江雅宜，岳仁宋△，周建龍

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075； 2. 德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000)

鼻鼽為中醫(yī)耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一，指以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要癥狀的鼻病。鼻鼽古代又稱鼽、嚏、鼽嚏。《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)：“陽(yáng)氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏”，表明“嚏”與心密切相關(guān)。筆者以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“心部于表”理論為基礎(chǔ)，以臨床為契機(jī)，闡述心不部表導(dǎo)致鼻鼽的機(jī)理，提出以宣通心陽(yáng)法治療鼻鼽，以使醫(yī)理更好地服務(wù)于鼻鼽的臨床辨證施治。

1 心部于表

“心部于表”出自《素問(wèn)·刺禁論篇》：“臟有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，提出臟腑各司其職，共同配合，調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入，共司人體正常生理活動(dòng)。部，《康熙字典》中謂：“總也，統(tǒng)也”，有統(tǒng)領(lǐng)，率領(lǐng)之意。如《史記·項(xiàng)羽本紀(jì)》所用：“漢王部五諸侯兵。[1]”二為分布、布散之意。正所謂張介賓所釋：“心火主陽(yáng)在上，故其氣部于表。[2]”

1.1 氣交之變，心以應(yīng)之

“鼽”首見(jiàn)于西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，則其國(guó)大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”[3]，提出氣運(yùn)反常是導(dǎo)致鼽嚏的直接因素?！镑弊衷凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣7篇中多次出現(xiàn)，也可表明鼻鼽發(fā)病與時(shí)令氣候關(guān)系密切，自然界中五運(yùn)六氣不及、太過(guò)或勝?gòu)?fù)均可引發(fā)此證。心主神而部于表，皮表作為人體與外界直接接觸的部分，不僅有抵御外邪侵襲的防護(hù)功能，還具有感知外界變化的作用，正所謂“任物者謂之心”?！鹅`樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“血者，神氣也?！笔且孕闹魃碇}，由里出表，絡(luò)于周身。心之能任物在于神，神之能受于外在于血。故心部于表，其重要基礎(chǔ)在于人之血脈出入表里，神氣隨脈而動(dòng)，因此能夠受外物而知，并為心所憶。鼻鼽常因氣候寒冷等因素出現(xiàn)噴嚏、鼻癢、流清涕等癥狀，正是因?yàn)樯駳饽軌蚋兄獨(dú)夂蜃兓}充盛于表、津液外泄所致。另外，“心為五臟六腑之大主”，感知外界之變化應(yīng)時(shí)而動(dòng)，以調(diào)節(jié)各臟腑之陰陽(yáng)變化，相隨而動(dòng)。若是心神不靈，感知不當(dāng)，任物不得則導(dǎo)致機(jī)體一身之陰陽(yáng)與外界陰陽(yáng)不相協(xié)調(diào)，五臟六腑之精氣受擾逆亂，不循常道，亦不能上榮于面并走空竅，空竅失養(yǎng)進(jìn)而發(fā)為鼻鼽。病發(fā)日久或反復(fù)發(fā)作，表神遲滯，感知變化其應(yīng)之速緩于常人，不能速達(dá)以順?biāo)臅r(shí)陰陽(yáng)，甚則一日之中的陰陽(yáng)消長(zhǎng)交互變化對(duì)機(jī)體陰陽(yáng)也可造成影響，故鼻鼽多發(fā)生于冬春之交，又于一日之清晨、睡眠等陰陽(yáng)交互之時(shí)加重或復(fù)發(fā)。

1.2 太陽(yáng)寒水，氣化不利

太陽(yáng)經(jīng)為諸經(jīng)之藩籬，“傷寒一日，巨陽(yáng)受之”，凡外感之邪，均自表而入，首犯太陽(yáng)。心部于表，楊上善注曰：“心者為火在夏，居于太陽(yáng)，最上，故為表。[4]”諸臟腑經(jīng)脈中以心、肺、足太陽(yáng)經(jīng)與表的關(guān)系最為密切，心所司之表包含肺所主之皮毛，亦包含太陽(yáng)經(jīng)所主之經(jīng)脈。又《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒吩疲骸白闾?yáng)與少陰為表里……手太陽(yáng)與少陰為表里”，是知太陽(yáng)少陰為表里。手少陰屬心，足少陰屬腎，心為君火，腎者主水，兩腎中含命門(mén)真火，少陰心腎合化，水火既濟(jì)，火蒸水汽而成熱氣，故《素問(wèn)·六微旨大論篇》云：“少陰之上，熱氣治之?！鄙訇師釟鉃槿松須饣祝c太陽(yáng)為表里。足太陽(yáng)屬膀胱為水腑，少太陽(yáng)屬小腸為火腑，膀胱以藏津液，得心腎陽(yáng)氣蒸化，其布于表而為人衛(wèi)外之陽(yáng)氣。故太陽(yáng)之表的陽(yáng)氣，亦需要得助于心陽(yáng)的外布。心陽(yáng)不布，不能助太陽(yáng)御邪氣，藩籬欲墜，邪氣侵?jǐn)_，上犯鼻竅，鼻竅不和，津液壅滯；不能助皮毛散邪氣，邪壅腠理，經(jīng)絡(luò)不利，振陽(yáng)而驅(qū)邪外出故嚏多；皮毛合肺，肺氣不疏，升降失司，鼻竅不利，積之日久則發(fā)為鼻鼽。

《素問(wèn)·五常政大論篇》云：“太陽(yáng)司天，寒氣下臨，心氣上從，而火且明，丹起金乃眚，寒清時(shí)舉，勝則水冰，火氣高明，心熱煩，嗌干善渴，鼽嚏，喜悲數(shù)欠。熱氣妄行，寒乃復(fù)，霜不時(shí)降，善忘，甚則心痛?！碧?yáng)在人則膀胱、小腸之經(jīng)以應(yīng)之?！疤?yáng)之上，寒氣主之”，太陽(yáng)為水火并統(tǒng)而獨(dú)以寒水名之，其標(biāo)為熱，其本為寒，病則寒熱分離[5]；寒水盛則太陽(yáng)經(jīng)氣不利，心不部表，陽(yáng)不外出，故轉(zhuǎn)而向上刑金發(fā)為鼻鼽。

1.3 氣郁化“火”，炎上刑金

《靈樞·口問(wèn)》：“陽(yáng)氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏?！毙年?yáng)部運(yùn)有常，漸滿充盛，上而為生理之嚏。心陽(yáng)布散路徑，一為外出部表，二為下交腎水，三為載神四布，四為運(yùn)血輸血。若體內(nèi)功能穩(wěn)定則心陽(yáng)布散正常，按徑以布，平衡穩(wěn)定。若心陽(yáng)布散功能不及或路徑受阻則部分陽(yáng)氣不得出，郁滯于內(nèi)。積陽(yáng)伺機(jī)而動(dòng)，另循出路產(chǎn)生一系列病理變化。

《素問(wèn)·氣交變大論篇》中有：“歲木不及……赤氣后化，心氣晚治，上勝肺金，白氣乃屈，其谷不成，咳而鼽。”《素問(wèn)·至真要大論篇》有：“少陰之復(fù)，燠熱內(nèi)作，煩躁鼽嚏……少陰司天，客勝則鼽嚏?！痹凇端貑?wèn)·五常政大論篇》中亦云：“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從，白起金用，草木眚，喘嘔寒熱，嚏鼽衄鼻窒，大暑流行，甚則瘡瘍燔灼，金爍石流?！碑?dāng)歲木不及時(shí)，火氣大行，火盛而刑金，肺金受損，屈而不伸則鼻為之不利，故為鼽。當(dāng)少陰司天之時(shí)，外熱盛極，而肺通調(diào)水道，為水之上源，火性炎上，迫水從鼻竅出而為涕，故涕流頻繁；當(dāng)盛寒之氣過(guò)后，則少陰熱氣復(fù)之，外曾受寒邪閉郁，內(nèi)有熱氣來(lái)復(fù)，故熱氣不散，燠熱內(nèi)生。肺金從之，風(fēng)木反病疏泄失常，故發(fā)為鼽嚏。又由于本身陽(yáng)氣內(nèi)郁而暴亢，其來(lái)極速，故水液來(lái)不及被煎灼便被迫而外出，故為清涕不為濁涕，是所謂“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也。[6]”正是由于六氣過(guò)極反見(jiàn)勝己之化，故肺熱盛，反見(jiàn)清涕而非濁涕。故《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[7]云：“鼽者，鼻出清涕也?；蜓憎鼮榉魏?，誤也。彼但見(jiàn)鼽嚏鼻窒，冒寒則甚，遂以為然，豈知寒傷皮毛，則腠理閉密，熱極怫郁，而病愈甚也?！庇衷疲骸疤纾侵幸虬W而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱干于陽(yáng)明，發(fā)于鼻而癢則嚏也?；蚬室晕飻_之，癢而嚏者，擾癢屬火故也。”故《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，此之謂也。

此“火”不為心陽(yáng)出路受阻，郁滯于內(nèi)，向上呈現(xiàn)“寒”象，其非陽(yáng)虛之寒，實(shí)為郁熱反化之寒，治療應(yīng)當(dāng)重在 “通陽(yáng)”或“宣陽(yáng)”。

1.4 心滿而嚏，反復(fù)傷陽(yáng)

生理上的嚏是心胸陽(yáng)氣和利宣通之象。但鼻鼽之人常清嚏量多如水，或反復(fù)發(fā)作，陽(yáng)隨嚏出，從鼻而泄，且津血同源，津液大泄，血?dú)庖鄵p，心主血脈而心陽(yáng)耗傷，則可顯現(xiàn)陽(yáng)氣津血不足之象。鼻腔肌膜淡白腫脹(白為血虛象，寒為陽(yáng)虛象)、涕清稀量多等?！疤鞖馔ㄓ诜巍?，天氣從鼻而入與肺相通，“宗氣上出于鼻而為臭”，嚏從鼻出，天氣不入，心不部表，宗氣隨之而上出鼻，鼻不知臭，日久則可發(fā)為鼻鼽。心不部表，皮毛失養(yǎng)，肺陽(yáng)不足，氣化失職，統(tǒng)攝失司，亦可發(fā)為本病。如“按鼻流清涕一證……從內(nèi)傷而得者，由心肺之陽(yáng)不足，不能統(tǒng)攝津液，而清涕出”[8]。

2 宣通心陽(yáng)

心不部表應(yīng)是鼻鼽的主要病機(jī)，治療當(dāng)以恢復(fù)心部表作用為主。大抵可分為三期，早期心陽(yáng)未損，以外邪束表為主，當(dāng)主疏風(fēng)透表；中期邪氣滯澀，陽(yáng)氣布散失常，心陽(yáng)郁滯，當(dāng)以通陽(yáng)宣達(dá)、郁而發(fā)之為主；后期鼻鼽久稽，邪氣伏而津液陽(yáng)氣耗傷，病情反復(fù)，當(dāng)以扶陽(yáng)固津?yàn)橹鳌?/p>

2.1 早期——疏風(fēng)透表

病在早期，心不外部，表陽(yáng)無(wú)助，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，邪在腠理，外合皮毛，肺氣不利，鼻竅不和，故用輕清之品，如荊芥、防風(fēng)、辛夷等宣發(fā)心陽(yáng)，以助表陽(yáng)，而順?lè)螝?，使腠理之邪外散、邪散則鼽自愈也。

2.2 中期——通陽(yáng)宣達(dá)

由于心陽(yáng)不部日久，邪在腠理失治，阻滯愈盛，心陽(yáng)不出郁滯于內(nèi)而又受激惹，轉(zhuǎn)而另循出路，上炎刑金。此時(shí)心陽(yáng)本質(zhì)不亢不衰，故以火郁發(fā)之為治療之重，當(dāng)用宣通陽(yáng)氣之品。蓋血以載氣，津以載氣，心主血脈，心陽(yáng)每藉津血循環(huán)而外部，故通陽(yáng)之中每用宣散衛(wèi)津、流通氣血之藥，如桂枝、生姜、通草、木通、燈心草、生地、當(dāng)歸、赤芍、柴胡、枳殼、桔梗等，使出路得通，引心陽(yáng)從表而出。

2.3 后期——扶陽(yáng)固津

嚏涕日久，陽(yáng)氣隨之而出，久而耗傷，病癥不盛，但遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，陽(yáng)不能固攝津液，清涕為多。心陽(yáng)漸虛，不得外出，衛(wèi)表不固，邪氣易犯，“陽(yáng)化氣，陰成形”，氣不化津，則清涕長(zhǎng)流。病程長(zhǎng)的病人多處于這個(gè)階段，故當(dāng)治以扶陽(yáng)固津?yàn)橹鳎妊a(bǔ)其本之不足，臨床多用桂枝、黃芪、附子、肉桂、白術(shù)、茯苓、白芍、烏梅、龍眼肉、大棗等斂氣補(bǔ)陽(yáng)，再宣陽(yáng)至表，適當(dāng)兼以固津斂液，以防外邪再次侵襲。

另外，宣通心陽(yáng)使心陽(yáng)可載神而出，神至體表，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)外界環(huán)境變化的感應(yīng)，以及時(shí)調(diào)節(jié)體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡變化，與外界環(huán)境變化相適應(yīng)，阻止邪氣侵襲對(duì)機(jī)體的干擾。如可適當(dāng)練習(xí)游泳、太極拳等，動(dòng)則升陽(yáng)，微動(dòng)四極，則調(diào)動(dòng)自身陽(yáng)氣以適應(yīng)外界環(huán)境變化。

3 桂枝甘草湯治療鼻鼽案

孫某，男，32歲，2016年9月3日初診：罹患過(guò)敏性鼻炎10余年，每年換季時(shí)發(fā)作，尤多見(jiàn)于晨起。刻下發(fā)作鼻癢鼻塞，噴嚏不斷，流清涕。惡寒畏風(fēng)，平素易感冒傷風(fēng)，舌淡紅，苔薄白。西醫(yī)診斷過(guò)敏性鼻炎，中醫(yī)診斷鼻鼽，辨證屬心陽(yáng)不足、心不部表，治宜溫補(bǔ)心陽(yáng)、宣發(fā)固津，方藥以桂枝甘草湯加減。方藥：桂枝12 g，甘草6 g，白芍10 g，蒼耳子10 g，烏梅10 g，石榴皮10 g，辛夷6 g，生姜6 g，7劑水煎服，每日1劑。2016年9月10日二診：服藥1周后癥狀明顯改善。

本案患者病程長(zhǎng)，每由換季時(shí)發(fā)作，晨起多見(jiàn)，故有心神不靈、感知遲鈍、內(nèi)外陰陽(yáng)不平衡的基礎(chǔ)。病久日深，心陽(yáng)虛衰，表陽(yáng)不足易傷風(fēng)感冒，惡寒畏風(fēng)；陽(yáng)氣不足，氣液不化則鼻塞、清涕多；心陽(yáng)不宣上擾鼻竅，故鼻癢、噴嚏連連，以桂枝甘草湯為基礎(chǔ)方，辛甘化陽(yáng)。鄭欽安認(rèn)為本方取桂枝“入心而益陽(yáng)”，甘草“補(bǔ)虛而益氣”[9]，以溫補(bǔ)心陽(yáng)，充形質(zhì)為主，治其本虛。張志聰[10]認(rèn)為：“桂助君火之氣，使心主之神，而出入于機(jī)關(guān)?！币怨鹬δ苌⒉夹年?yáng)，助陽(yáng)出表，助太陽(yáng)經(jīng)氣驅(qū)邪外出；又可布散心神，“久服則陽(yáng)氣盛而光明，故通神”，神出能復(fù)感知。烏梅、石榴皮、芍藥收斂陽(yáng)氣，兼以固津，防止心陽(yáng)繼續(xù)耗損隨嚏而出，辛夷、生姜以助桂枝而使心陽(yáng)外布，加蒼耳通鼻竅對(duì)癥治療，改善癥狀。

4 結(jié)語(yǔ)

由于環(huán)境污染，生活壓力、情緒不調(diào)等各方面的影響，鼻鼽成為當(dāng)今常見(jiàn)病、多發(fā)病，且反復(fù)發(fā)作給人們?cè)斐蓸O大困擾。西醫(yī)往往以改善鼻塞、流涕等癥狀為主，中醫(yī)治療本病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文從心陽(yáng)不部的角度出發(fā)，提出宣通心陽(yáng)，使心部于表功能正常可以起到較好的效果。