，同時溫邪亦會閉郁表氣，亦需較為平和的風藥以透散，辛涼法為溫病學派所采用。隨著本草學的發(fā)展，溫病學派發(fā)現(xiàn)一些既能透散、其性又涼的藥物，如蟬蛻、僵蠶、銀花、連翹等，辛涼藥再次革新了辛涼配伍的用法，形成了升降散、銀翹散等名方，在溫病的治療中取得重大進展，風藥的范圍也隨之擴大?？梢?，郁火貫穿于傷寒、雜病、溫病之中，雜病之辛涼方可啟示溫病治法，溫病之辛涼方也可治療其他郁火證，因此“風藥”不能等同于“解表藥”，解表只是其功效的一部分，“解表藥”之名是傷寒學說之下的產(chǎn)物，郁火理論賦予了風藥更廣的內(nèi)涵，風藥在外感、內(nèi)傷中運用廣泛，其背后正體現(xiàn)了郁火的普遍性。

4 結(jié)語

金元醫(yī)家已構(gòu)建較為完善的郁火理論體系，而現(xiàn)代中醫(yī)教材論述火熱病證時，往往將火分為實火與虛火，一定程度上忽視了郁火。朱丹溪已明確提出，火應分為實火、虛火、郁火3種，郁火中雖然存在虛實，但其關鍵矛盾在于氣機郁滯，因此癥狀表現(xiàn)、治法都與單純的實火、虛火大不相同。實火表現(xiàn)為舌紅苔黃，脈數(shù)有力；虛火表現(xiàn)為舌干紅少苔，脈細數(shù)；郁火的表現(xiàn)則較為復雜，或癥狀似熱，舌脈無熱，或舌脈雖有熱象但不典型，舌邊郁紅，脈數(shù)而不甚有力。在治療上，郁火更不可混作單純的實火、虛火論治，實火宜清熱，虛火宜養(yǎng)陰，郁火宜調(diào)氣，調(diào)氣以風藥為主，又須考慮氣郁之因，或開宣毛竅，或化痰逐瘀，或補氣以通。治療郁火往往也需針對熱象之標，李東垣亦用朱砂安神丸清心火，知母、黃柏清相火，但清熱比例須小于調(diào)氣開郁的比例。清熱、滋陰藥作用趨勢向下、向內(nèi)，有加重氣郁的可能，因此作為寒涼派祖師，劉完素運用溫熱藥的頻率甚至高于寒涼藥[15]。作為滋陰派祖師，朱丹溪運用化痰藥的頻率高于滋陰藥[16]，這正是因為他們對火的郁滯狀態(tài)有深刻認識。若只識得火不識火之郁，不求郁之因，唯以清熱、滋陰治法治療郁火，或無效或一時暫折其熱象之標，于關鍵病機難免枘鑿不入。金元郁火理論、方藥在臨床各科中運用廣泛，在中醫(yī)學術(shù)發(fā)展中發(fā)揮了承前啟后的作用，為溫病治法的形成奠定了基礎，值得今人繼承與發(fā)揚。